依托網(wǎng)絡平臺聯(lián)合CBL的急診搶救室病歷教學探索

杜力文 荀凱 朱雷雷 劉鵬 陸驍臻 蔣鎮(zhèn)洛

急診搶救室是現(xiàn)代急診的核心區(qū)域，是區(qū)域內危重癥患者進入綜合性醫(yī)院的重要窗口，收治的患者具有病情重、時間緊、壓力大的特點，搶救室診療區(qū)的短暫擁堵會造成急診醫(yī)療資源的相對緊缺。病人周轉效率的提高勢必會造成醫(yī)療文書工作量的增加，搶救室病歷相對于住院病歷有明顯的時效性要求，其完整性的要求又明顯高于門診病歷。醫(yī)療文書是醫(yī)療質量安全的核心內容，有極其重要的法律意義。規(guī)培學員作為急診醫(yī)療工作的參與者，病歷質量是醫(yī)療安全的重要基礎，國內已有學者對此進行了研究，但都局限于住院病歷[1～3]。由于急診醫(yī)療工作的特殊，常規(guī)的教學模式常存在一定的局限性，因此，如何進行搶救室病歷教學是低年級學員住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要內容。

作為國家級急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，中國科學院大學寧波華美醫(yī)院急診科總結并探索了依托網(wǎng)絡平臺聯(lián)合搶救室案例學習為基礎（case based learning，CBL）的病歷教學方案，網(wǎng)絡平臺可傳輸文字、圖像、視頻，同時還可以屏蔽患者基本信息，減少患者隱私泄露，并能夠實現(xiàn)實時的一對多、多對多的病例交流探討，作為信息化時代新的搶救室病歷學習模式，具有一定的教學效果[4]?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。選擇2022 年1 月至2022 年2 月在中國科學院大學寧波華美醫(yī)院急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地培訓并采用依托網(wǎng)絡平臺聯(lián)合CBL 的急診搶救室病歷教學的二年級學員10 名為網(wǎng)絡平臺組，其中男性8 名、女性2 名；年齡25～30 歲，中位年齡26.00 歲；從事急診專業(yè)8 名、重癥專業(yè)2 名；本科學歷9 名、研究生學歷1 名。另外選擇2021 年同期在基地規(guī)培學習的10 名二年級學員為對照組。其中男性6 名、女性4 名；年齡26～30 歲，中位年齡27.00 歲；從事急診專業(yè)9 名、重癥專業(yè)1 名；本科學歷7 名、研究生學歷3 名。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 網(wǎng)絡平臺組采用依托網(wǎng)絡平臺聯(lián)合CBL 的病歷教學模式。具體教學方法：①網(wǎng)絡平臺建立搶救室病歷質控群，規(guī)培學員入群后更改姓名并備注導師；②學員接受傳統(tǒng)病歷教學培訓后完成線上答卷，合格后賦予病歷書寫附屬賬號；③要求規(guī)培醫(yī)生即時書寫入搶病歷（要求3 h 內完成），書寫完成后立即上傳至網(wǎng)絡平臺；④白天由當班病歷質控老師負責審核并提出修改意見，并進行CBL 教學，夜間審核工作由值班二線老師完成；⑤每月評選出優(yōu)秀病歷，并進行激勵。對照組采用傳統(tǒng)的入科規(guī)培及基本的崗前病歷教學模式，每月在病歷系統(tǒng)中隨機抽查學員病歷，對病歷質量給予評價并適當獎懲。

1.3 教學效果評價 從當月病歷系統(tǒng)中各隨機抽取兩組學員同時期的病歷50 份，共100 份。入選病歷標準如下：①分診類別為Ⅲ級以上的急診患者；②搶救室停留時間在3～20 h 的患者；③去向為入院的患者；④搶救室留觀病歷由急診基地規(guī)培醫(yī)生書寫。剔除標準：①未住院患者的病歷；②搶救室死亡的病歷；③有缺項的病歷。

由3 名副主任醫(yī)師采用雙盲的方式進行評分，比較兩組學員病歷書寫情況。評估標準包括：①結合《浙江省門診病歷檢查評分標準》和《住院醫(yī)師病歷書寫考核評分表》，根據(jù)檢查基礎信息（10 分）、主訴（10 分）、現(xiàn)病史（20 分）、既往史（10 分）、查體和檢查（20 分）、就診信息（10 分）、診療措施（10 分）、復診告知（10 分）評估病歷書寫完整性程度，總分100 分；②根據(jù)入搶患者分診時間和病歷書寫完成時間，評估病歷書寫即時性程度；③通過患者入搶診斷結合出院診斷，評估病歷書寫準確性程度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Z檢驗。計數(shù)資料組間采用χ2檢驗。設P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組學員病歷書寫情況比較見表1。

表1 兩組學員病歷書寫情況比較

由表1 可見，網(wǎng)絡平臺組學員書寫病歷中的基礎信息、現(xiàn)病史、既往史、查體和檢查、就診信息、診療措施、復診告知得分和總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Z分別=8.33、8.64、8.27、8.61、9.13、8.14、8.06、8.63，P均＜0.05）。兩組在主訴得分和診斷準確率方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Z=0.01，χ2=0.61，P均＞0.05）。網(wǎng)絡平臺組學員病歷完成的時間要明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=8.02，P＜0.05）。

3 討論

在實際的臨床工作當中，剛到搶救室工作的規(guī)培醫(yī)生對于大強度的病人進出，難免會出現(xiàn)病歷缺記、錯記以及漏記。上級醫(yī)生重復審核把關，會增加工作量甚至延長滯留時間，對醫(yī)療行為也會埋下一定的隱患。因此，在短時間內的規(guī)范化培訓和急診科入科培訓中將這一重點難點學習貫通有一定難度[5]。

近年來網(wǎng)絡平臺已廣泛應用于各種醫(yī)學教育，網(wǎng)絡平臺聯(lián)合CBL 的搶救室病歷教學是一種新的教學方式[6]。其通過規(guī)培學員即時將入搶救室病歷書寫完成后上傳至平臺，由帶教老師在平臺上進行針對性的點評和修改，完成CBL 教學。本次研究結果顯示，網(wǎng)絡平臺組學員書寫病歷中的基礎信息、現(xiàn)病史、既往史、查體和檢查、就診信息、診療措施、復診告知得分和總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），表明通過網(wǎng)絡平臺教學模式，能培養(yǎng)規(guī)培學員書寫病歷的習慣，減少不必要的漏寫、錯寫和誤寫，從而提高病歷書寫質量。

本次研究結果還顯示，兩組在主訴得分和診斷準確率方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；網(wǎng)絡平臺組學員病歷完成的時間要明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明規(guī)培學員病情歸納能力無法短期提高；另外，入搶救室患者的病情較普通住院患者復雜和疑難。因此，其診斷的準確率需要一定的臨床思維和獨立思考能力，這種能力的提高有賴于學員在往后的臨床工作中不斷磨練積累；最后，病歷質量的改進需要更長時間的病史采集和病歷書寫，上傳病歷和修改反饋也需要更多的步驟程序。

通過本次研究，總結網(wǎng)絡平臺聯(lián)合CBL 危重病人病歷的教學模式的經(jīng)驗和優(yōu)勢，具體如下：①網(wǎng)絡平臺有群體監(jiān)督和約束的效力，群體監(jiān)督人員包括上級老師和同學。在這樣的機制模式下病歷完成的即時性、準確性和完整性得到了非常明顯的提升；②病歷監(jiān)督在繁雜的臨床工作中經(jīng)常會被疏忽，相對于“一對一”教學，網(wǎng)絡平臺形成了“多對多”的教學模式，群內責任組帶教老師在指定時間內完成點評，學員即時修改，保證了病歷的時效性；③網(wǎng)絡平臺病歷的交流包含了帶教老師的臨床思維和診斷能力，通過平臺上傳的病歷資料，是否能導出現(xiàn)有的診斷結論。學員在完成病歷的同時，對于自己診斷思路和老師的進行對比，有助于更快更好的成長。

綜上所述，依托網(wǎng)絡平臺聯(lián)合CBL 的病歷教學模式較傳統(tǒng)模式在病例質量上有明顯提高，而質量的改進則需要更長的問診和書寫時間。但本方法仍有一定的局限性和缺陷，如：工作時間頻繁手機操作容易產生誤解，平臺間溝通回復有時間滯后性，平臺兩端人員對于病患信息不對稱。相信這些問題需要在進一步的實踐當中得到解決。此外，本次研究未開展同組學員在該學習方法前后病歷質量的比較，病歷質量的打分評價和樣本量也有一定的局限性，希望在以后的研究中能夠有所改進。