通過直立傾斜試驗(yàn)評(píng)估不明原因暈厥三例

呂航 余鳳琴 劉鳴

普通人群約有50%左右一生中發(fā)生過至少一次暈厥[1],而大部分人群可能并未就診。目前我國(guó)缺乏大規(guī)模流行病學(xué)研究,暈厥的確切發(fā)病率尚不清楚[2]。因此,對(duì)于暈厥病因的診斷及確切發(fā)病機(jī)制仍存在很多未知因素,直立傾斜試驗(yàn)是一種有用的鑒別不明原因暈厥的方法,筆者介紹3例不明原因暈厥的患者,并通過直立傾斜試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。

病例1,患者女性,23歲,因“10 h前突發(fā)暈厥一次”收入武漢亞心總醫(yī)院心內(nèi)科?；颊哂?0 h前因體位改變后出現(xiàn)黑矇、乏力,繼之出現(xiàn)暈厥,持續(xù)約3 min,發(fā)作時(shí)面色蒼白,牙關(guān)緊閉,無抽搐及口吐白沫,蘇醒后伴少量出汗,雙上肢麻木,無胸悶、心悸,無氣促及呼吸困難,無惡心、嘔吐等不適,至武漢同濟(jì)醫(yī)院就診,查頭顱CT、電解質(zhì)、心電圖、血常規(guī)均未見異常,為進(jìn)一步明確暈厥原因,至本院就診,查體無特殊,以“暈厥原因待查”收入心內(nèi)科。入院后完善相關(guān)檢查:心臟及下肢血管超聲未見異常;視頻腦電圖未見異常;餐前血糖:4.91 mmol/L;甲狀腺功能在正常范圍;動(dòng)態(tài)心電圖:竇性心律,偶發(fā)房性早搏(僅1次),偶發(fā)室性早搏(僅1次)。行直立傾斜試驗(yàn)檢查(圖1):安靜平臥5 min,血壓波動(dòng)在97～100/63～63 mm Hg,心率波動(dòng)在63～85次/分;基礎(chǔ)試驗(yàn)階段(時(shí)間20 min,傾斜角度70度),血壓波動(dòng)在99～111/70～75 mm Hg,心率波動(dòng)在64～113次/分,患者未訴不適;進(jìn)入藥物激發(fā)階段,舌下含服硝酸甘油片0.375 mg,患者于藥測(cè)階段1 min 40 s左右,訴頭痛不適,不能站立,測(cè)血壓114/77 mm-Hg,心率95次/分,立即恢復(fù)平臥,平臥后患者雙眼緊閉,隨即意識(shí)喪失,呼之不應(yīng),伴抽搐一次,測(cè)血壓102/63 mm Hg,心率118次/分,立即予以吸氧處理,約3 min后患者意識(shí)恢復(fù),輪椅轉(zhuǎn)回病房。鑒于患者暈厥時(shí)心率血壓無明顯變化,考慮假性暈厥可能性大,建議患者轉(zhuǎn)心理門診就診。

圖1 病例1直立傾斜試驗(yàn)記錄

病例2,患者女性,60歲,因“晨起鍛煉時(shí)出現(xiàn)暈厥一次”收入武漢亞心總醫(yī)院心內(nèi)科。患者既往曾暈厥5次,多于情緒緊張時(shí)有心慌、黑矇,隨即暈厥,每次持續(xù)3～5 min左右,未診治。高血壓病20年,最高血壓160/90 mm Hg,目前口服氨氯地平,血壓控制在140/90 mm Hg左右。有陳舊性腦梗死、頸椎病及慢性胃炎病史;7 年前曾行胃息肉切除術(shù)。入院查體:血壓137/92 mm Hg,心界不大,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹平軟,無壓痛及反跳痛,下肢無水腫。入院后輔助檢查:動(dòng)態(tài)心電圖室性早搏(共239次);心臟超聲:室間隔稍厚,左室舒張功能減退;冠狀動(dòng)脈CT 示:冠狀動(dòng)脈未見斑塊及狹窄,左前降支中段心肌橋;頭顱及肺部CT 平掃:①右側(cè)海馬區(qū)斑片狀低密度影,脈絡(luò)膜裂囊腫可能。②右肺中葉肺大泡形成。③左肺下葉外基底段磨玻璃結(jié)節(jié),考慮為低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié),建議定期復(fù)查。④右肺中葉少許條索灶。⑤氣管右后方囊狀含氣影,考慮為氣管憩室或粘膜疝樣突出。血常規(guī):中性粒細(xì)胞百分率83.7%,血鉀3.38 mmol/L,空腹血糖5.19 mmol/L,隨機(jī)血糖7.88 mmol/L,肝腎功能及血脂均在正常范圍。為明確暈厥原因,行直立傾斜試驗(yàn)檢查(圖2),基礎(chǔ)試驗(yàn)階段血壓波動(dòng)在128～135/77～82 mm-Hg,心率波動(dòng)在67～97次/分,藥測(cè)階段2 min 30 s左右時(shí),患者訴視物模糊、頭昏等不適,測(cè)血壓90/44 mm Hg,心率由100次/分突然降至46次/分,陽性復(fù)位后患者出現(xiàn)意識(shí)模糊,并不斷打哈欠,立即予以吸氧,加快輸液,屈曲加壓下肢等處理,持續(xù)10 min后患者意識(shí)才逐漸恢復(fù)正常,其間血壓波動(dòng)在66～102/31～54 mm Hg,心率波動(dòng)在27～76次/分。診斷為血管迷走性暈厥(混合型),平車送回病房。由于患者年齡大,基礎(chǔ)疾病多,暈厥時(shí)間長(zhǎng),建議患者植入雙腔起搏器,但由于經(jīng)濟(jì)原因,患者表示拒絕。囑患者避免誘因,如情緒緊張、驚恐、焦慮及疲勞等,如有暈厥先兆癥狀,應(yīng)立即就地蹲位或臥位?？稍诩覍倥阃逻M(jìn)行傾斜訓(xùn)練:背向墻壁傾斜15 度,每天2 次,每次5～30 min,逐漸延長(zhǎng)時(shí)間,一旦出現(xiàn)先兆暈厥的癥狀,應(yīng)立即平臥。不適隨診。

圖2 病例2直立傾斜試驗(yàn)記錄

病例3,患者女性,33歲,因“心慌、乏力不適10天余,伴暈厥一次”入住武漢亞心總醫(yī)院心內(nèi)科。患者于10天前突發(fā)暈厥,約1 min后自行緩解,恢復(fù)后訴間斷活動(dòng)后心慌、乏力,無胸痛、胸悶等不適,遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,心電圖:竇性心動(dòng)過緩,低電壓,前壁T 波改變;冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈CTA 未見明顯異常。為進(jìn)一步診治至本院。既往曾于1年前行子宮肌瘤切除術(shù),否認(rèn)高血壓及糖尿病病史。查體無特殊。輔助檢查:MRI示①各房、室腔容積不大;②室間隔及左室壁整體收縮運(yùn)動(dòng)幅度正常;③心肌灌注增強(qiáng)顯示室間隔基底段及中間段內(nèi)膜下心肌缺血;④心肌延遲增強(qiáng)顯示室間隔基底段至心尖段心肌中層輕微纖維化形成(非特異性);⑤左室及右室收縮功能正常。動(dòng)態(tài)心電圖:竇性心律不齊、偶發(fā)室性早搏(僅5次)、T 波改變。實(shí)驗(yàn)室檢查:隨機(jī)血糖6.63 mmol/L,血肌鈣蛋白T 37 ng/L(0～14 ng/L)。行直立傾斜試驗(yàn)檢查(圖3A),基礎(chǔ)試驗(yàn)血壓波動(dòng)在110～120/75～79 mm Hg,心率波動(dòng)在66～102次/分,藥測(cè)階段5 min左右時(shí),患者出現(xiàn)煩躁,直立不耐受等癥狀,陽性復(fù)位后,患者隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失、雙眼上翻,并見抽搐一次,測(cè)血壓在61/36 mm Hg,心電圖出現(xiàn)一過性高度房室傳導(dǎo)阻滯(圖3B),立即加快輸液,屈曲下肢等處理,約2 min后患者恢復(fù)意識(shí),血壓心率恢復(fù)正常。診斷為血管迷走性暈厥(混合型),鼓勵(lì)患者每日飲水2 L,適當(dāng)攝入富含鹽類食物,每天進(jìn)行一次物理反壓訓(xùn)練,避免暴曬、飽餐、久站等誘因。繼續(xù)口服鹽酸曲美他嗪20 mg,每日3次,降低心肌耗氧,改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán),不適隨診。

圖3 病例2直立傾斜試驗(yàn)記錄

討論 直立傾斜試驗(yàn)是1986 年由Kenny等[3]首次運(yùn)用到臨床,最初他們?cè)u(píng)估了15名不明原因暈厥的患者。其中有10名患者(67%)在試驗(yàn)中成功模擬出血管迷走性暈厥的發(fā)病過程,7例患者成功植入起搏器治療。直立傾斜試驗(yàn)可通過重力作用,使血液積聚于下肢,內(nèi)臟血管擴(kuò)張,繼而心臟每搏輸出量減少,血壓輕微下降,心率代償性增快。目前直立傾斜試驗(yàn)可用來診斷神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、直立性低血壓以及直立性心動(dòng)過速等,并用于鑒別真性暈厥與假性暈厥,整個(gè)試驗(yàn)過程安全有效,尚無死亡病例報(bào)道。

暈厥有真性與假性之分,真性暈厥是指大腦暫時(shí)性缺血導(dǎo)致意識(shí)喪失,譬如反射性暈厥、體位性暈厥及心源性暈厥等。假性暈厥則是指患者存在暈厥癥狀,實(shí)際上卻是心理因素造成患者短暫性意識(shí)喪失,故又稱為心因性短暫性意識(shí)喪失。例1中患者平素健康,體格檢查及輔助檢查均未見異常,但在直立傾斜試驗(yàn)藥物激發(fā)階段患者突然出現(xiàn)“暈厥”,推測(cè)可能是由于藥物反應(yīng)致患者出現(xiàn)情緒波動(dòng),導(dǎo)致患者出現(xiàn)“暈厥”,但“暈厥”過程中并無血壓及心率驟降,結(jié)合患者視頻腦電圖,判斷患者假性暈厥可能性大。遺憾的是并未在直立傾斜試驗(yàn)中對(duì)患者進(jìn)行同步腦電圖監(jiān)測(cè),但在暈厥過程中患者緊閉雙眼,有助于排除癲癇的可能。根據(jù)2018ESC暈厥管理及診斷指南,假性暈厥分為心因性假性暈厥(PPS)和精神性非癲癇發(fā)作(PENS),兩者區(qū)別在于有無明顯肢體動(dòng)作,兩者治療的重點(diǎn)在于告知患者病情并解釋癥狀,對(duì)于解釋后仍有癥狀者,可試行認(rèn)知行為療法(IIb類推薦)[1]。

血管迷走性暈厥主要以非藥物治療為主,包括健康宣教,改善生活方式及傾斜訓(xùn)練等,藥物治療僅為IIb 類推薦[4]。例2、例3兩例患者均為血管迷走性暈厥,但在治療方案上略有不同,例2患者為高齡女性,存在較多基礎(chǔ)疾病,暈厥時(shí)間雖不長(zhǎng),但血壓心率恢復(fù)緩慢,院外發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)高,行起搏治療可能獲益,但在起搏器選擇上,應(yīng)選擇Biotronik公司生產(chǎn)的帶閉環(huán)刺激功能(CLS)的起搏器[5],因?yàn)楣P者觀察到患者在暈厥前是先有血壓降低,后心率下降。例3患者雖在暈厥過程中發(fā)生一過性高度房室傳導(dǎo)阻滯,心室停搏達(dá)3.9 s,但患者較為年輕,沒有明顯基礎(chǔ)疾病,且心率血壓恢復(fù)快,治療上可先行生活方式干預(yù)及傾斜訓(xùn)練,如無明顯改善,再行評(píng)估是否需要起搏治療。對(duì)于血管迷走性暈厥是否行起搏治療尚存在一定爭(zhēng)議[6],在2 012年的ISSUE 3研究[7]與2015年的SUP-2研究[8]中發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重反射性暈厥的患者在行雙腔起搏器治療后,隨訪兩年暈厥復(fù)發(fā)率依舊較高(25%),起搏治療雖然有效,但效果不理想。在直立傾斜試驗(yàn)陰性植入性Holter存在心臟停搏的患者中,獲益更大。原因歸咎于低血壓敏感性,即這類患者在暈厥前先有血壓下降,腦灌注不足,從而影響起搏效果。Saal等[9]發(fā)現(xiàn)在直立傾斜試驗(yàn)中有1/3心臟停搏的患者,在心臟停搏前3 s 內(nèi)便失去了意識(shí),起搏器無法迅速做出反應(yīng)。而Biotronik公司生產(chǎn)的帶閉環(huán)刺激功能(CLS)的起搏器,能夠感知心內(nèi)阻抗的變化,在暈厥發(fā)作前,實(shí)現(xiàn)更早的起搏提高患者獲益。2017年SPAIN 研究[10]發(fā)現(xiàn)起搏器開啟CLS功能后,1年隨訪,暈厥復(fù)發(fā)率僅為8.7%。期待正在進(jìn)行的BIOSync研究能提供更多的證據(jù)[6]。