慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)心衰中心聯(lián)盟，《慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專(zhuān)家共識(shí)》工作組

近40 年來(lái)，盡管我國(guó)心力衰竭（心衰）的住院病死率已顯著下降，但患病率仍持續(xù)上升[1-3]，對(duì)民眾健康造成重大危害，并增加了社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%[4]]的治療，本世紀(jì)初在一系列大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)[5-21]的基礎(chǔ)上，形成了以改善心衰遠(yuǎn)期預(yù)后為主要目標(biāo)的“金三角”[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）+β 受體阻滯劑（BB）+鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）]治療模式。近年來(lái)，多種能改善預(yù)后的新型心衰治療藥物不斷涌現(xiàn)，包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）[22]、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑（SGLT2i）[23-29]、伊伐布雷定[30]、可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑[31]、選擇性肌球蛋白激動(dòng)劑OM（omecamtiv mecarbil）[32]。其中，ARNI 和SGLT2i 的大量臨床獲益證據(jù)，使得改善HFrEF預(yù)后的藥物治療模式從“金三角”晉階為“新四聯(lián)”（ARNI 或ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）[33-36]。新近的研究表明[37-38]，與傳統(tǒng)的“金三角”治療相比，盡早聯(lián)合使用“新四聯(lián)”藥物治療，能夠進(jìn)一步降低HFrEF 患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)無(wú)事件生存期。射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）（LVEF 41%～49%[4]）和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）（LVEF ≥50%[4]）常常被同時(shí)納入臨床試驗(yàn)，以往多項(xiàng)藥物試驗(yàn)[39-42]均未獲得改善HFpEP/HFmrEF 臨床預(yù)后的結(jié)果。近兩年終于有了突破性進(jìn)展，SGLT2i 和ARNI 治療HFpEF（部分包含HFmrEF）的臨床研究結(jié)果[29,43-45]，改寫(xiě)了沒(méi)有藥物能夠改善HFpEF 遠(yuǎn)期預(yù)后的歷史。近年來(lái)，心衰藥物臨床試驗(yàn)的突破還體現(xiàn)在對(duì)慢性心衰急性失代償期用藥的探索上，SGLT2i 和ARNI 在急性期啟動(dòng)方面也率先取得了一定的臨床證據(jù)[46-48]。

然而，無(wú)論是“金三角”還是“新四聯(lián)”，盡管已有大量的獲益證據(jù)，在臨床實(shí)踐中卻存在嚴(yán)重應(yīng)用不足的問(wèn)題。China-HF 研究[1]結(jié)果顯示，2012～2015 年我國(guó)心衰患者入院時(shí)ACEI/ARB 使用率 僅27.0%，BB 僅25.6%，MRA 僅26.6%。近 年來(lái)，心衰中心的建設(shè)大大提升了我國(guó)住院心衰患者的藥物規(guī)范使用率。新近發(fā)表的中國(guó)心衰中心注冊(cè)研究[49]顯示，2017～2018 年住院HFrEF 患者出院時(shí)ACEI/ARB/ARNI、BB 和MRA 的使用率，分別達(dá)到78.2%、79.1%和83.6%，然而，在長(zhǎng)期維持、充足劑量用藥方面，仍然存在較大的改進(jìn)空間。

近年來(lái)，越來(lái)越多國(guó)外權(quán)威臨床指南及專(zhuān)家共識(shí)明確推薦“新四聯(lián)”作為心衰基礎(chǔ)藥物治療[34-36]，而國(guó)內(nèi)對(duì)“新四聯(lián)”藥物治療的規(guī)范化應(yīng)用也有日益廣泛而迫切的需求。為了加快彌合臨床研究進(jìn)展、臨床指南與臨床實(shí)踐之間的差距，強(qiáng)化臨床醫(yī)師改善心衰預(yù)后藥物治療理念，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)心衰中心聯(lián)盟組織國(guó)內(nèi)臨床心血管疾病、腎臟疾病、急診及危重病強(qiáng)化救護(hù)等領(lǐng)域?qū)＜医M成工作組，經(jīng)過(guò)反復(fù)研討，并經(jīng)廣泛征求意見(jiàn)，形成了本專(zhuān)家共識(shí)。本共識(shí)聚焦于心衰藥物治療的核心——“新四聯(lián)”，著眼于臨床實(shí)踐的常見(jiàn)問(wèn)題（藥物啟動(dòng)時(shí)機(jī)、啟動(dòng)順序、劑量調(diào)整及注意事項(xiàng)），期望通過(guò)簡(jiǎn)明的臨床決策路徑，幫助臨床醫(yī)師更規(guī)范地進(jìn)行心衰藥物治療，從而改善心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 慢性心力衰竭治療藥物的使用原則

使用心衰治療藥物之前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面臨床評(píng)估，與決策路徑密切相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)情況、體液潴留狀況和利鈉肽[B 型利鈉肽（BNP）/N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）]水平應(yīng)作為評(píng)估的三要素（附表1）。在臨床實(shí)踐中，心衰患者的病情往往不斷變化，應(yīng)及時(shí)、反復(fù)進(jìn)行臨床評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整決策路徑。

本共識(shí)主要介紹具有改善臨床預(yù)后循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療慢性心力衰竭藥物。

1.1 改善心力衰竭預(yù)后藥物的適應(yīng)證與禁忌證（表1）

1.2 “新四聯(lián)”藥物的啟動(dòng)原則

盡早啟動(dòng)：本共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)所有HFrEF患者，無(wú)禁忌證的情況下，應(yīng)盡早啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）+SGLT2i+BB+MRA，即“新四聯(lián)”治療，以改善預(yù)后。

安全啟動(dòng)：由于“新四聯(lián)”藥物都具有一定程度的降壓作用，因此患者基線血壓水平?jīng)Q定了啟動(dòng)的模式。本共識(shí)參考心衰藥物大型臨床試驗(yàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[16-17,22,28-29,31,41,43,48]，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出收縮壓≥100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為安全啟動(dòng)“新四聯(lián)”的條件。

小劑量藥物聯(lián)合優(yōu)先，逐漸遞增劑量：為盡早達(dá)成“新四聯(lián)”，應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合藥物治療；為減少聯(lián)合啟動(dòng)可能存在的低血壓風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)小劑量藥物聯(lián)合啟動(dòng)；同時(shí)也強(qiáng)調(diào)在患者耐受的范圍內(nèi)及時(shí)遞增藥物劑量[尤其是ARNI（或ACEI/ARB）和BB]，一般建議在4 周內(nèi)遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

分步啟動(dòng)：即使采用最小劑量，部分患者仍不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時(shí)啟動(dòng)，則可以先啟動(dòng)1～2類(lèi)藥物，若患者能夠耐受，則在2～4 周內(nèi)逐漸達(dá)成“新四聯(lián)”，并逐步遞增劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

個(gè)體化原則：應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況和藥物特點(diǎn)進(jìn)行臨床決策。例如合并2 型糖尿病的患者，建議優(yōu)先啟動(dòng)SGLT2i；合并心肌梗死的患者，建議優(yōu)先啟動(dòng)ARNI 或ACEI/ARB 和BB；長(zhǎng)期服用ARNI 或ACEI/ARB、SGLT2i 和MRA 類(lèi)藥物具有降低蛋白尿和改善腎功能的作用，因此對(duì)合并蛋白尿或慢性腎病患者建議優(yōu)先考慮這幾類(lèi)藥物，但要特別注意腎功能波動(dòng)和高鉀血癥的問(wèn)題（詳見(jiàn)1.4.2 和1.4.3）；BB 能夠降低心臟氧耗量，降低心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合交感神經(jīng)過(guò)度激活的患者，但對(duì)于心肌收縮力嚴(yán)重不足，已導(dǎo)致體液潴留明顯加重的患者，由于BB 具有負(fù)性肌力作用，可能加重這一情況，不適合立即啟動(dòng)。

1.3 使用劑量

如前所述，為盡早達(dá)成“新四聯(lián)”，建議小劑量藥物聯(lián)合啟動(dòng)，再逐漸遞增劑量，因此使用這些改善心衰預(yù)后的藥物時(shí)，存在起始劑量和目標(biāo)劑量的不同（表2），尤其是ARNI（或ACEI/ARB）和BB。對(duì)于一些特殊情況，如肝腎功能不全或血壓較低等情況下，起始劑量要低于一般的心衰患者，加量過(guò)程也應(yīng)謹(jǐn)慎，密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，注意病情變化，及時(shí)做相應(yīng)的調(diào)整（表3）。

表2 改善心力衰竭預(yù)后藥物的推薦使用劑量

表3 改善心力衰竭預(yù)后藥物的特殊使用劑量

1.4 使用注意事項(xiàng)

1.4.1 使用改善心力衰竭預(yù)后藥物的主要注意事項(xiàng)（表4）

表4 使用改善心力衰竭預(yù)后藥物的主要注意事項(xiàng)

1.4.2 腎功能不全時(shí)“新四聯(lián)”藥物的調(diào)整原則[35]

“新四聯(lián)”藥物中ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i、MRA 類(lèi)藥物，在啟動(dòng)和加量過(guò)程中，可能出現(xiàn)一過(guò)性尿素氮和肌酐升高，這并不影響其帶來(lái)腎臟長(zhǎng)期獲益，因此，若肌酐水平升高≤50%，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＞ 30 ml/（min·1.73 m2），則無(wú)必要停用或減量。但應(yīng)停止同時(shí)合用的腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），體液潴留不明顯時(shí)應(yīng)降低合用利尿劑的劑量。

“新四聯(lián)”藥物維持量服用過(guò)程中，若新出現(xiàn)eGFR 下降至＜30 ml/（min·1.73 m2），建議首先暫停MRA；ARNI（或ACEI/ARB）劑量減半。同時(shí)應(yīng)分析腎功能下降的可能原因并給予處理。肌酐水平升高≥100%或eGFR 下降至＜20 ml/（min·1.73 m2），則停用ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i。

一旦eGFR 恢復(fù)至≥ 30 ml/（min·1.73 m2），則建議重新啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i，并謹(jǐn)慎遞增劑量達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量后，eGFR 仍持續(xù)穩(wěn)定≥ 30 ml/（min·1.73 m2）則重新啟動(dòng)MRA。

1.4.3 高鉀血癥時(shí)“新四聯(lián)”藥物的調(diào)整原則[35,53-54]

急性高鉀血癥是指血清鉀在短時(shí)間內(nèi)大幅升高，超過(guò)5.0 mmol/L。通常需要給予急診處理以避免發(fā)生惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，包括對(duì)合并高鉀心電圖表現(xiàn)者靜脈使用鈣劑、暫停引起高鉀血癥的藥物、給予胰島素+葡萄糖、口服鉀離子結(jié)合劑、排鉀利尿劑、糾酸、必要時(shí)透析等。

慢性高鉀血癥是指在1 年內(nèi)高鉀血癥（血鉀＞5.0 mmol/L）反復(fù)發(fā)作，處理如下：（1）血鉀5.1～5.5 mmol/L，不宜啟動(dòng)和加量MRA 和ARNI（或ACEI/ARB）；正在使用者，不必減量。建議開(kāi)始降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。（2）血鉀5.6～6.5 mmol/L，應(yīng)減量MRA 和ARNI（或ACEI/ARB）。啟動(dòng)降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。（3）血鉀＞6.5 mmol/L，停用MRA 和ARNI（或ACEI/ARB），立即開(kāi)始降鉀治療。如果降鉀治療后血鉀≤5.0 mmol/L，重新啟動(dòng)或加量MRA 和ARNI（或ACEI/ARB）時(shí)，均須密切監(jiān)測(cè)血鉀水平，并積極尋找和糾正可能引起血鉀升高的誘因。

2 慢性穩(wěn)定期（門(mén)診）心衰藥物治療的臨床決策路徑

臨床決策路徑旨在幫助和指導(dǎo)臨床醫(yī)師更好地把握治療原則，需要強(qiáng)調(diào)的是，任何決策路徑都無(wú)法涵蓋所有臨床情況，臨床實(shí)踐中對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化分析和處理，仍然十分重要。完善的心衰治療，還包括病因治療、生活方式管理、改善癥狀、容量管理、離子管理、器械治療等（附表2）。

附表2 慢性心力衰竭的治療要點(diǎn)概述

2.1 慢性穩(wěn)定期（門(mén)診）HFrEF 患者的藥物治療臨床決策路徑（圖1）

圖1 慢性穩(wěn)定期（門(mén)診）HFrEF 患者的藥物治療臨床決策路徑

2.1.1 HFrEF 患者收縮壓≥100 mmHg 時(shí)的臨床決策路徑

（1）建議同時(shí)啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i 和BB，并密切隨訪血壓、體液潴留情況、利鈉肽水平，及時(shí)對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。存在顯著體液潴留的患者，可在給予袢利尿劑（附表3）的基礎(chǔ)上，同時(shí)啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i。體液潴留改善后，應(yīng)及早啟動(dòng)BB，并逐步遞增BB劑量。

附表3 臨床常用于治療慢性心力衰竭的口服利尿劑及其劑量[50]

（2）鑒于大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)ARNI 對(duì)于心衰患者預(yù)后改善的作用優(yōu)于ACEI 和ARB[22,44]，有臨床研究表明直接啟動(dòng)ARNI 具有安全性[48,59]，因此，在ARNI 可獲取的情形下應(yīng)優(yōu)先、直接啟動(dòng)ARNI 治療。對(duì)正在服用ARB 者，可直接換用ARNI；對(duì)正在服用ACEI 的患者，則須ACEI 停用36 h 后，方可換用ARNI 治療。ARNI 不應(yīng)與ACEI或ARB 合用。若無(wú)法獲取ARNI 或ARNI 不耐受的患者，可選用ACEI 替代；ACEI 不耐受者，可用ARB 替代。

（3）應(yīng)及早啟動(dòng)SGLT2i 的治療。臨床研究[27-28]已經(jīng)證實(shí)，無(wú)論是否合并糖尿病，心衰患者使用SGLT2i 均能顯著改善預(yù)后。

（4）對(duì)于BB 已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量，竇性心率仍≥70 次/min 者，應(yīng)給予伊伐布雷定，將心率控制于60 次/min 左右[30]；心房顫動(dòng)心室率仍≥110 次/min 者，建議加用洋地黃類(lèi)藥物或胺碘酮以及必要時(shí)手術(shù)處理以控制心室率[58]。

（5）對(duì)已經(jīng)接受ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB 治療，若eGFR ≥30 ml/（min·1.73 m2），血鉀＜5.0 mmol/L，則應(yīng)加用MRA。

（6）對(duì)于NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者,在“新四聯(lián)”藥物治療的基礎(chǔ)上，仍有心衰癥狀，可考慮使用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 HFrEF 患者收縮壓＜90 mmHg 時(shí)的臨床決策路徑

對(duì)于這類(lèi)患者，尋找和去除導(dǎo)致血壓低的病因、誘因尤為重要。在對(duì)因治療基礎(chǔ)上，建議給予地高辛增加心肌收縮力；若存在顯著的體液潴留，建議強(qiáng)心同時(shí)加強(qiáng)利尿。經(jīng)過(guò)處理，收縮壓穩(wěn)定于100 mmHg 以上，則及早按照收縮壓≥100 mmHg 的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。

已使用“新四聯(lián)”藥物者，若新出現(xiàn)收縮壓＜90 mmHg，則應(yīng)先調(diào)整或停用其他影響血壓的藥物；如血壓仍低，考慮存在容量負(fù)荷不足時(shí)，則可調(diào)整或停用利尿劑。因HFrEF 患者即使血壓偏低時(shí)仍常常存在容量負(fù)荷過(guò)重，故應(yīng)先調(diào)整其他影響血壓的藥物而非利尿劑。應(yīng)盡可能繼續(xù)維持“新四聯(lián)”治療，一般不建議直接停用“新四聯(lián)”藥物，必要時(shí)可適當(dāng)減量應(yīng)用，待血壓回升后，應(yīng)再次嘗試遞增劑量。

2.1.3 HFrEF 患者90 mmHg ≤收縮壓＜100 mmHg 時(shí)的臨床決策路徑

若臨床狀況穩(wěn)定，則按照收縮壓≥100 mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物，但應(yīng)謹(jǐn)慎地從最小劑量起，并密切監(jiān)測(cè)血壓、癥狀和體征的變化；臨床不穩(wěn)定則按照收縮壓＜90 mmHg 的路徑處理。

2.2 慢性穩(wěn)定期（門(mén)診）HFpEF 患者的藥物治療臨床決策路徑（圖2）

圖2 慢性穩(wěn)定期（門(mén)診）HFpEF 患者的藥物治療臨床決策路徑

HFpEF 患者應(yīng)盡量篩查其潛在病因，并給予相應(yīng)的藥物治療，如冠心病、高血壓、心房顫動(dòng)、糖尿病、肥胖等。利尿劑可改善體液潴留所致的癥狀。對(duì)收縮壓≥100 mmHg 的HFpEF 患者，應(yīng)該盡早啟動(dòng)SGLT2i[43]，以降低心血管死亡和心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。SGLT2i 對(duì)低體重HFpEF 患者的治療獲益尚未明確。對(duì)收縮壓≥100 mmHg 的HFpEF 患者，建議啟動(dòng)ARNI（尤其適用于LVEF 低于正常的患者），以改善患者生活質(zhì)量、降低心血管死亡和心衰住院率[44-45]。

3 急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑（圖3）

圖3 急性失代償期（急診/住院）心力衰竭患者的藥物治療臨床決策路徑

慢性心衰患者出現(xiàn)急性失代償，臨床心功能分級(jí)通常為NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，嚴(yán)重者同時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，往往需要至急診就診或住院治療。大多數(shù)患者存在容量超負(fù)荷，需迅速靜脈使用袢利尿劑，同時(shí)去除導(dǎo)致心衰惡化的誘因和治療病因。對(duì)重癥患者，臨床處理首先必須積極穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、維持生命體征，絕大多數(shù)患者需要靜脈用藥（附表4），對(duì)嚴(yán)重危及生命的患者，需要機(jī)械輔助呼吸或循環(huán)等手段進(jìn)行救治。待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后（本共識(shí)出于安全啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物的考慮，對(duì)“血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定”做了明確的定義，見(jiàn)附表1），應(yīng)考慮及時(shí)恢復(fù)或開(kāi)啟“新四聯(lián)”治療。

附表1 心力衰竭臨床評(píng)估三大要素

3.1 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者

最主要的治療目標(biāo)：快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持生命體征。

（1）任何慢性心衰患者，一旦出現(xiàn)急性失代償癥狀，必須仔細(xì)甄別其誘因，比如感染、缺血、心律失常等，并給予積極迅速處理。

（2）對(duì)于血氧飽和度＜90%的患者，應(yīng)盡早考慮啟動(dòng)無(wú)創(chuàng)通氣（如持續(xù)氣道正壓通氣，雙水平氣道正壓通氣）。

（3）對(duì)心肌收縮力嚴(yán)重減退的血壓偏低患者，通常需要短期靜脈給予正性肌力藥物（附表4）。

（4）當(dāng)收縮壓＜90 mmHg 時(shí)，并導(dǎo)致明顯的腦、心及腎臟灌注不良（注意觀測(cè)尿量），應(yīng)考慮及時(shí)靜脈給予血管收縮藥物以維持血壓，并暫停所有具有降壓作用的藥物，包括“新四聯(lián)”藥物。

（5）體液潴留明顯的患者，需要加強(qiáng)利尿劑治療，此時(shí)低血壓不應(yīng)成為利尿的顧慮，必要時(shí)可合用血管收縮藥和（或）正性肌力藥幫助維持血壓。

（6）若無(wú)體液潴留，但血壓持續(xù)偏低，除了考慮收縮功能不足之外，還應(yīng)該考慮到容量不足的可能性，必要時(shí)可謹(jǐn)慎擴(kuò)容，通常給予葡萄糖液、生理鹽水或平衡液，擴(kuò)容過(guò)程中一旦出現(xiàn)體液潴留表現(xiàn)，應(yīng)停止擴(kuò)容，并考慮加用利尿劑。

（7）對(duì)存在端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、兩肺大量濕啰音等急性肺水腫表現(xiàn)的患者，應(yīng)及時(shí)靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物和利尿劑，盡快降低心臟前后負(fù)荷。收縮壓＜90 mmHg 者不宜使用靜脈血管擴(kuò)張劑[50]。

（8）對(duì)于藥物治療效果欠佳的頑固心衰，應(yīng)及時(shí)考慮器械輔助治療，比如容量過(guò)多時(shí)采用血液超濾或腎臟替代治療，或機(jī)械循環(huán)支持，包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、左心室輔助裝置、體外膜肺氧合等協(xié)助治療。

（9）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)及早啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。

3.2 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者

最主要的治療目標(biāo)：盡量在出院前完成“新四聯(lián)”藥物的啟動(dòng)。

（1）絕大多數(shù)急性失代償性心衰患者，需要給予利尿劑治療。根據(jù)體液潴留嚴(yán)重程度，選擇靜脈或口服袢利尿劑。容量不足者，不應(yīng)給予利尿劑。

（2）收縮壓≥100 mmHg 者，建議同時(shí)小劑量啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i 和BB，并密切監(jiān)測(cè)血壓，此時(shí)正在靜脈使用擴(kuò)血管藥物的患者應(yīng)減量或停用。體液潴留明顯的患者，可先啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i，酌情給予利尿劑和（或）血管擴(kuò)張藥和（或）正性肌力藥物（附表4），體液潴留改善后及早啟動(dòng)BB。

附表4 臨床常用靜脈途徑正性肌力藥物、血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥及其劑量[50]

（3）尚未使用“新四聯(lián)”藥物者，建議盡早啟動(dòng)；“新四聯(lián)”暫?；驕p量的患者，應(yīng)及時(shí)重新從小劑量啟動(dòng)，在密切監(jiān)測(cè)血壓、體液潴留、利鈉肽水平變化的情況下，逐漸遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

（4）接受“新四聯(lián)”治療后仍有心衰癥狀的HFrEF，亦可加用地高辛[50,55]，注意監(jiān)測(cè)地高辛血濃度。

4 慢性心力衰竭的長(zhǎng)期隨訪和管理(圖4)

圖4 慢性心力衰竭患者的長(zhǎng)期隨訪和管理

心衰患者長(zhǎng)期隨訪和管理的核心是盡可能長(zhǎng)期維持足量“新四聯(lián)”藥物治療，注意多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整藥物方案。心衰患者的病情往往復(fù)雜多變，很難制定統(tǒng)一的隨訪計(jì)劃，下次隨訪和檢查的時(shí)間安排，往往要根據(jù)本次隨訪的具體情況來(lái)決定，例如出現(xiàn)腎功能異常、電解質(zhì)紊亂等情況時(shí)，需要更頻繁的隨訪，個(gè)體化原則在隨訪中仍然十分重要。以下僅就共性問(wèn)題進(jìn)行建議：

（1）一般而言，啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物后1～2 周應(yīng)進(jìn)行一次隨訪，遞增“新四聯(lián)”藥物劑量期間，應(yīng)2～4 周隨訪一次?！靶滤穆?lián)”藥物均已達(dá)到目標(biāo)劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者，可1～3 個(gè)月隨訪一次。

（2）急性失代償期心衰患者，出院后3 個(gè)月內(nèi)是容易發(fā)生病情反復(fù)的易損期，因此3 個(gè)月內(nèi)至少2～4 周隨訪一次；出院3 個(gè)月后病情穩(wěn)定者，可1～3個(gè)月隨訪一次。

（3）隨訪時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)心衰癥狀的變化、藥物實(shí)際服用情況，測(cè)量血壓、心率與心律、檢查體液潴留相關(guān)的體征，指導(dǎo)患者記錄癥狀、體重變化等。建議每1～3 個(gè)月查電解質(zhì)（尤其是血鉀）、腎功能（主要是血肌酐）、NT-proBNP 與BNP，必要時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖、肝功能和心肌標(biāo)志物等。

服用藥物的依從性對(duì)心衰患者維護(hù)生活質(zhì)量和避免猝死事件至關(guān)重要。若因合并其他疾病病情變化，導(dǎo)致抗心衰藥物（特別是“新四聯(lián)”藥物）的停用或減量，原發(fā)病好轉(zhuǎn)后，須重新遞增劑量，盡量恢復(fù)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

（4）對(duì)心衰患者進(jìn)行教育和指導(dǎo)，也是隨訪的重要內(nèi)容。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立患者長(zhǎng)期隨訪的聯(lián)絡(luò)群，建立主動(dòng)提醒患者就診的流程。心衰患者堅(jiān)持接受“新四聯(lián)”藥物為核心的規(guī)范化治療時(shí)間越長(zhǎng)，其生存質(zhì)量的維持，減少心衰再住院和延長(zhǎng)壽命的獲益越大。

5 總結(jié)

隨著人口老齡化加速，高血壓、糖尿病、缺血性心肌病等發(fā)病率的進(jìn)行性上升，使得處于心血管事件鏈終端的心衰，其患病率也必將隨之上升。加強(qiáng)心衰患者在長(zhǎng)期治療隨訪中的規(guī)范化綜合管理，尤其是積極合理應(yīng)用能明顯改善心血管預(yù)后的“新四聯(lián)”藥物，不僅能顯著改善患者的生活質(zhì)量、降低死亡率，同時(shí)，因減少了心衰患者反復(fù)住院或急診治療，必將顯著減輕心衰所造成的社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

《慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專(zhuān)家共識(shí)》工作組（按姓氏拼音排序）：

工作組主席：葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），楊杰孚（北京醫(yī)院）

執(zhí)筆專(zhuān)家：高秀芳（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），李勇（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）

核心專(zhuān)家組成員：董吁鋼（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），高傳玉（阜外華中心血管病醫(yī)院），高秀芳（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），郝傳明（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），李勇（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），蘇晞（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），楊杰孚（北京醫(yī)院），楊進(jìn)剛（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），余靜（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院），張慶（四川大學(xué)華西醫(yī)院），張松（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），張宇輝（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），周京敏（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），周勝華（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）

專(zhuān)家組成員：白玲（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），卜蓓莉（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），卜軍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），陳紅（北京大學(xué)人民醫(yī)院），陳紀(jì)言（廣東省人民醫(yī)院），陳雯艾（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），陳曉農(nóng)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），陳曉平（四川大學(xué)華西醫(yī)院），陳韻岱（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），丁小強(qiáng)（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），封啟明（上海市第六人民醫(yī)院），傅國(guó)勝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），甘良英（北京大學(xué)人民醫(yī)院），高丹忱（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），郭曉綱（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），季曉平（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），金瑋（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），孔洪（四川省人民醫(yī)院），孔祥清（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），黎勵(lì)文（廣東省人民醫(yī)院），李新立（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），梁馨苓（廣東省人民醫(yī)院），馬根山（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院），馬娟（昆明市第一人民醫(yī)院），錢(qián)菊英（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），曲鵬（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），山纓（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），孫志軍（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院），王江（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院），王肖龍（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院），汪芳（北京醫(yī)院），吳鏡（成都市第三人民醫(yī)院），許頂立（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），嚴(yán)曉偉（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），楊海慧（普洱市人民醫(yī)院），楊艷敏（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），袁祖貽（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），張萍（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院），趙燕（云南省第一人民醫(yī)院），左力（北京大學(xué)人民醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突