人工氣腹造影CT對腸粘連分級診斷的價值探討?

侯雨雙 張智猗 王貴生 漆雪婷 陳曉霞 陳 翼,*

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院PETCT中心(云南 昆明 650032)

2.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心CT科(北京 100089)

腸粘連是指腸管與腸管、腸管與腹膜、腸管與腹腔臟器之間由于各種各樣的原因引起的異常黏附。先天原因造成腸粘連較少見，而導(dǎo)致腸粘連的主要原因中即包括手術(shù)[1-2]。同時術(shù)后腸粘連常合并更高小腸梗阻的風(fēng)險，以及其他的一些長期的、慢性的癥狀，例如女性不育、后期手術(shù)困難及慢性腹痛[3-5]。目前對于腸粘連患者的診斷主要依靠臨床癥狀，確診腸粘連的唯一方式就是診斷性外科手術(shù)。然而，外科手術(shù)又易造成醫(yī)源性腸管損傷，繼而有再次粘連的風(fēng)險[6-7]。因此，為了達到減少腸粘連術(shù)中風(fēng)險的目的，同時保障患者術(shù)后生活質(zhì)量的需求，盡可能避免再次腸粘連，在臨床術(shù)前明確腸粘連的具體部位及嚴重程度對于患者制定手術(shù)方案及預(yù)后評估具有重要的意義。本研究基于解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心特色診療技術(shù)[8]，對于高度懷疑有腸粘連的患者進行人工氣腹造影CT檢查，探討人工氣腹造影CT檢查在術(shù)后腸粘連的診斷及分級診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 病例來源收集2016年1月至2020年6月解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心行人工氣腹造影CT掃描的患者178例。

納入標準：完成標準的氣腹CT掃描要求，包括左右側(cè)臥位及俯臥位掃描；具有完整的手術(shù)記錄。

1.2 檢查方法

1.2.1 人工氣腹造影方法 囑患者以腹壁張力較小的雙腿彎曲姿勢仰臥，通常在左下腹腹壁的反麥氏點或右下腹腹壁麥氏點處進行局部浸潤麻醉。一般選用14G套管針行人工氣腹穿刺。垂直進針，待穿刺針進入腹腔時會產(chǎn)生一定的落空感，少量注氣同時觀察患者有無不適(如果少量注氣后患者產(chǎn)生不適，可能是由于穿刺于皮下組織間隙而未進入腹腔導(dǎo)致了皮下氣腫)，根據(jù)上述條件判斷穿刺針是否進入腹腔。確認穿刺針進入腹腔后，拔出穿刺針的金屬針芯，保留穿刺針的外套管，對其進行固定并接通注氣導(dǎo)管與大容積注射器或注氣氣囊，而后向腹腔內(nèi)注射無菌CO2氣體。開始充氣時需要保持緩慢注氣速度，確認氣體進入腹腔后可加速充氣。若無法判斷氣腹成功與否，可囑患者頭高半坡臥位姿勢，根據(jù)X線透視影像顯示膈下有無游離氣體來判斷氣腹是否成功。注氣一般在幾分鐘內(nèi)完成，以注氣量2000～3000mL，微壓計測腹內(nèi)壓7～8mmHg為宜。

1.3.2 CT掃描方法及重建 注氣完成后迅速行CT掃描，采用西門子雙源Flash CT機進行腹部平掃。層厚1.25mm，螺距1.375，電壓120kV，電流35mA，轉(zhuǎn)速0.8s/r。囑患者分別取平臥位，左右側(cè)臥位，俯臥位進行掃描，CT掃描范圍由膈頂至盆底。根據(jù)影像觀察的需要進行CT圖像窗寬窗位的設(shè)置。為了掃描給患者充入腹腔內(nèi)的CO2氣體于掃描完畢后即可排出，排氣后患者膨大的腹壁可以迅速復(fù)原。對于少數(shù)進行排氣后腹腔內(nèi)仍殘留CO2氣體較多的患者，可采取變換其體位，給予腹壁輕度壓迫等方式幫助氣體排出。待患者腹腔內(nèi)CO2氣體盡數(shù)排出后即可拔出連接的注氣導(dǎo)管。檢查后患者日常生活不受限，腹腔內(nèi)殘余的少量積氣可于幾日內(nèi)自行吸收。

1.3 氣腹造影CT對腸粘連的分級標準通過對以往病例的影像資料的回顧性分析，并且與手術(shù)結(jié)果進行對照，我們將行氣腹造影CT檢查后患者的腹腔內(nèi)嚴重情況進行分級：0級：未見明顯異常；1級：腸管或網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)與腹壁呈單點粘連，或單純腸管間粘連；2級：腸管和(或)網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)與腹壁呈多點粘連；3級：腸管和(或)網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)與腹壁呈彌漫性粘連。

1.4 影像資料與臨床資料的處理影像診斷由3名主治及以上職稱具有豐富腹部影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)師，在對手術(shù)結(jié)果不知情的情況下進行，參照之前制定的分級診斷標準，以患者的手術(shù)結(jié)果為金標準，來對比分析本研究納入的腸粘連患者的影像資料與臨床資料。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)分析，氣腹造影后影像診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果的一致性評價采用Kappa檢驗(Kappa>0.75為高度一致，<0.40為一致性差，0.40～0.75為一致性一般)。并對氣腹造影CT對于腸粘連的診斷和分級診斷的敏感度、特異度和準確度進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料本研究共入組178例病例，其中48例無手術(shù)記錄，14例未完成完整的氣腹CT掃描，最終入組病例116例，其中男56例，女60例，年齡12～74歲，中位年齡44歲。

2.2 氣腹造影CT對腸粘連診斷結(jié)果116例患者中，經(jīng)氣腹造影CT診斷為腸粘連患者108例，未見腸粘連征象8例(圖1)。經(jīng)手術(shù)結(jié)果證實為腸粘連者110例，未見腸粘連者6例(表1)。氣腹造影CT診斷腸粘連敏感度為98.18%，特異度為100%，準確度為98.27%，陽性預(yù)測值：100%，陰性預(yù)測值75%，經(jīng)kappa一致性檢驗，氣腹造影CT對腸粘連診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果具有高度一致性(kappa=0.848，P<0.05)。

圖1 氣腹造影CT診斷腸粘連。以上同一患者氣腹造影前后圖像，圖1A示CT平掃圖像(腹窗)，未見明顯異常。圖1B示與圖1A相近層面氣腹造影后CT平掃圖像(肺窗)，可見部分網(wǎng)膜組織與右前腹壁粘連。圖2 氣腹造影CT對腸粘連的分級診斷。圖2A：示正常的氣腹造影后的腹部CT圖像。圖2B：示氣腹造影CT分級診斷為1級，見局部小腸腸管與前腹壁單點粘連。圖2C：示氣腹造影CT分級診斷為2級，見部分腸管及網(wǎng)膜組織與前腹壁呈多點粘連。圖2D：示氣腹造影CT分級診斷為3級，可見部分腸管及網(wǎng)膜組織前腹壁彌漫性粘連。

表1 氣腹造影CT診斷腸粘連結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對照

2.3 氣腹造影CT對腸粘連分級診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果入組116例患者中，經(jīng)氣腹造影CT分級診斷(圖2)：0級8例，1級22例，2級53例，3級33例，手術(shù)結(jié)果中0級6例，1級22例，2級43例，3級45例，將氣腹造影CT對腸粘連患者的分級診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進行對照(表2)，經(jīng)kappa一致性經(jīng)驗，氣腹造影CT對腸粘連患者的分級診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果具有高度一致性(kappa=0.797，P<0.05)。各分級診斷的敏感度、特異度及準確度分析，見表3。

表2 氣腹造影CT對腸粘連分級診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對照

表3 氣腹造影CT對腸粘連的分級診斷

3 討 論

人工氣腹狀態(tài)目前多用于手術(shù)復(fù)位巨大疝，在數(shù)周內(nèi)向腹腔內(nèi)注入大量空氣，其目的在于通過增加術(shù)前腹腔內(nèi)空間來減少術(shù)后筋膜室綜合癥[9-10]。與文獻中報道的大多數(shù)病例通過氣腹來增加腹腔內(nèi)空間不同，本研究主要將術(shù)前氣腹狀態(tài)與CT掃描相結(jié)合，形成一種新的檢查方式，目的在于為腸粘連患者提供準確的診斷與分級診斷，為優(yōu)化患者的臨床手術(shù)方案提供直觀而精準的影像學(xué)依據(jù)。

3.1 氣腹造影CT對腸粘連的診斷目前診斷腸粘連主要依靠臨床癥狀，由于粘連不涉及臟器實質(zhì)的改變，沒有體積性變化，與周邊組織理化性狀無差異，影像學(xué)檢查僅能依靠一些間接征象進行判斷，例如：腸管壁增厚、腸管位置相對固定、系膜積液[11-12]等。有研究報道[13-15]推薦使用超聲及電影核磁共振成像(Cine-MRI)診斷腸粘連，但仍然缺乏直觀的影像學(xué)證據(jù)。本研究應(yīng)用人工氣腹檢查，可以對腹壁與腹腔內(nèi)臟器間關(guān)系進行清晰且直觀的顯像，具有良好的分辨率。參照手術(shù)診斷結(jié)果對比顯示，針對腸粘連的診斷人工氣腹造影CT具有極高的準確性，敏感性及特異性，即人工氣腹造影CT同手術(shù)診斷結(jié)果具有高度的一致性。綜上實踐表明，證實了人工氣腹造影CT作為一種安全有效診斷腸粘連的檢查方式的可能性。

3.2 氣腹造影CT對腸粘連的分級診斷腸粘連的治療主要依靠手術(shù)松解，相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡下松解腸粘連的術(shù)后并發(fā)癥更少[16-18]。但是仍然有部分患者在進行腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法完全松解粘連而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，增加了患者的負擔(dān)，這是由于手術(shù)既作為診斷手段又作為治療手段的先天不足，無法在術(shù)前對于腹腔內(nèi)粘連的情況有清楚的判斷及認識。本研究應(yīng)用人工氣腹造影CT方法，可以清楚判斷粘連的部位及嚴重程度。根據(jù)應(yīng)用人工氣腹造影CT對腸粘連的分級診斷與手術(shù)結(jié)果的對照顯示，人工氣腹造影CT檢查對腸粘連的分級診斷與手術(shù)結(jié)果具有高度一致性。并且通過對分級診斷進行分析，人工氣腹造影CT對腸粘連的分級診斷具有極高的敏感度、特異度和準確度?？烧J為在術(shù)前應(yīng)用人工氣腹造影CT對腸粘連程度進行分級能夠真實反映術(shù)中患者的實際粘連情況，對于施術(shù)者術(shù)前明確粘連情況，制定更加合適的手術(shù)方案提供直觀的影像學(xué)證據(jù)，減少手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生。

本研究亦有不足之處，由于腹壁與腹腔內(nèi)臟器在氣腹狀態(tài)下的分離，使得腹壁及腹腔內(nèi)臟器的粘連情況能夠清楚的被顯示，然而對于腸管之間的粘連顯示欠清，只有在腸管之間嚴重粘連并掛于腹壁時才能較好顯示，這也是診斷結(jié)果中存在假陰性的原因。同時由于進行氣腹造影CT檢查注氣時不同患者的注氣量不同以及掃描時患者呼吸運動等原因，導(dǎo)致2級分級診斷時的影像檢查結(jié)果的敏感度較高而特異度較低，3級時敏感度較低而特異度較高。但總體而言目前分級診斷標準仍具有較高的敏感度、特異度和準確度。在日后的研究中，我們將對分級診斷的標準進行進一步的細化，從而提供更加準確的診斷信息。

綜上所述，針對腸粘連患者應(yīng)用人工氣腹造影 CT 檢查，不僅能夠明確腸粘連的診斷，更能夠在術(shù)前對粘連嚴重程度進行分級評估，為優(yōu)化患者的臨床手術(shù)方案提供直觀而精準的影像學(xué)依據(jù)，從而為個性化制定腸粘連患者的治療方案及術(shù)后療效評估起到重要指導(dǎo)作用。