PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教育模式在食管癌規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

馮守界 王正 張運(yùn)修 張昊

食管癌是最常見的惡性腫瘤之一，位于全球腫瘤發(fā)病的第八位[1]。近年來，隨著科技信息技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)食管癌疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入，食管癌的診療模式發(fā)生了重大變化。因此，有必要探索一種適用于在食管癌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的臨床教學(xué)方法。以課堂為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）主要以教師講解理論知識(shí)為中心，沒有側(cè)重學(xué)生自主學(xué)習(xí)和思維能力的培養(yǎng)，臨床教學(xué)效果不理想[2]。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）提出臨床問題，激發(fā)學(xué)生興趣，注重培養(yǎng)學(xué)生分析與解決問題的能力，提高其臨床實(shí)踐效果[3]。而在實(shí)際的教學(xué)過程中，學(xué)員們有時(shí)由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，或者由于理論與實(shí)踐脫節(jié)，所學(xué)知識(shí)已經(jīng)跟不上醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新，當(dāng)面對(duì)真實(shí)的病例，有時(shí)提不出問題，或者找不到解決問題的現(xiàn)行方法。這就要求學(xué)員們需要學(xué)習(xí)最新的診療規(guī)范。循證醫(yī)學(xué)教育（evidence-based medical education，EBME）模式是新近出現(xiàn)的教學(xué)方法，以學(xué)生為中心、以問題為基礎(chǔ)，依據(jù)當(dāng)前臨床研究結(jié)果，結(jié)合臨床醫(yī)師的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，通過綜合分析進(jìn)行臨床決策，在醫(yī)學(xué)教育中可以更好地激發(fā)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力及臨床思維[4]。EBME強(qiáng)調(diào)批判性思維、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)推理和持續(xù)地評(píng)估醫(yī)療實(shí)踐，已逐漸成為年輕醫(yī)師進(jìn)行臨床培訓(xùn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為了提高臨床住培醫(yī)師的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)更加優(yōu)秀的胸外科醫(yī)師，特別是針對(duì)食管癌專業(yè)方向的臨床醫(yī)師，我們?cè)赑BL 教學(xué)模式中融入EBME 理念，將兩者結(jié)合引入食管癌臨床教學(xué)中以觀察其實(shí)際效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月—2019 年10 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的60 名住院醫(yī)師作為研究對(duì)象。所有住院醫(yī)師均自愿簽署研究知情同意書，于胸外科接受規(guī)范化培訓(xùn)（身體健康無精神疾病，排除未在胸外科接受規(guī)范化培訓(xùn)者）。按照隨機(jī)的原則將其分為PBL 聯(lián)合EBME 組（試驗(yàn)組）和LBL（對(duì)照組），每組30 名。試驗(yàn)組（男25 名、女5 名）年齡23～26 歲，平均（24.60±1.05）歲，住培階段上學(xué)期的綜合成績(jī)（86.07±2.12）分；對(duì)照組（男24 名、女6 名）年齡23～26 歲，平均（24.53±1.06）歲，住培階段上學(xué)期的綜合成績(jī)（85.93±2.66）分。兩組住院醫(yī)師一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組

（1）帶教老師選擇典型病例，并提出臨床問題，諸如食管癌患者病因，突出的臨床表現(xiàn)，鑒別診斷，治療方案的選取等，督促學(xué)生在課前做好預(yù)習(xí)工作，比如在課堂學(xué)習(xí)前預(yù)先指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）關(guān)于食管癌最新臨床實(shí)踐指南。依據(jù)典型病例特點(diǎn)及問題去圖書館及網(wǎng)絡(luò)資源查找資料，在其過程重視現(xiàn)有醫(yī)學(xué)資料的循證性，尋找最佳研究結(jié)果。并可以在病房與典型病例患者進(jìn)行交流，醫(yī)患溝通。（2）學(xué)生分組，可6 名一組，角色設(shè)置，主持人匯報(bào)病情，其他同學(xué)針對(duì)該病例及問題發(fā)表自己的見解，若意見不同可隨時(shí)提出并討論。有不同意見的同學(xué)可隨時(shí)提出自己觀點(diǎn)并討論。老師對(duì)同學(xué)提出的問題可隨時(shí)講解補(bǔ)充，過程中依據(jù)于循證醫(yī)學(xué)方面的理論證據(jù)，比如基于問題的NCCN 指南解讀和討論。（3）集中討論并作出臨床最佳決策。在整個(gè)教學(xué)過程中，提高學(xué)員依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)解決臨床問題的能力。

1.2.2 對(duì)照組

依據(jù)教學(xué)大綱，帶教老師可結(jié)合典型食管癌臨床病例，以臨床查房、經(jīng)驗(yàn)傳授和技能操作為主指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床分析和治療。

1.3 效果及評(píng)價(jià)

住培結(jié)束后，對(duì)兩組住院醫(yī)師的理論知識(shí)、實(shí)踐技能和病案分析進(jìn)行考核（每部分100 分）。理論題型主要針對(duì)食管癌的基礎(chǔ)知識(shí)，包括選擇、填空、名詞解釋及簡(jiǎn)答題等。實(shí)踐技能操作主要包括食管癌影像學(xué)檢查判讀、接診患者、首次病程錄的書寫，無菌操作技術(shù)等。并針對(duì)PBL 聯(lián)合EBME 模式，采用問卷調(diào)查。對(duì)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及目前教學(xué)方式滿意度進(jìn)行調(diào)查。不記名填寫，采用評(píng)分制（10 分為滿分，≥8 分為滿意），統(tǒng)計(jì)各個(gè)結(jié)果的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師測(cè)試成績(jī)比較

試驗(yàn)組理論知識(shí)、實(shí)踐技能和病案分析的成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組住院醫(yī)師理論知識(shí)和實(shí)踐技能考核成績(jī)比較（分，）

表1 兩組住院醫(yī)師理論知識(shí)和實(shí)踐技能考核成績(jī)比較（分，）

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

試驗(yàn)組對(duì)自己在實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力等方面的肯定率及對(duì)目前教學(xué)方式滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查比較[名（%）]

3 討論

醫(yī)學(xué)教育的最終目的是培養(yǎng)學(xué)生在臨床實(shí)踐中具備發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題的能力。目前，隨著近年來食管癌在我國(guó)乃至全世界的發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì)，食管癌的診療規(guī)范要求越來越高，培養(yǎng)這方面的專業(yè)醫(yī)師變得十分迫切，這使得食管癌方面的教學(xué)成為外科實(shí)踐教學(xué)的重要內(nèi)容之一。然而食管癌外科專業(yè)性較強(qiáng)，學(xué)生需具備較高的綜合素質(zhì)，傳統(tǒng)的教學(xué)模式填鴨式教學(xué)，使學(xué)生們感覺枯燥難懂，喪失學(xué)習(xí)興趣。所以，如何才能夠讓醫(yī)學(xué)生們更貼近臨床？實(shí)施讓他們獲得更好的感性加理性認(rèn)識(shí)的教學(xué)方法勢(shì)在必行。

1969 年Howard Barrows 提出PBL 教學(xué)方法[5]，此方法的核心主要是為解決問題，以學(xué)生為中心、促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。它使傳統(tǒng)的教學(xué)模式發(fā)生改變，學(xué)生的創(chuàng)造力得到激發(fā)，讓學(xué)生的身份從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)者。由于這種巨大的優(yōu)勢(shì)，逐漸在各個(gè)學(xué)科廣泛推廣。在1986 年我國(guó)開始引進(jìn)“PBL 教學(xué)法”。通過對(duì)教學(xué)模式的深入研究，現(xiàn)在越來越多的高校和學(xué)科開始推行“PBL 教學(xué)法”[6]。在整個(gè)外科教學(xué)工作中，胸外科是一門專業(yè)技術(shù)和實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，而其中食管癌又是胸外科教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，繼而國(guó)內(nèi)的一些胸外科教學(xué)先驅(qū)們已經(jīng)嘗試著將PBL 教學(xué)方法應(yīng)用到教學(xué)工作中，盡管在現(xiàn)行教學(xué)環(huán)境下遇到了些許問題[7]，但還是促進(jìn)了教學(xué)的進(jìn)步，在諸多方面取得了成績(jī)[8-11]。近些年，隨著醫(yī)學(xué)教育模式的不斷發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)為醫(yī)學(xué)教育打開了新的視角。其核心思想是注重臨床證據(jù)，并結(jié)合醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況和意愿，將三者有機(jī)統(tǒng)一于醫(yī)療實(shí)踐與決策過程中[12-14]。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法是由加拿大學(xué)者Gordon Guyatt 教授提出的，由于其基于臨床疾病循證資料的理念目前也在全世界得到推廣。PBL 教學(xué)法可以使學(xué)生獨(dú)立分析解決問題的能力得到提高；循證醫(yī)學(xué)可以培養(yǎng)學(xué)生在診療過程中具有規(guī)范化診療理念，PBL 聯(lián)合EBME 是以PBL 為基礎(chǔ)，輔以循證醫(yī)學(xué)的理念來解決臨床問題的教學(xué)方法。本研究通過對(duì)PBL聯(lián)合EBME 和LBL兩種模式的研究，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組出科考試成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，尤其在病案分析方面比較突出，反映了實(shí)行PBL 聯(lián)合EBME 模式能有效地提高學(xué)生分析和解決問題的能力。同時(shí)試驗(yàn)組掌握的理論知識(shí)不比對(duì)照組差，試驗(yàn)組對(duì)自身在學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力等方面的肯定率及對(duì)目前教學(xué)方式滿意度等均高于對(duì)照組，說明PBL 聯(lián)合EBME 模式更利于學(xué)生學(xué)習(xí)及職業(yè)規(guī)劃發(fā)展。通過對(duì)教學(xué)模式的革新，發(fā)現(xiàn)學(xué)生主要在以下幾個(gè)方面獲得了顯著提高。第一，學(xué)員們?cè)黾恿伺R床的學(xué)習(xí)興趣，理清了臨床解決問題的思路，提高了解決臨床問題的能力。第二，學(xué)員們通過網(wǎng)絡(luò)、去圖書館或者萬方、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)資料，督促了學(xué)員們的英文學(xué)習(xí)，提高了文獻(xiàn)檢索能力。第三，在教學(xué)過程中通過學(xué)員們的相互協(xié)作、角色模擬、與典型病例患者的交流，增強(qiáng)了學(xué)員們團(tuán)隊(duì)協(xié)作及醫(yī)患溝通能力。第四，通過對(duì)食管癌診治循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探尋，加深了學(xué)員們對(duì)循證醫(yī)學(xué)的理解，為臨床工作打好基礎(chǔ)。因此，PBL 聯(lián)合EBME模式是食管癌臨床教學(xué)的一種更有效的教學(xué)方法，可以使學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提高其臨床技能水平。并且?guī)Ы汤蠋熗ㄟ^這種授課模式也可以使自身知識(shí)不斷更新，從而更好地完善其知識(shí)體系[15-16]，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。

目前，將循證醫(yī)學(xué)的PBL 教學(xué)模式引入胸外科臨床教學(xué)中仍然是一種探索。融入循證醫(yī)學(xué)的PBL 教學(xué)法需對(duì)教學(xué)模式繼續(xù)進(jìn)行完善，正確處理其與傳統(tǒng)教學(xué)模式的關(guān)系，取長(zhǎng)補(bǔ)短。循證醫(yī)學(xué)的PBL 教學(xué)模式是一種培養(yǎng)正確思維方式的醫(yī)學(xué)教育模式，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的發(fā)展方向。這種教學(xué)模式不僅對(duì)學(xué)員要求增高，而且對(duì)帶教老師自身專業(yè)能力要求較高，意味著帶教老師要不斷提升自己綜合質(zhì)素，終身學(xué)習(xí)，更完善地準(zhǔn)備典型教學(xué)案例、討論問題和理論知識(shí)授課，隨時(shí)做好準(zhǔn)備來思考和解答學(xué)員提出的各種問題，并在教學(xué)過程中對(duì)那些無心參加小組討論的同學(xué)投入更大的精力等。

綜上所述，食管癌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中融入循證醫(yī)學(xué)的PBL 教學(xué)模式，體現(xiàn)了教學(xué)模式的融合創(chuàng)新，將為胸外科食管癌的臨床教學(xué)實(shí)踐提供更有效的教學(xué)模式，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)發(fā)揮重要作用。