循證護(hù)理方案應(yīng)用于缺血缺氧性腦病新生兒的效果

肖瓊花， 施培珊

(廈門市婦幼保健院 新生兒科，福建 廈門，361000)

缺血缺氧性腦病(HIE)屬于腦部病變，多因腦組織缺血、缺氧引起，可發(fā)生于任何年齡段，臨床上以足月新生兒多見[1]。因臍帶繞頸、前置胎盤或產(chǎn)婦患有妊高癥等，導(dǎo)致新生兒出生后出現(xiàn)意識(shí)障礙、肌張力和原始反射異常或頻發(fā)驚厥等癥狀，是引起其傷殘的主要原因之一[2]。除了及時(shí)的對(duì)癥治療外，有效的護(hù)理干預(yù)可提高HIE患兒的護(hù)理質(zhì)量。循證護(hù)理是護(hù)理人員結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理研究結(jié)論提出問題并找出科學(xué)方法解決問題的護(hù)理模式[3]。基于上述內(nèi)容，為改善HIE患兒預(yù)后，本研究采用循證護(hù)理對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，并取得較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年6月期間廈門市婦幼保健院重癥監(jiān)護(hù)室收治入院的116例HIE新生兒為研究對(duì)象并對(duì)其開展回顧性研究，且獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 胎齡≥35周、出生體重≥2 000 g且日齡>3 d；③ 在出生后立即接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并先天性疾??；② 合并嚴(yán)重黃疸或肝、腎功能不全。將所有患兒根據(jù)護(hù)理方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，各58例。比較2組的一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)護(hù)理，在院護(hù)理周期為1個(gè)月，隨訪周期為12個(gè)月。① 健康宣教：向患兒家屬介紹HIE發(fā)病機(jī)制及預(yù)后情況，詳細(xì)告知家屬當(dāng)前患兒的病情，講解具體治療方案，介紹病房環(huán)境、探視時(shí)間及探視制度等。② 病情監(jiān)測：詳細(xì)記錄患兒的生命體征、面色、肌張力及大小便等情況，如有異常須及時(shí)告知醫(yī)師并進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。③ 出院隨訪：告知家屬在患兒出院后第6個(gè)月、第12個(gè)月時(shí)于門診復(fù)查，每月電話隨訪1次，并詳細(xì)記錄隨訪情況。

1.2.2 循證護(hù)理 觀察組患兒在對(duì)照組護(hù)理方法的基礎(chǔ)上增加循證護(hù)理，在院護(hù)理周期為1個(gè)月，隨訪周期為12個(gè)月。① 成立循證護(hù)理小組：選擇6名護(hù)理人員組建循證護(hù)理小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，所有成員均全程參與研究，且經(jīng)培訓(xùn)后對(duì)循證護(hù)理的流程較為熟悉。② 整體評(píng)估：患兒入院后，結(jié)合其當(dāng)前的癥狀和病情程度進(jìn)行全面評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果提出目前護(hù)理模式上的不足，結(jié)合問題查閱相關(guān)資料和文獻(xiàn)，制定相關(guān)處理方案，循證處理問題。③ 實(shí)施循證護(hù)理：控制室溫，撫觸患兒的全身皮膚，每日2次，每次不少于15 min；行四肢被動(dòng)訓(xùn)練，控制合適的力度，幫助患兒的每側(cè)肢體做屈伸運(yùn)動(dòng)，每日2次，單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)每次不少于5 min。根據(jù)患兒月齡進(jìn)行早教感官訓(xùn)練，如3個(gè)月內(nèi)的患兒可做黑白卡訓(xùn)練、時(shí)鐘滴答訓(xùn)練等。④ 特殊護(hù)理：對(duì)于中重度HIE患兒，必要時(shí)可將其頭部放置于半導(dǎo)體循環(huán)水降溫儀冰帽中，前1～2 h處于快速降溫階段，將水溫控制在6～12 ℃，降溫期間維持患兒皮膚和直腸溫度在33.5～34 ℃。連續(xù)治療3 d后自然復(fù)溫，復(fù)溫后維持患兒體溫在37 ℃左右。⑤ 健康宣教：向患兒家屬介紹撫觸、被動(dòng)訓(xùn)練和早教的好處，教會(huì)其相關(guān)動(dòng)作并發(fā)放相關(guān)資料，鼓勵(lì)產(chǎn)婦與患兒盡早接觸。⑥ 出院隨訪：患兒出院前，護(hù)理人員創(chuàng)建微信群，并邀請(qǐng)家屬加入群聊。每周在微信群中詢問患兒的病情恢復(fù)情況，每月上門隨訪1次。

1.3 觀察指標(biāo)

① 于干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后抽取患兒空腹靜脈血約2 mL，通過離心機(jī)高速旋轉(zhuǎn)后取血清，檢測血漿皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)及D-乳酸(D-LA)水平。② 于干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后，采用新生兒行為神經(jīng)測定(NBNA)[5]評(píng)估患兒的神經(jīng)行為。該量表包括5項(xiàng)內(nèi)容、20條目，分別是行為能力(6條目)、主動(dòng)肌張力(4條目)、被動(dòng)肌張力(4條目)、原始反射(3條目)和一般評(píng)估(3條目)。每個(gè)條目評(píng)分范圍為0～2分，總分越高提示神經(jīng)行為越好。③ 于干預(yù)前和干預(yù) 1個(gè)月后比較2組患兒的身長、體重和頭圍。④ 在患兒6月齡和12月齡時(shí)采用Gesell發(fā)育量表[6]進(jìn)行智能發(fā)育商(DQ)評(píng)估，包括應(yīng)物能力、應(yīng)人能力、言語能力和動(dòng)作能力4個(gè)能區(qū)，共63個(gè)項(xiàng)目。得分≥86分為發(fā)育正常，76～85分為疑似異常，≤75分為發(fā)育異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，比較2組的Cor、CRH和D-LA水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后，2組的Cor、CRH和D-LA水平均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見表2。

表2 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2 2組NBNA評(píng)分比較

干預(yù)前，比較2組的NBNA各項(xiàng)評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后，2組的行為能力、主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始反射和一般評(píng)估評(píng)分均高于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組均較對(duì)照組更高(P均<0.05)，見表3。

表3 2組NBNA評(píng)分比較分)

2.3 2組體格發(fā)育水平比較

干預(yù)前，比較2組的身長、體重和頭圍均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；干預(yù)1個(gè)月后，2組的身長、體重和頭圍均大于干預(yù)前，且觀察組均大于對(duì)照組，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見表4。

表4 2組體格發(fā)育水平比較

2.4 2組DQ評(píng)分比較

觀察組在6月齡和12月齡的各能區(qū)DQ評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表5。

表5 2組DQ評(píng)分比較分)

3 討論

HIE是由于腦組織暫時(shí)性或永久性缺乏血液和氧氣而導(dǎo)致的腦部病變。HIE的致殘率和致死率均較高，對(duì)患兒的生命安全造成極大威脅，臨床上以降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫和驚厥等對(duì)癥支持治療為主[7]。輕度HIE患兒的預(yù)后良好，但重度HIE患兒可能出現(xiàn)智力或運(yùn)動(dòng)發(fā)育低下、腦癱及體格發(fā)育受限等后遺癥。由于常用的護(hù)理模式多以維持患兒生命為主，對(duì)其神經(jīng)行為和智能、體格發(fā)育等干預(yù)較少[8]。因此，有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)改善HIE患兒預(yù)后有一定的積極作用。

循證護(hù)理最早由加拿大一位學(xué)者于1991年提出，后經(jīng)過各國學(xué)者不斷完善，總結(jié)出這一護(hù)理模式的三大要素：適宜、可利用的護(hù)理研究依據(jù)，護(hù)理工作者的臨床經(jīng)驗(yàn),以及患者的實(shí)際情況[9]。結(jié)合這三大要素，本研究在保證HIE患兒生命安全的前提下建立循證護(hù)理小組，全面評(píng)估患兒的實(shí)際病情，提出現(xiàn)存的問題，通過翻閱相關(guān)資料和文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)應(yīng)解決，制定了一套針對(duì)性的護(hù)理方案，并由小組成員嚴(yán)格執(zhí)行方案。結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)1個(gè)月后，2組患兒的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于干預(yù)前，且觀察組均比對(duì)照組低(P均<0.05)。分析其原因可能是，干預(yù)前，機(jī)體出于維持自身的穩(wěn)定性需要，大量釋放腎上腺皮質(zhì)激素，致使Cor和腎上腺皮質(zhì)激素處于升高狀態(tài)。經(jīng)對(duì)癥治療后，可有效減少腎上腺皮質(zhì)激素分泌，以調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。而觀察組患兒的應(yīng)激指標(biāo)水平更低的原因，可能與聯(lián)合循證護(hù)理后可促進(jìn)患兒神經(jīng)細(xì)胞增殖和分化，加之頭部亞低溫治療可降低缺氧對(duì)腦細(xì)胞的損傷程度，從而加強(qiáng)應(yīng)激能力有關(guān)[10]。HIE是導(dǎo)致新生兒后期傷殘的主要原因之一，對(duì)其神經(jīng)和體格的發(fā)育均有一定程度的影響，故HIE患兒預(yù)后情況是家屬和醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)關(guān)注的問題之一。劉楊等[11]指出，早期的撫觸和被動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為和體格發(fā)育均具有積極影響。本研究為驗(yàn)證這一觀點(diǎn)進(jìn)行了相關(guān)指標(biāo)檢測，結(jié)果顯示，觀察組在干預(yù)1個(gè)月后的NBNA各項(xiàng)評(píng)分和體格發(fā)育水平均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。推測與長時(shí)間的皮膚接觸可刺激神經(jīng)細(xì)胞合成、促進(jìn)患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)促進(jìn)患兒新陳代謝有一定效果，加之堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)有助于患兒成長發(fā)育有關(guān)。DQ是用于衡量嬰幼兒心智發(fā)展水平的重要指標(biāo)之一[12]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組在6月齡和12月齡的DQ各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，提示常規(guī)護(hù)理聯(lián)合循證護(hù)理后，HIE患兒的智能發(fā)育更好。分析其原因可能是，早期撫觸可提高患兒神經(jīng)系統(tǒng)感知發(fā)育，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育，根據(jù)其生理和心理發(fā)展特點(diǎn)進(jìn)行早教訓(xùn)練，可促進(jìn)患兒聽覺、視覺發(fā)育，通過與患兒互動(dòng)，可提高其對(duì)外界的感知及適應(yīng)能力，故而智能發(fā)育情況更為理想。

綜上所述，HIE新生兒應(yīng)用循證護(hù)理后對(duì)其神經(jīng)、體格和智能發(fā)育均有積極影響，并改善患兒預(yù)后，值得臨床應(yīng)用推廣。