以學生為中心的情景模式教學在神經(jīng)病學見習課中的應(yīng)用

趙冬鳳 張霏霏 龍似維 劉強

臨床見習課作為理論與臨床實習的過渡階段，是醫(yī)學生成為一名優(yōu)秀醫(yī)生的重點階段，是將理論應(yīng)用于臨床的第一次嘗試，那么，讓學生更好地在臨床見習中鞏固理論知識、提高臨床思維、提高自信心、更好的將理論與實踐相結(jié)合是醫(yī)學教學中的重點、也是難點。神經(jīng)病學因其理論知識復雜抽象，難于理解，不易記憶，使得同學對于理論知識掌握不充分，在臨床見習階段不能很好的將理論與臨床病例結(jié)合，達不到好的教學效果?，F(xiàn)階段大部分的臨床見習以傳統(tǒng)授課教學法（lecture-based learning，LBL）為主[1]，其方法刻板，缺乏主觀能動性[2]，主要以教師講授為主，同學對于知識被動的接受，使其不能充分的理解并應(yīng)用于實踐。在臨床見習課中應(yīng)用傳統(tǒng)教學方法的弊端也逐漸浮出水面：（1）越來越多的患者拒絕見習醫(yī)生、實習醫(yī)生對其進行診治；（2）在同學見習時期有一部分不常見的病例不能讓同學看到；（3）因神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點，發(fā)病人群大多為老年人，危重癥的患者較多，家屬拒絕多人集中對患者進行查房；這就導致見習課過程中無典型病例，大部分時間是教師講授為主，學生的參與性、主動性下降，有一定的可能出現(xiàn)見習課與理論課雷同現(xiàn)象，這將大大失去臨床見習課的意義。一系列在傳統(tǒng)見習課教學模式下出現(xiàn)的問題給教學工作提出了挑戰(zhàn)。尋找更適合現(xiàn)階段社會及神經(jīng)病學見習課的教學模式成為教學改革的重點。研究探討以學生為中心的情景模式教學方法在神經(jīng)病學臨床見習課中的應(yīng)用及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2021 年5 月錦州醫(yī)科大學第三臨床學院2017 級臨床醫(yī)學專業(yè)（英文班）學生59 名，分為試驗組（情景模式教學）29 名，其中男9 名，女20 名；對照組（傳統(tǒng)模式教學）30 名，其中男11 名，女19 名。試驗組與對照組學生在性別、年齡、入學成績等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。見表1。

表1 對照組與試驗組性別、年齡、入學成績比較

1.2 方法

1.2.1 教學內(nèi)容

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、帕金森病，教材采用人民衛(wèi)生出版社神經(jīng)病學第8 版。

1.2.2 教學方法

對照組采用傳統(tǒng)模式教學方法。（1）首先由授課教師先對本節(jié)相關(guān)的重點理論知識進行梳理。（2）選擇一典型病例，介紹該病例患者的病史、查體、輔助檢查等信息，學生分組討論，提問學生進行診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療等，最后由教師對病例特點進行總結(jié)、點評、拓展。

試驗組采用以學生為中心的情景模式教學方法。（1）情景模式教學設(shè)計：首先由教研室全體教師參與，集體備課。依據(jù)教學大綱要求，情景設(shè)計緊貼理論教學中掌握的重點、難點內(nèi)容。授課教師對教學內(nèi)容提出情景假設(shè)，通過教研室教師點評選擇合適的一種教學情景，教師擔任患者角色，如講授急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，從雙下肢遠端無力、感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙等不同臨床表現(xiàn)，起病形式、病因等，全體教師進行討論，評價并提出意見，形成情景教學的教案。（2）情景教學模式的實施：在見習課上課前，通過雨課堂發(fā)送本節(jié)課的理論知識，向試驗組同學介紹相關(guān)情景，推薦參考書籍，使同學進行課前預(yù)習，并推選2 名學生擔任醫(yī)生角色，在教師總結(jié)后再推選1 名學生擔任患者角色。首先由授課教師扮演患者角色，學生在教學過程中對“患者”進行病史采集、并從顱神經(jīng)、運動系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、反射、病理征等神經(jīng)系統(tǒng)進行一系列查體，其他同學在觀摩的過程中提出相關(guān)的問題，例如肌力的查體、感覺的檢查，通過觀摩“患者”的肢體活動，發(fā)現(xiàn)對疾病診斷有價值的線索，同學討論，進而對疾病進行定位及定性，提出進一步的診療計劃。同時教師對該情景模式中病例特點、定位、定性、初步診斷、下一步診療方案進行總結(jié)。最后角色互換，由學生扮演患者，教師對其進行一系列問診及查體，作出定位及定性，提出進一步診療計劃。教師對此次情景所涉及的相關(guān)理論知識進行精講歸納。（3）在情景教學過程中加入錄像、幻燈等，將臨床患者的典型表現(xiàn)等進行播放，補充難以模擬的疾病癥狀、體征，如對光反射消失等。

1.3 評價方法

課程結(jié)束后采用調(diào)查問卷與考核成績相結(jié)合的評價方法，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

調(diào)查問卷內(nèi)容包括：（1）情景教學對增加學習興趣是否有幫助。（2）情景教學對提高理論知識的應(yīng)用是否有幫助。（3）情景模擬對提高自信心、臨床溝通能力是否有幫助。（4）情景模擬對提高臨床思維、臨床分析能力是否有幫助。（5）情景模擬對提高學習效率是否有幫助。

考核成績?yōu)橐娏暱己?。見習考核?nèi)容分為出勤率、隨堂測試成績，其中隨堂測試成績總分為100 分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 出勤率

對照組30 名，請假2 名，出勤率93.3%（28/30）；試驗組29 名，請假1 名，出勤率96.6%（28/29），兩組出勤率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 隨堂測試結(jié)果

試驗組隨堂測試成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對照組與試驗組隨堂測試成績比較（分，）

表2 對照組與試驗組隨堂測試成績比較（分，）

2.3 試驗組調(diào)查問卷結(jié)果

試驗組92.9%（26/28）的同學認為情景模式教學對增加學習興趣有幫助；100%（28/28）認為情景模式教學對提高理論知識應(yīng)用、提高自信心、臨床溝通能力有幫助；96.0%（27/28）認為情景模式教學對提高學習效率有幫助。

3 討論

現(xiàn)階段的本科醫(yī)學生教育模式分為三個階段，即理論—臨床見習—臨床實習。醫(yī)學生掌握理論知識并將其應(yīng)用于臨床是至關(guān)重要的。其中臨床見習是醫(yī)學生將理論與實踐結(jié)合的重要階段。神經(jīng)病學是建立在神經(jīng)系統(tǒng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)病理和神經(jīng)生物化學、神經(jīng)影像學等基礎(chǔ)學科上的臨床學科，其內(nèi)容抽象、復雜難懂，對于大部分學生來說，神經(jīng)病學的臨床見習形式單一，學習主動性差，學習興趣低下，進而導致學生在對于知識的理解、掌握以及應(yīng)用上帶來一定的困難，這一直是神經(jīng)病學醫(yī)學教學的難點[3-5]。傳統(tǒng)的臨床見習主要以教師講授為主，大部分時間重復理論課的內(nèi)容，缺乏新意，使臨床見習變成“走馬觀花”，效果不盡如人意[6]。在神經(jīng)病學臨床見習中傳統(tǒng)教學方法的弊端尤為突出，如吉蘭—巴雷綜合征，帕金森病等許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病稀缺甚至臨床無該疾病。傳統(tǒng)教學方法達不到很好的教學效果，因此，尋找一種能夠提高學生積極性、主動性、互動性、臨床思維的一種神經(jīng)病學臨床見習方法是至關(guān)重要的。

近些年，針對于傳統(tǒng)教學方法的缺點逐漸顯現(xiàn)，越來越多的研究提出了以問題為中心的學習（problem based learning，PBL）教學法、基于團隊的學習（team based learning，TBL）教學法、案例教學法（case-based learning，CBL）等[7-9]教學方法，以上的教學方法雖然較傳統(tǒng)教學方法提升了學生的互動性、臨床思維，但缺乏學生對臨床疾病發(fā)生、發(fā)展的認識及參與，缺乏與患者之間的溝通，缺乏對醫(yī)學人文的理解，大部分為教師主導，學生參與，但缺乏以學生為中心。而近些年提出的情景模擬教學法較為注重學生學習的主動性、參與性，其提倡通過自由發(fā)揮、對角色的理解、先進知識的主動輸入，來提升學生學習體驗感，加深其基礎(chǔ)知識記憶，幫助其能夠靈活應(yīng)用理論知識對疾病做出診斷、治療，目前情景模式教學方法已被廣泛地用于婦產(chǎn)科學、兒科學、重癥醫(yī)學科、護理學、急診等臨床見習教學中，并獲取了良好的教學效果[10-14]。情景模擬教學法在不同學科的應(yīng)用，表明情景模式教學法能有效激發(fā)見習同學的學習熱情和興趣，充分發(fā)揮學生獨立解決問題、探索問題的能力。同時情景模式教學使教學內(nèi)容更接近臨床,彌補了沒有具體患者,紙上談兵的缺陷,而且增強了教學的吸引力,提升了學生的臨床實踐技能和診療水平,培養(yǎng)學生臨床思維和溝通能力[15]。情景模式教學方法在其他學科的教學中均取得了很好的效果，但在神經(jīng)病學臨床見習教學中的研究很少。

本研究針對現(xiàn)階段傳統(tǒng)教學方法在神經(jīng)病學臨床見習課中面臨的問題，提出以學生為中心的情景模式教學，通過調(diào)查問卷及隨堂測驗，得出試驗組隨堂測驗成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時92.9%的同學認為情景模式教學對增加學習興趣有幫助；100%認為情景模式教學對提高理論知識應(yīng)用、提高自信心、臨床溝通能力有幫助；96.0%認為情景模式教學對提高學習效率有幫助。本研究提出的情景模式教學與傳統(tǒng)教學方法相比有如下幾個優(yōu)點：（1）應(yīng)用雨課堂發(fā)布理論預(yù)習、情景模擬劇本、角色分配，做到線上線下相結(jié)合，對理論知識有很大的強化及提高；（2）在情景模式教學法中融合了教師為標準化病人，使情景模式教學中以學生為中心，見習同學同時扮演了患者與醫(yī)生兩個角色，有角色的互換，讓同學能夠換位思考，更深刻的體會到患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及情緒的變化，同時更深刻的體會到醫(yī)生診療的過程，為以后的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。（3）情景模式教學突破了臨床現(xiàn)有病例的限制，對于不常見的病例及常見病例都可以讓見習同學有真真切切的感受。（4）在情景模式教學下，可提高同學的溝通能力，提出自己的問題，避免患者及家屬的不信任，提高醫(yī)學生的溝通力及自信心。本研究項目提出的情景模式教學可以讓同學積極的主動參與，避免傳統(tǒng)教學方法中教師講授為主，同學對于知識被動接受[16]，可為培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學生提高良好的教學效果，可廣泛應(yīng)用于神經(jīng)病學臨床見習教學。