預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)術(shù)中快速大量輸血骨折患者應(yīng)激反應(yīng)與并發(fā)癥的影響

季紅霞， 韓紅玲， 季永梅， 呂正干

(江蘇省射陽(yáng)縣中醫(yī)院 1. 手術(shù)室；2. 腦病科；3. 外科；4. 骨科，江蘇 鹽城，224300)

嚴(yán)重骨折或創(chuàng)傷患者多具有病情危重等特點(diǎn)，故手術(shù)的重點(diǎn)不僅在于有效的固定及骨折愈合，還在于改善血液循環(huán)、預(yù)防失血性休克及低氧血癥[1]。短期內(nèi)快速大量輸血是維持機(jī)體血容量平衡的有效手段，但該方法直接影響患者的機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)，甚至引發(fā)凝血功能障礙，并誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，影響患者預(yù)后[2]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)針對(duì)不良風(fēng)險(xiǎn)因素開(kāi)展積極干預(yù)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)不良事件的預(yù)防或控制[3]。本研究將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用于37例術(shù)中快速大量輸血骨折患者，現(xiàn)就其干預(yù)效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)江蘇省射陽(yáng)縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，回顧性分析江蘇省射陽(yáng)縣中醫(yī)院于2016年5月至2019年12月收治的80例術(shù)中快速大量輸血骨折患者的臨床資料。選取標(biāo)準(zhǔn)：① 因外傷接受骨折手術(shù)治療；② 術(shù)中行快速大量輸血；③ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并精神、意識(shí)或認(rèn)知障礙；② 合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；③ 有同部位手術(shù)史；④ 病理性骨折。接受預(yù)見(jiàn)性護(hù)理者納入觀察組(37例)，將接受常規(guī)護(hù)理者納入對(duì)照組(43例)。比較2組患者的年齡、性別、骨折部位、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和失血量，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，持續(xù)至患者出院。① 疾病宣講：向患者詳細(xì)講解手術(shù)原因、方式和風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)其積極表達(dá)自身感受及擔(dān)憂，幫助其疏解負(fù)面情緒，引導(dǎo)其以積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)。② 功能鍛煉：術(shù)后1～2 d，協(xié)助患者開(kāi)展靜力訓(xùn)練；術(shù)后3～7 d，開(kāi)展關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而后逐漸過(guò)渡至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后1～2周，嘗試立位鍛煉，避免負(fù)重；術(shù)后2～3周，開(kāi)始行走訓(xùn)練。

1.2.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，觀察組患者接受預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，持續(xù)至其出院。① 預(yù)見(jiàn)性心理干預(yù)：圍手術(shù)期通過(guò)肢體撫摸、接觸等方式，幫助患者克服恐懼、緊張的情緒；協(xié)助患者開(kāi)展深呼吸、放松肢體等訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)肢體放松、心理放松。② 預(yù)見(jiàn)性保溫干預(yù)：術(shù)前，將手術(shù)床加溫至30 ℃，為患者進(jìn)行皮膚消毒時(shí)盡量減少皮膚裸露，避免體表水分蒸發(fā)、溫度散失。術(shù)中，幫助患者穿戴鞋套，非術(shù)區(qū)用毛毯覆蓋保溫；將室溫控制在24～26 ℃，快速大量輸血時(shí)適當(dāng)調(diào)高室溫2～4 ℃；將術(shù)中輸注液體、消毒液體及沖洗液體均加溫至37～38 ℃。③ 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)性干預(yù)：護(hù)理人員在術(shù)中熟練配合手術(shù)，提高手術(shù)效率。同時(shí)密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，當(dāng)患者在術(shù)中失血較多時(shí)，須及時(shí)更換紗布，骨折固定時(shí)保持患者的體位穩(wěn)定，避免體位移動(dòng)導(dǎo)致固定失敗。④ 并發(fā)癥預(yù)防：患者進(jìn)入手術(shù)室后，即對(duì)其進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，幫助其調(diào)整至舒適、合適的體位；麻醉前，詢問(wèn)患者是否存在心悸、胸悶和頭暈等不適。快速建立靜脈通道，便于給藥、補(bǔ)液及糾正低血壓。術(shù)后，幫助患者定期更換體位，囑患者及其家屬縮短衣物、被褥的更換周期，預(yù)防壓瘡、跌倒和深靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。邀請(qǐng)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的情況幫助其制定飲食方案，提高食譜內(nèi)蛋白質(zhì)、維生素、纖維素的占比，盡量減少脂肪的攝入。同時(shí)鼓勵(lì)患者增加飲水量，并在餐后進(jìn)行口腔清潔。⑤ 術(shù)后康復(fù)干預(yù)：術(shù)后24 h內(nèi)，給予患者止痛干預(yù)，待患者的疼痛感減弱或可耐受時(shí)，鼓勵(lì)其開(kāi)展床上功能鍛煉(擴(kuò)胸、抬臀等)，鍛煉時(shí)對(duì)其予以鼓勵(lì)；術(shù)后2～4 d，鼓勵(lì)患者開(kāi)展下床運(yùn)動(dòng)，在避免負(fù)重站立的前提下盡早實(shí)現(xiàn)緩慢行走；術(shù)后1周，指導(dǎo)患者獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，每次30 min，每日2次。

1.3 觀察指標(biāo)

① 分別于術(shù)前、麻醉后30 min、術(shù)后30 min記錄患者的生理指標(biāo)(心率、收縮壓、舒張壓)和生化指標(biāo)(腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺)。② 記錄2組患者術(shù)中及術(shù)后血栓栓塞、感染、低體溫、下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激反應(yīng)生理指標(biāo)變化

比較2組在術(shù)前的心率、收縮壓、舒張壓，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。麻醉后30 min及術(shù)后30 min，2組的心率均較同組術(shù)前更快(P均<0.05)，但觀察組均慢于同期對(duì)照組(P均<0.05)。麻醉后30 min及術(shù)后30 min，觀察組的收縮壓均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，但與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；對(duì)照組的收縮壓均低于術(shù)前(P均<0.05)。麻醉后30 min，觀察組的舒張壓高于對(duì)照組(P<0.05)，但與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，對(duì)照組的舒張壓低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后30 min，觀察組的舒張壓低于對(duì)照組(P<0.05)，但與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，對(duì)照組的舒張壓高于術(shù)前(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組應(yīng)激反應(yīng)生理指標(biāo)變化比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng)生化指標(biāo)變化

比較2組術(shù)前的腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺水平，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。對(duì)照組在麻醉后30 min、術(shù)后30 min的腎上腺素、去甲腎上腺素水平均較術(shù)前上升(P均<0.05)，多巴胺水平均較術(shù)前下降(P均<0.05)。觀察組在麻醉后30 min的腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺水平與術(shù)前比較，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，在術(shù)后30 min的腎上腺素、去甲腎上腺素均較術(shù)前上升，多巴胺水平較術(shù)前下降(P均<0.05)。觀察組在麻醉后30 min、術(shù)后 30 min 的腎上腺素、去甲腎上腺素水平均低于同期對(duì)照組，多巴胺水平均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者應(yīng)激反應(yīng)生化指標(biāo)變化比較

2.3 并發(fā)癥

觀察組中，發(fā)生1例感染，1例下肢深靜脈血栓，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.41%(2/37)；對(duì)照組中，發(fā)生2例血栓栓塞，2例感染，3例低體溫，2例下肢深靜脈血栓，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.93%(9/43)。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.043，P=0.044)。

3 討論

術(shù)中快速大量出血的骨折患者普遍存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或可能合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，快速大量地出血不僅可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)、加劇炎癥癥狀，還可導(dǎo)致患者的體溫迅速降低，嚴(yán)重時(shí)可能引發(fā)躁動(dòng)等并發(fā)癥[4]。

快速大量輸血是指60 min內(nèi)輸血總量達(dá)到患者血容量的50%，或24 h內(nèi)輸血總量達(dá)到自身血容量的1.5倍[5]?？焖俅罅枯斞媾R的問(wèn)題一是庫(kù)存血在短時(shí)間內(nèi)復(fù)溫困難，安全性有限；二是低體溫所致的應(yīng)激反應(yīng)或休克將直接影響手術(shù)效果及安全性[6]。針對(duì)上述問(wèn)題，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)積極采取多種預(yù)防措施緩解應(yīng)激反應(yīng)、規(guī)避不良風(fēng)險(xiǎn)[7]。例如，術(shù)前積極開(kāi)展心理干預(yù)，緩解患者緊張、焦慮情緒所致的心率加快、血壓波動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在麻醉后30 min和術(shù)后30 min的心率、血壓均較對(duì)照組更佳(P均<0.05)，印證了上述結(jié)論。同時(shí)，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)術(shù)中各項(xiàng)保暖措施的落實(shí)，一方面能夠保證患者的體溫處于穩(wěn)定狀態(tài)；另一方面也可避免低溫液體輸注所致的機(jī)體熱量散失[8]。得益于上述優(yōu)勢(shì)，本研究中，觀察組在麻醉后30 min的腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺水平均較術(shù)前未見(jiàn)明顯波動(dòng)(P均>0.05)。腎上腺素等激素水平的穩(wěn)定不僅有助于確?；颊咝g(shù)中生命體征的平穩(wěn)、提高手術(shù)安全性、降低手術(shù)難度，對(duì)于促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也有著重要意義[9]。本研究中，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組更低(P<0.05)，印證了上述結(jié)論。此外，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理還強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在術(shù)中與醫(yī)師的緊密配合及器械的準(zhǔn)確傳遞，這有助于提升其工作能力及水平。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，控制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)能夠促進(jìn)血栓烷B2釋放、維持肝臟合成分泌凝血相關(guān)酶的能力，故有效避免了凝血功能障礙的發(fā)生，而穩(wěn)定的凝血功能、纖溶功能對(duì)于術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。因此，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)有望進(jìn)一步維持患者的凝血功能穩(wěn)定，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。關(guān)于這一假設(shè)的論證，日后有待在大樣本、前瞻性、多中心的研究中予以明確。

綜上所述，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠減輕骨折術(shù)中快速大量輸血患者的生理、生化應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣。