申麗
鄭州市第二人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000
眼底病包括視網(wǎng)膜血管病、獲得性黃斑病相關(guān)疾病、眼底營(yíng)養(yǎng)障礙、視網(wǎng)膜脫落、獲得性視神經(jīng)疾病等,其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì),該疾病已成為臨床常見(jiàn)疾病之一,其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,若不采取及時(shí)有效的治療措施,患者視力較會(huì)受到極大的影響[1-2]。對(duì)于較為嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫落、玻璃體混濁等情況,臨床上常采用手術(shù)治療,如鞏膜扣帶術(shù)、玻璃體切割術(shù)等,常規(guī)使用球后神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉,但由于眼底病外科手術(shù)精細(xì)復(fù)雜、麻醉要求高,單純局部麻醉患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒,且鎮(zhèn)痛效果不佳可造成患者體動(dòng),對(duì)手術(shù)創(chuàng)面及手術(shù)者操作造成影響[3-4]。此外,術(shù)中需要維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,避免意外的發(fā)生。研究顯示,舒芬太尼具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,且對(duì)心血管影響較小,呼吸抑制少而短[5]。本研究對(duì)眼底病手術(shù)患者采用不同劑量的舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),對(duì)比患者血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后疼痛的變化情況,探討舒芬太尼用于眼底病麻醉誘導(dǎo)的合適劑量。
選取鄭州市第二人民醫(yī)院2018 年7 月至2020年9 月期間收治的150 例擇期行全麻眼底手術(shù)患者為研究對(duì)象,將患者簡(jiǎn)單隨機(jī)分為A 組、B 組、C組,每組均為50 例。三組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者經(jīng)臨床確診為眼底病,且需進(jìn)行手術(shù)治療;(2)術(shù)前患者心電圖、肝腎功能,以及血常規(guī)檢查正常;(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并患有嚴(yán)重心血管疾病者;(2)肝腎功能不全者;(3)無(wú)慢性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期使用史。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則,且患者及其近親屬對(duì)本次研究知情并簽署同意書。
表1 三組患者一般資料比較()
表1 三組患者一般資料比較()
所有患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)禁飲禁食、消毒,監(jiān)測(cè)患者心電圖、收縮壓、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓(MAP)、舒張壓(DBP)、心率(HR),入室后開(kāi)放外周靜脈通路,面罩吸氧。誘導(dǎo)方法:A 組、B 組、C 組分別使用0.2 μg/kg、0.3 μg/kg、0.4 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203652,規(guī)格,5 mL∶250 μg,)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),所有患者靜脈注射1%丙泊酚乳狀注射液(西安力邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368,規(guī)格:10 mL∶100 mg)2.5 mg/kg,咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025,規(guī)格:2 mL∶10 mg,)0.05 mg/kg,羅庫(kù)溴銨注射液(華北制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495,規(guī)格:2.5 mL∶25 mg,)0.6 mg/kg,待患者睫毛反射消失、下頜松弛后置入大小合適的喉罩。術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚3.00~6.00 mg·kg-1·h-1,0.10~0.20 μg·kg-1·min-1注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200,規(guī)格:5 mg),1%~2%吸入用七氟烷(河北一品制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20173156,規(guī)格:250 mL)維持麻醉,術(shù)畢前10 min 停七氟醚,術(shù)畢停靜脈麻醉維持藥,待患者清醒后拔出喉罩。三組患者術(shù)后均給予鎮(zhèn)痛泵止痛。
(1)觀察三組患者蘇醒情況,包括自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔喉罩時(shí)間、睜眼時(shí)間、麻醉復(fù)蘇室(PACU)滯留時(shí)間。(2)比較三組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、喉管置入后(T2)、喉管置入后5 min(T3)、喉管置入后10 min(T4)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化,包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。(3)比較三組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜情況、疼痛情況,采用Ramasay 鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)[6]評(píng)估患者鎮(zhèn)靜情況,不安靜煩躁為1 分,安靜配合為2 分,嗜睡能聽(tīng)指令為3 分,睡眠狀態(tài)可喚醒為4 分,5~6 分為鎮(zhèn)靜過(guò)度;采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)[7]對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估,總分0~10 分,分值越高,疼痛越嚴(yán)重。(4)比較三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況,記錄低血壓、頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、眼心反射等不良反應(yīng)發(fā)生率。
三組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔喉罩時(shí)間、睜眼時(shí)間、PACU 滯留時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 三組患者蘇醒情況比較(min,)
表2 三組患者蘇醒情況比較(min,)
T0時(shí)刻,三組患者生命體征指標(biāo)MAP、SBP、HR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T2~T4時(shí)刻,A組患者上述指標(biāo)均升高,C 組患者上述指標(biāo)均顯著降低(P<0.05),而B 組指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 三組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)變化情況()
表3 三組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)變化情況()
注:T0為麻醉誘導(dǎo)前;T1為誘導(dǎo)后;T2為喉管置入后;T3為喉管置入后5 min;T4為喉管置入后10 min;MAP為平均動(dòng)脈壓;DBP為舒張壓;HR為心率。與T0相比,aP<0.05;與B組相比,bP<0.05。
三組患者術(shù)后1 h、4 h 的RSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),B 組患者術(shù)后24 h、48 h的VAS 評(píng)分均低于A、C 兩組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 三組患者術(shù)后1 h、4 h的評(píng)分情況比較(分,)
表4 三組患者術(shù)后1 h、4 h的評(píng)分情況比較(分,)
注:與A組相比,aP<0.05;與C組相比,bP<0.05。
A 組患者發(fā)生1 例低血壓、2 例頭暈、1 例呼吸抑制,術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%;B 組發(fā)生1例頭暈、2 例惡心嘔吐,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%;C 組發(fā)生1 例低血壓、2 例頭暈,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0%,三組患者未見(jiàn)眼心反射發(fā)生,三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
對(duì)于大多數(shù)患有眼底出血、視網(wǎng)膜脫落患者,眼底手術(shù)治療是常見(jiàn)的有效手段。眼底手術(shù)可在局部麻醉輔以鎮(zhèn)靜技術(shù)下實(shí)施,要求患者充分安靜配合,并且眼球固定在正中位不動(dòng),通常情況下,眼底手術(shù)如玻璃體切割術(shù)、視網(wǎng)膜脫落復(fù)位術(shù)采用神經(jīng)阻滯局部麻醉下完成,但由于焦慮、恐懼,或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不完全引起患者不適,對(duì)循環(huán)功能造成干擾,存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn),且眼底手術(shù)是在顯微鏡下精細(xì)操作,為保證手術(shù)順利完成,需給予患者適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[8-9]。
患者手術(shù)中所使用的麻醉藥物具有殘余作用,結(jié)合患者術(shù)后心理特點(diǎn),若劑量把握不當(dāng),患者在麻醉恢復(fù)期易出現(xiàn)一些不良反應(yīng),如呼吸抑制、惡心等,影響手術(shù)質(zhì)量,因此麻醉藥物劑量選擇尤為關(guān)鍵。舒芬太尼是芬太尼的衍生物,是一類新合成的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥,具有起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等優(yōu)勢(shì),其阿片親和力較芬太尼更強(qiáng)[10-11]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示,大劑量舒芬太尼較小劑量更能抑制患者應(yīng)激激素的產(chǎn)生,且使用大劑量舒芬太尼時(shí),丙泊酚的劑量會(huì)相應(yīng)減少[12-13]。此外,舒芬太尼具有線性藥代動(dòng)力學(xué),使用劑量越大,對(duì)呼吸抑制的作用越大,推測(cè)拔喉罩時(shí)間越長(zhǎng)。然而本研究結(jié)果顯示,三組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔喉罩時(shí)間、睜眼時(shí)間、PACU 滯留時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明舒芬太尼使用劑量增多并不會(huì)對(duì)患者的蘇醒情況產(chǎn)生影響。推測(cè)其原因,舒芬太尼的脂溶性較高,可以迅速擴(kuò)散分布到體內(nèi)其他各組織,分布容積小,且更加容易透過(guò)血腦脊液屏障,與血漿蛋白結(jié)合率較高,且具有半衰期短、清除率高等特點(diǎn)[14]。藥理學(xué)研究結(jié)果顯示,舒芬太尼對(duì)心血管的穩(wěn)定性具有積極作用,并且不存在免疫抑制、溶血等副作用[15]。研究表明,10 μg/kg 舒芬太尼用于小兒心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時(shí),其穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)功能良好[16]。本研究結(jié)果中,T0時(shí)刻,三組患者生命體征指標(biāo)MAP、SBP、HR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;T2~T4時(shí)刻,A 組患者上述指標(biāo)均升高,C 組患者上述指標(biāo)均顯著降低,而B 組指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明眼底病麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用0.3 μg/kg 舒芬太尼,可較好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng),致使患者出現(xiàn)一系列生理病理改變,如呼吸急促、煩躁、血壓改變等,因此理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可改善患者預(yù)后[17]。本研究中三組患者術(shù)后1 h、4 h 的RSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,B 組患者VAS 評(píng)分均低于A、C兩組,表明眼底病麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用0.3 mg/kg 舒芬太尼,具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。此外,三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示0.3 μg/kg 舒芬太尼安全性也較好。
綜上所述,眼底病麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用0.3 μg/kg 舒芬太尼,可較好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,減輕術(shù)后疼痛,且鎮(zhèn)靜效果好,安全性高。但本研究樣本量較小,且樣本集中,存在一定的局限性,研究結(jié)果需進(jìn)一步論證。