心臟起搏器植入術后腔靜脈及右房巨大血栓一例?

張曉江 楊茜 馬彥卓 李志文 王冬梅 齊書英

患者女性,81歲。因間斷上肢及顏面部浮腫伴活動后氣短2個月收住本院腫瘤科?；颊?個月前因顏面部浮腫伴活動后氣短于當?shù)乜h醫(yī)院就診,化驗檢查提示低鈉血癥,胸腔彩超提示胸腔積液,予以補鈉及胸腔穿刺抽液后氣短癥狀緩解,積液性質為滲出液,檢查未見瘤細胞。但因顏面部及上肢浮腫加重,1個月前就診于某三甲醫(yī)院,行上肢血管彩超提示靜脈血栓,心臟彩超提示右房血栓形成,予以華法林抗凝治療出現(xiàn)過敏反應,調整為口服達比加群酯110 mg,每日2次,治療后癥狀好轉出院。今因癥狀再發(fā)就診于當?shù)乜h醫(yī)院,診斷心力衰竭,予以對癥治療后因效果差,轉至本院治療?；颊?0個月前當?shù)乜h醫(yī)院診斷病竇綜合征,住院行雙腔起搏器植入術;痔瘡病史,間斷大便出血;陳舊性腦出血病史10年;高血壓病史多年,自行口服藥物維持。體格檢查:脈搏68次/分,血壓90/60 mm Hg。慢性病容,平臥位,顏面浮腫,反應遲鈍,檢查欠配合,雙肺呼吸音低,未聞及啰音,余無特殊體征。入院當天實驗室檢查:血紅蛋白98 g/L,血小板61 g/L,血鈉121 mmol/L,血氯93 mmol/L,白蛋白32 g/L,D 二聚體0.312 mg/L,國際標準化比值(INR)1.56,B型鈉尿肽(BNP)9 978 pg/ml;動脈血氣:PH7.461,二氧化碳分壓19.6 mm Hg,氧分壓92.7 mm Hg,氧飽和度97.6%,實際堿剩余-8.2 mmol/L,乳酸3.9 mmol/L,甲狀腺功能、血沉未見異常。入院第2天腫瘤標志物(稍高):糖類抗原125 60.39 U/ml,人 附 睪 蛋 白4 369.4 pmol/L,鐵 蛋 白1538 ng/ml;入院第4天:血紅蛋白81 g/L,血小板61 g/L,血鈉126 mmol/L,白蛋白26 g/L,INR 1.26,部分凝血活酶時間38.4 s;D 二聚體正常。心電圖示竇性心律,ST-T 改變。心臟彩超:左房34 mm,左室40 mm,右房32 mm,右室28 mm,射血分數(shù)0.68,右心可見起搏導絲回聲,舒張功能中度減低,少量心包積液,(圖1A-B);靜脈彩超:雙側頸內靜脈、鎖骨下靜脈;腋、肱、橈、尺靜脈未見血栓栓塞,雙上肢靜脈淋巴結腫大。顱腦、肺部、腹部CT:雙側基底節(jié)區(qū)、頂深部斑片狀腦梗塞,腦萎縮;胸部CT:雙側肺炎、胸腔積液,縱膈淋巴結腫大,右肺門增大,膽囊結石、膽囊炎,雙腎未見異常。肺部增強CT 提示胸腔積液,可見上下腔靜脈及右房巨大血栓形成(圖1C-I),可見起搏導絲,縱膈、腹腔及左腋窩淋巴結腫大。入院后給予呋塞米利尿、硝酸酯類擴血管、加強飲食補充等積極治療;患者經(jīng)過治療后氣短及顏面部浮腫好轉,因合并大便潛血陽性及黑便,考慮存在消化道出血,予以云南白藥止血及蘭索拉唑抑酸護胃治療后復查好轉,考慮和痔瘡出血史相關?；颊唢B腦、腹部CT 未見腫塊,胸部CT 及增強掃描未見腫塊,當?shù)乜h醫(yī)院胸水為黃色滲出液,未見瘤細胞,腫瘤標志物升高不明顯,暫不能明確腫瘤診斷;目前胸部增強CT 提示上下腔靜脈及右房巨大血栓,考慮患者高齡,INR值1.56,合并心力衰竭、消化道出血、低蛋白、貧血,病情重,存在血栓脫落導致臟器栓塞危險,請本院血管外科會診,基于上述病情,建議低分子肝素抗凝治療,必要時行取栓術,家屬考慮風險高,拒絕藥物及取栓術治療,要求前往北京治療。經(jīng)北京某醫(yī)院會診后,考慮手術風險高,建議保守治療,入院第6天患者自行出院回當?shù)乜h醫(yī)院。出院后1個月隨訪時患者已去世。

圖1 患者心臟血管影像圖

討論隨著近年來,國內植入心臟起搏器的數(shù)量快速增長,其安全性、高效性已經(jīng)得到了證實。但是手術并發(fā)癥的發(fā)生不可避免,特別是高齡患者[1－2]。筆者所在中心從1983至2009進行的1296例起搏器植入,靜脈血栓發(fā)生率只有0.15%[3],國內其他中心對起搏器術后靜脈血栓形成的相關病例報道不多,特別是腔靜脈伴右房巨大血栓者更是罕見。其發(fā)病的隱匿性、臨床表現(xiàn)的各異性、診斷的難度大、病情的兇險性等情況,也導致其治療難度極大,各中心缺乏相關的經(jīng)驗積累。筆者對本例起搏器適應證及術中術后常規(guī)操作、術后血栓發(fā)生原因分析、臨床診斷技術、治療策略等方面進行回顧分析和探討。

起搏器植入適應證及過程分析:患者在當?shù)乜h醫(yī)院因病竇綜合征住院行起搏器植入,患者未合并收縮性心力衰竭、心肌梗死、心臟擴大,考慮患者符合普通雙腔起搏器治療的適應證。術前檢查除外手術禁忌證,無凝血功能障礙;術前常規(guī)抗生素預防感染治療、實施鎖骨下靜脈穿刺行電極導線植入、術后常規(guī)沙袋壓迫傷口處及臥床制動,手術成功,植入術后無特殊情況。出院后三個月及半年隨訪無相關并發(fā)癥。

關于血栓形成的機制,此病例存在值得探討的地方,患者于起搏器植入術后半年,因顏面部浮腫就診于外院,發(fā)現(xiàn)上肢靜脈及心房血栓,并服用達比加群酯治療,于本院就診時仍發(fā)現(xiàn)存在腔靜脈及右房血栓。考慮原因如下:①患者為高齡絕經(jīng)期女性,且腫瘤不除外(因無法進一步檢查),引起患者體內高凝狀態(tài),可能導致血栓形成[4];②起搏電極誘發(fā)的纖維蛋白的生成及血細胞的吸附、或是電極部分損傷心臟內結構激活凝血系統(tǒng)等,都有可能參與血栓的形成[5];③起搏電極對血管內皮的損傷也可能激活凝血系統(tǒng)導致血栓形成;④心房內壓力低及靜脈血流緩慢,會增加血栓形成的幾率;⑤患者因高齡,活動受到一定的限制,這種臥床、制動也會增加血栓形成的可能。汪菁峰等[6]曾報道一例起搏器術后右房巨大血栓形成的病例,考慮其為心房顫動患者,血栓形成不除外和心房顫動相關。但結合本病例,因患者腫瘤及致栓性疾病診斷不確定,本中心認為和起搏器電極植入存在極大相關性。

當前對于心房血栓的診斷,本病例中外周水腫、舒張性心力衰竭表現(xiàn)或出現(xiàn)肺栓塞相關表現(xiàn)等諸多非特異性表現(xiàn),可為此疾病的診斷提供一定線索,需結合相關檢查手段。當前由于腔靜脈瓣、Chiari網(wǎng)等異常結構的限制,常規(guī)經(jīng)胸心臟彩超對心房血栓的敏感性差,檢出率僅有26%[7]?？紤]當前心房顫動射頻消融術前經(jīng)食管心臟彩超探查心房血栓的逐漸普及,使其成為評估心房血栓的重要手段,既可以測量血栓大小,也可以了解血栓形態(tài)、活動性等參數(shù),敏感性高,準確性好,絕大多數(shù)國內中心成熟的具備這項技術。同時,借鑒增強CT 在肺栓塞診斷的應用價值,此項技術應用于心房血栓的診斷及因血栓導致肺栓塞的發(fā)現(xiàn),已經(jīng)逐步成為重要診斷參考;部分專家提出,心臟MRI可作為右房血栓診斷的重要輔助工具[8]。在應用上述方法時,特別需要和心房粘液瘤進行鑒別。

對于心房血栓形成后的處理,文獻報道的方法有:①常規(guī)抗凝治療是基礎,口服華法林為首選,維持INR 在2～3之間;對于導管相關的右房血栓,Rossi等[9]提出了聯(lián)合尿激酶,維持INR 在2.5～3之間,可以成功、安全、高效的做到血栓的治療;②普通肝素的治療,也可稱為一種方案,Akhmetzhan等[10]采取肝素5 000 U 靜脈注射后,續(xù)以1 200 U/h持續(xù)靜脈滴注,維持部分凝血活酶時間在60～80 s,有效成功的處理了右房血栓;③新型口服抗凝藥物治療的經(jīng)驗尚不足,部分肺栓塞及靜脈血栓指南中推薦可應用,但針對右房血栓,并未見相關研究;④手術取栓術,在病人病情能耐受的情形下,應該是首選,特別是長徑大于20 mm 的大血栓;取栓術也是療效最可靠的方法。此病例的診治中,曾建議患者家屬盡快行血管外科取栓術,家屬因為風險問題拒絕?；颊叱鲈汉箅S訪,患者已去世。

教訓:本患者高齡,起搏器術后出現(xiàn)體循環(huán)瘀血表現(xiàn),曾就診于多家醫(yī)院,診斷心房血栓明確,應用達比加群酯口服抗凝,血栓沒有減小或消失,起搏器術前及術后的化驗對比,也提示持續(xù)性腔靜脈系統(tǒng)器官瘀血導致血小板減少、凝血功能和肝功能異常,失去了手術取栓的機會,病情進展患者死亡。心臟起搏器植入術后出現(xiàn)腔靜脈血栓特別是合并右房巨大血栓屬于罕見并發(fā)癥,提示此類并發(fā)癥形成因素復雜、診斷難度大、治療難度高,病情兇險。起搏器術后患者若出現(xiàn)體循環(huán)瘀血表現(xiàn),應積極完善影像學檢查明確診斷,在抗凝(必要時聯(lián)合尿激酶)前提下,盡早行外科取栓術,可能改善患者預后。新型口服抗凝藥對心房血栓的治療效果如何,需要更多臨床證據(jù),目前不應作為心房巨大血栓的首選治療措施。