藥物涂層球囊治療冠狀動脈大血管原發(fā)病變的有效性和安全性分析

劉蓉，喬樹賓，崔錦剛，袁建松，王天杰，田濤，管浩，劉圣文，許浩博，楊偉憲

藥物洗脫支架可以有效預防支架內(nèi)再狹窄和血管急性閉塞，較經(jīng)皮冠狀動脈成形術（PTCA）顯著降低術后心血管事件的發(fā)生率[1]。然而藥物洗脫支架也可造成支架內(nèi)血栓形成[2]、支架斷裂、邊支閉塞、支架處血管炎性反應、支架部位新發(fā)動脈粥樣硬化等問題[3]。藥物涂層球囊是將抗增殖藥物輸送到目標病變部位，在球囊擴張的同時將藥物釋放至靶病變血管壁內(nèi)，從而達到抑制血管內(nèi)膜增生的目的[4]。藥物涂層球囊無聚合物基質(zhì)，也無金屬網(wǎng)絡殘留，從而減少內(nèi)膜炎癥反應，大大降低血栓形成風險并可縮短雙重抗血小板治療的時間，同時藥物涂層球囊避免了異物置入，為患者保留了必要時后續(xù)治療的機會。目前指南[5]推薦藥物涂層球囊主要用于小血管病變[6]、支架內(nèi)再狹窄病變[7]、分叉病變及高出血風險人群，對于藥物涂層球囊治療冠狀動脈原發(fā)大血管病變的相關研究較少。既往認為冠狀動脈大血管病變一旦行PTCA 后發(fā)生冠狀動脈夾層、血管急性閉塞，后果嚴重，因此多采用藥物洗脫支架治療。本研究擬對137 例患者的冠狀動脈大血管（直徑≥3.0 mm）原發(fā)病變進行藥物涂層球囊治療進行了分析，以評價其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集2020 年1～10 月中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院冠狀動脈大血管（直徑≥3.0 mm）原發(fā)病變經(jīng)藥物涂層球囊治療的137 例患者。

1.2 藥物涂層球囊治療方法[4]

首先對病變進行預擴張，應用半順應球囊擴張靶病變，壓力適中不宜過大，以免造成嚴重夾層，或應用切割球囊或棘突球囊（球囊直徑與血管直徑比值為0.8～1.0 ∶1）充分擴張，如果病變殘余狹窄小于30%，無C 型以上夾層，TIMI 血流3 級，應用藥物涂層球囊擴張60～90 s[8]，一般壓力8～10 atm（1 atm=101.325 kPa），藥物涂層球囊長度要超過預擴張病變2 mm，藥物涂層球囊直徑與血管直徑比為1 ∶1。如出現(xiàn)限制血流的夾層或C 型以上的夾層需進行補救性支架治療。

1.3 隨訪

記錄所有患者住院期間及電話或門診隨訪12個月時發(fā)生心原性死亡、心肌梗死、靶血管血運重建的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，連續(xù)變量使用均數(shù)±標準差等進行統(tǒng)計描述；分類變量用頻數(shù)和頻率進行描述。

2 結(jié)果

2.1 137 例患者的一般情況（表1）

表1 137 例患者的一般情況[例 (%)]

137 例患者的平均年齡為（57.2±12.1）歲，119例（86.9%）為男性，81 例（59.1%）合并高血壓，35例（25.5%）合并糖尿病，74 例（54.0%）吸煙，58 例（42.3%）術前有不穩(wěn)定性心絞痛，66 例（48.2%）有穩(wěn)定性心絞痛，19 例（13.9%）發(fā)生急性心肌梗死。

2.2 143 處病變的特點和操作信息（表2）

表2 143 處病變的特點和操作信息[處(%)]

137 例患者共有143 處冠狀動脈大血管原發(fā)病變，A 型病變13 處（9.1%），B 型病變92 處（64.3%），C型病變38處（26.6%），血管平均參考直徑（3.1±0.3）mm。單支病變83 處（58.0%），雙支病變37 處（25.9%），三支病變23 處（16.1%）。左前降支（LAD）病變71 處（49.7%），右冠狀動脈病變（RCA）42 處（29.4%），左回旋支（LCX）病變30 處（21.0%）。

預擴張時，應用半順應性球囊78 處，平均直徑（2.4±0.4）mm、平均長度（14.8±2.4）mm、平均最大壓力（14.1±2.6）atm；采用切割球囊87 處，平均直徑（3.1±0.3）mm、平均長度（9.6±2.0）mm，平均最大壓力（11.4±2.3）atm；采用棘突球囊51處，平均直徑（2.9±0.4）mm、平均長度（13.2±1.4）mm，平均最大壓力（13.2±3.2）atm；采用藥物涂層球囊143 處，平均直徑（3.2±0.3）mm、平均長度（19.7±5.5）mm，平均最大壓力（10.2±2.5）atm。

2.3 137 例患者的隨訪結(jié)果（表3）

表3 137 例患者的隨訪結(jié)果

住院期間有1 例患者預擴張后出現(xiàn)嚴重夾層補救性置入支架，無1 例發(fā)生心肌梗死、心原性死亡、靶血管血運重建及冠狀動脈血栓形成。隨訪12 個月時，無1 例發(fā)生心肌梗死、心原性死亡、靶血管血運重建。

3 討論

本研究顯示藥物涂層球囊治療直徑≥3.0 mm 的冠狀動脈大血管原發(fā)病變安全、有效。術后無1 例患者發(fā)生心肌梗死、心原性死亡及靶血管血運重建。目前指南建議藥物涂層球囊主要用于支架再狹窄、小血管病變及高出血風險人群的治療。對于冠狀動脈大血管原發(fā)病變的治療相關研究較少。Liu 等[9]納入120 例患者共135 處冠狀動脈原發(fā)病變，經(jīng)藥物涂層球囊治療，隨訪12 個月，靶病變失敗率為3.4%，靶血管重建率為3.4%，發(fā)生冠狀動脈夾層患者的靶血管重建率與未發(fā)生夾層的患者差異無統(tǒng)計學意義。Rosenberg 等[10]發(fā)現(xiàn)冠狀動脈大血管原發(fā)病變經(jīng)藥物涂層球囊治療組與小血管組比較，隨訪9 個月時心血管事件差異無統(tǒng)計學意義，兩組均無心原性死亡、心肌梗死、靶血管血栓形成。冠狀動脈大血管PTCA后一旦發(fā)生急性閉塞，后果非常嚴重，因此大多采用藥物支架治療。本研究顯示藥物涂層球囊治療冠狀動脈大血管原發(fā)病變安全、預后良好。住院期間及隨訪12 個月期間均未發(fā)生心肌梗死、靶血管血運重建及心原性死亡。

預擴張是藥物涂層球囊治療的關鍵，半順應球囊擴張時宜采用中等壓力，如有殘余狹窄，可進一步采用切割球囊或棘突球囊，其直徑與血管直徑比值為0.8～1.0，壓力一般8～14 atm，切割球囊要緩慢加壓緩慢釋放。預擴張后要進一步評估病變，如殘余狹窄小于30%，TIMI 血流3 級，無C 型以上夾層，可開始進行藥物涂層球囊治療。

藥物涂層球囊治療的最大風險是冠狀動脈夾層后出現(xiàn)急性閉塞。因此球囊直徑、大小、壓力都很重要，也與患者自身血管條件密切相關。如出現(xiàn)C型以上夾層需行補救性支架置入術；如為A 型、B型夾層，可在臺上觀察10～15 min，夾層無進展方可結(jié)束手術，術后可給予靜脈泵入替羅非班預防冠狀動脈血栓形成。本研究有1 例患者預擴張后出現(xiàn)嚴重夾層行補救性支架置入術。

藥物涂層球囊治療有以下優(yōu)勢：可避免影響分支；無聚合物或金屬網(wǎng)格，可減少內(nèi)膜炎癥反應，降低晚期血栓形成風險；可縮短抗血小板治療時間，一般1～3 個月雙聯(lián)抗血小板治療即可，對于高風險出血人群及近期擬行手術的患者提供了一種可行的治療方法。對于拒絕支架置入的患者可減少介入治療對患者心理的影響。

本研究初步分析顯示，冠狀動脈大血管原發(fā)病變進行藥物涂層球囊治療安全、有效，預后良好。但病例數(shù)較少，需進一步擴大樣本量，并進行與藥物洗脫支架治療的隨機對照研究，來進一步明確該治療方法的長期預后。治療過程中應規(guī)范、謹慎操作，術后嚴密觀察病情變化，避免發(fā)生冠狀動脈夾層急性閉塞導致嚴重不良事件。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

編后語

藥物涂層球囊治療冠狀動脈狹窄病變，取得了較好的臨床效果，目前指南推薦藥物涂層球囊主要用于小血管病變、支架內(nèi)再狹窄病變、分叉病變及高出血風險等特殊人群。近年來“介入無植入”的理念使得藥物涂層球囊適應證擴大，《藥物涂層球囊治療冠狀動脈大血管原發(fā)病變的有效性和安全性分析》這篇文章就總結(jié)了藥物涂層球囊在大血管原發(fā)病變的臨床應用及良好結(jié)果。但是，目前藥物涂層球囊治療冠狀動脈原發(fā)大血管（直徑≥3.0 mm）病變的相關研究較少，主要原因是，單純經(jīng)皮冠狀動脈成形術后約3%早期發(fā)生血管急性閉塞，一旦發(fā)生冠狀動脈急性閉塞，可致急性心肌梗死甚至是死亡，因此，對于冠狀動脈大血管藥物涂層球囊治療具有冠狀動脈急性閉塞的潛在風險。要求術者經(jīng)驗豐富，認真選擇合適病變，規(guī)范藥物涂層球囊操作，術后嚴密觀察冠狀動脈病變夾層及血流情況5～10 min，如出現(xiàn)C 型及以上夾層或TIMI 血流＜3 級，或者出現(xiàn)術后是否可以發(fā)生閉塞不易判斷情況時，均應及時置入藥物洗脫支架，避免術后發(fā)生冠狀動脈急性閉塞，導致嚴重不良心臟事件。

（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院 胡奉環(huán)）