脂肪膠與透明質(zhì)酸注射填充鼻唇溝的效果比較

郝麗娜，邵起可，張雪麗，盧尚兵

（1.成都青羊菲爾醫(yī)療美容診所，四川 成都，610000；2.漢密爾頓美容醫(yī)院 四川 成都，610000；3.米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院美容整形外科，四川 成都，610000）

鼻唇溝變寬、加深是面部老化主要表現(xiàn)之一[1]。近年來(lái)，臨床上改善鼻唇溝凹陷的方法繁多，主要是采用自體脂肪移植和透明質(zhì)酸注射填充治療[2-4]。自體脂肪填充優(yōu)勢(shì)在于：自體脂肪顆粒源于自身組織較為安全、取材豐富、填充效果自然[5]。但自體脂肪填充后也有許多并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如皮下結(jié)節(jié)、脂肪壞死、局部皮膚凹凸不平，出血、鈣化、脂肪栓塞、慢性肉芽腫、全身感染等[6,7]。因此，為提升治療效果、減少并發(fā)癥發(fā)生，本次研究將自體脂肪顆粒制備成富含基質(zhì)血管成分的脂肪膠（stromal vascular fraction gel,SVF-gel）[8]，行鼻唇溝注射填充，并與透明質(zhì)酸注射填充鼻唇溝進(jìn)行臨床效果比較，對(duì)比其安全性和有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2018年9月～2020年9月期間，在本院行SVFgel和透明質(zhì)酸注射填充鼻唇溝的患者共96例，全為女性。SVF-gel注射填充組48例，年齡32～55歲，平均年齡45.10±6.36。透明質(zhì)酸注射填充組48例，年齡30～53歲，平均年齡（44.06±7.55）。所有患者及監(jiān)護(hù)人對(duì)治療方案均知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①在月經(jīng)期或妊娠期的女性；②面部有炎癥，嚴(yán)重化膿性感染等疾?。虎塾袊?yán)重全身疾病者；④填充前后接受過(guò)手術(shù)治療者；⑤期望值過(guò)高的求美者。

1.2 手術(shù)過(guò)程

1.2.1 SVF-gel 制備流程

（1）脂肪獲?。夯颊卟捎弥猩疃孺?zhèn)靜或局部麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，麻醉滿意后，在腹股溝中點(diǎn)下方2～3cm處做一0.5cm的切口。鈍針從切口處插入，將腫脹液（配制比例：生理鹽水500ml+2%利多卡因15ml+鹽酸腎上腺素0.5mg+地塞米松5mg）注入大腿中上部皮下脂肪層，停留15分鐘，將10ml注射器連接脂肪抽吸針，回抽1～2ml形成抽吸負(fù)壓，抽吸脂肪腫脹液混合物。抽吸完畢后，將獲得的混合物放置離心機(jī)離心（離心力：1200g，離心3min），離心后，去除上層油脂和下層混合液保留純脂肪顆粒。用5/0尼龍線間斷縫合切口，無(wú)菌敷料包扎，抽吸部位用彈力繃帶固定。（2）脂肪膠的制備[21]：將脂肪顆粒裝于脂肪轉(zhuǎn)換器相連接的兩個(gè)10ml注射器中，反復(fù)推動(dòng)注射器活塞，將脂肪顆粒進(jìn)行機(jī)械乳化30次，使其變成乳糜狀。將乳糜狀脂肪組織過(guò)濾，去除組織中體積較大的脂肪細(xì)胞以及粗大的纖維條索。將濾液再次離心（離心力：2000g，離心3min）。離心后的脂肪再次分層，最上層為細(xì)胞雜質(zhì)和油脂，中間層為脂肪膠（SVF-gel），最下層為腫脹液，將獲得的SVF-gel轉(zhuǎn)移至1ml的注射器中備用。

1.2.2 SVF-gel 填充鼻唇溝

SVF-gel填充：在距口角旁1.5～2.0cm，首先皮下注射適量2%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043676，產(chǎn)品批號(hào)：2012133）局部麻醉，再使用20G鈍針在局麻針眼處穿刺，行鈍針扇形均勻注射，注射層次為骨膜上和皮下。注射前回抽注射器，見無(wú)回血時(shí)，方可進(jìn)行注射填充。鼻唇溝每側(cè)的注射量大約為3-4ml。術(shù)中可局部輕輕按摩調(diào)整，使其分布均勻；可取坐位觀察填充效果并進(jìn)行微調(diào)，術(shù)后切口涂抗生素軟膏。見圖1。

圖1 注射填充鼻唇溝示意圖

1.2.3 透明質(zhì)酸填充鼻唇溝

本次采用注射用修飾透明質(zhì)酸鈉凝膠（潤(rùn)致）（生產(chǎn)廠家:華熙福瑞達(dá)生物醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)械注準(zhǔn)20163460861，產(chǎn)品批號(hào)37923107）行鼻唇溝填充。具體操作步驟如下：采用27 G銳針頭點(diǎn)狀注射，凹陷位置優(yōu)先填充，斜向上45°進(jìn)針，注射層次為骨膜上和皮下，根據(jù)鼻唇溝長(zhǎng)度每側(cè)選擇3～4個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)注射量為0.3～0.5ml，每側(cè)填充量大約為1～1.5ml。容量補(bǔ)充后再行局部皮下注射，加強(qiáng)與凹陷部位的橋接效果，注射前行注射器回抽，見無(wú)回血時(shí)，方可進(jìn)行注射填充。鼻唇溝注射后輕柔按摩使透明質(zhì)酸在皮膚中保持平整。見圖1。

1.3 術(shù)后護(hù)理

①注射填充后鼻唇溝無(wú)須包扎，應(yīng)避免做劇烈面部動(dòng)作；②術(shù)后間斷冰敷，每次15～20min，同時(shí)需保持創(chuàng)口干燥；③2周內(nèi)禁止各種面部護(hù)理；④術(shù)后抽脂區(qū)14d拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

采用雙盲法，由兩位美容科醫(yī)生獨(dú)立地對(duì)患者治療前后進(jìn)行評(píng)分。參考標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)鼻唇溝的深度以及長(zhǎng)度進(jìn)行評(píng)分[9]：①微笑時(shí)，僅見輕微的鼻唇溝折痕和蘋果肌形態(tài)，記0分；②靜態(tài)時(shí)，未見明顯的鼻唇溝折痕和鼻唇溝嵴，微笑時(shí)，可見明顯的折痕，記1分；③靜態(tài)時(shí)，可見明顯的鼻唇溝折痕、面頰溝及鼻唇溝嵴，但鼻唇溝嵴不超過(guò)鼻唇溝，記2分；④靜態(tài)時(shí)，可見較深的鼻唇溝和面頰溝，鼻唇溝嵴向下超過(guò)鼻唇溝，記3分。分?jǐn)?shù)越低，面部形態(tài)越好。門診回訪或電話回訪患者滿意度、將回訪的結(jié)果列入表格。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)行卡方檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究總共納入患者96例，SVF-gel組48例，透明質(zhì)酸組48例，兩組間術(shù)前鼻唇溝評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）;術(shù)后12月SVF-gel組鼻唇溝評(píng)分低于透明質(zhì)酸組（P＜0.05），患者滿意率高于透明質(zhì)酸組（P＜0.05）。各組間術(shù)后鼻唇溝評(píng)分均低于術(shù)前（P＜0.05），見表1-2。鼻唇溝填充后局部有輕度腫脹，6例出現(xiàn)皮膚瘀青，5～10d后自行消退。SVF-gel組中有4例首次術(shù)后鼻唇溝凹陷未完全改善，要求二次注射。隨訪期間兩組均未出現(xiàn)局部感染、血腫、填充劑過(guò)敏等情況。SVF-gel組典型案例術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1年效果（如圖2A～D，圖4A～D）；透明質(zhì)酸組典型案例術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1年效果（如圖3A～D，圖5A～D）。

圖5 透明質(zhì)酸組典型案例

表1 鼻唇溝評(píng)分結(jié)果分析表（分，）

表1 鼻唇溝評(píng)分結(jié)果分析表（分，）

注：▲：行配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，同一組間術(shù)前術(shù)后評(píng)分結(jié)果比較；★：行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，兩組間結(jié)果比較

3 討論

3.1 鼻唇溝應(yīng)用解剖

鼻唇溝居于面中部，由致密的纖維組織及其附近多種肌纖維組成，為面部組織動(dòng)靜態(tài)交界區(qū)域[10]。隨著年齡增加，鼻唇溝逐漸老化、變寬變深，其原因可能與皮膚老化下垂、組織容量缺失、韌帶松弛、骨性萎縮等衰老因素相關(guān)[11]。注射填充法因操作簡(jiǎn)便，損傷小，恢復(fù)快，在臨床中被常常采用[12]。為使本次治療效果更具直觀性和可比性，治療前后患者均行鼻唇溝評(píng)分，結(jié)果顯示：本次總納入患者96例，SVF-gel組48例，透明質(zhì)酸組48例，兩組患者年齡以及術(shù)前鼻唇溝評(píng)分均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在注射填充后即刻，兩組患者鼻唇溝凹陷較前明顯改善，填充區(qū)域腫脹輕微，患者滿意度高（如圖4-5）。田姣[13](2020)等也采用SVF-gel注射填充鼻唇溝患者22例，術(shù)后患者鼻唇溝凹陷及皮膚膚質(zhì)均得到了不同程度改善，填充區(qū)輕度腫脹。隨訪期間，SVF-gel填充后保留率高，不易移位。張晶晶[14](2016)等采用透明質(zhì)酸填充鼻唇溝患者34例，注射后早期鼻唇溝凹陷改善明顯，填充處僅輕微疼痛、腫脹，患者術(shù)后滿意。以上研究結(jié)果均表明：在注射填充后早期，SVF-gel和透明質(zhì)酸具有類似填充效果，均能明顯改善鼻唇溝凹陷以及皮膚質(zhì)地，填充后不易導(dǎo)致明顯腫脹[15]。

圖4 SVF-gel 組典型案例

表2 術(shù)后患者滿意度統(tǒng)計(jì)（例，%）

3.2 透明質(zhì)酸與SVF-gel 的應(yīng)用特點(diǎn)

透明質(zhì)酸是目前應(yīng)用較為廣泛、安全的軟組織填充材料，親水性高、在體內(nèi)可被透明質(zhì)酸酶溶解，通過(guò)交聯(lián)和酯化的形式可延長(zhǎng)透明質(zhì)酸在組織中的持續(xù)時(shí)間[16-18]。填充鼻唇溝時(shí)，宜選用透明質(zhì)酸交聯(lián)度較高、分子量較大的劑型，該劑型在組織內(nèi)的擴(kuò)散較少，受面部肌肉運(yùn)動(dòng)外力影響較小[19]，能有效增加鼻唇溝軟組織容量。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年透明質(zhì)酸吸收明顯，術(shù)后效果減弱，但與術(shù)前相比，仍有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。這與楊曉楠[20]等研究結(jié)果相一致，其認(rèn)為透明質(zhì)酸填充劑在中國(guó)人群中矯正鼻唇溝安全有效，且效果可以維持達(dá)12個(gè)月。

與透明質(zhì)酸相比，SVF-gel的獲取程序就顯得比較復(fù)雜。本次SVF-gel制備，采用魯峰教授團(tuán)隊(duì)的脂肪處理方法[21]，利用物理切割力將成熟脂肪細(xì)胞的破壞后，經(jīng)過(guò)2次離心，去除破碎的成熟脂肪細(xì)胞、油脂、血液、腫脹液等成分，最終獲得一種富含基質(zhì)血管成分（SVF）以及細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的膠狀物質(zhì)，稱為脂肪膠（SVF-gel）。有文獻(xiàn)報(bào)道：SVF-gel是含有脂肪組織來(lái)源干細(xì)胞（Adipose tissue-derived stem cells，ASCs）、血管內(nèi)皮細(xì)胞、周細(xì)胞、血液來(lái)源的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、造血干細(xì)胞、纖維細(xì)胞、免疫細(xì)胞等混雜的細(xì)胞群[22]。質(zhì)地細(xì)膩，呈膠凍狀，可通過(guò)較細(xì)注脂針。其中ASCs可顯著提高脂肪組織游離移植的保存率；能向血管內(nèi)皮細(xì)胞分化，促進(jìn)血管形成[23]，在移植早期，局部缺血缺氧環(huán)境刺激下，可旁分泌大量的促血管化生長(zhǎng)因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（Hepatocyte growth factor，HGF）[24]；可誘導(dǎo)脂肪新生，減少術(shù)后移植物吸收，增加移植物遠(yuǎn)期的保存率[25,26]。脂肪組織細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）含有豐富的膠原、黏多糖及可溶性生長(zhǎng)因子等，可促進(jìn)損傷肌肉的愈合與再生，具有血管生成和脂肪生成的潛力[27-29]。本次研究結(jié)果顯示：SVF-gel組填充后保留率高，不易移位，皮膚質(zhì)地改善明顯，未見皮下結(jié)節(jié)以及皮膚表面凹凸不平，術(shù)后效果保持良好（如圖2-3）。SVF-gel組患者鼻唇溝評(píng)分低于透明質(zhì)酸組，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。陳信愷[30]等回顧性對(duì)比研究了SVF-gel移植（86例）與傳統(tǒng)Coleman脂肪移植（56例）在面部填充及年輕化中的術(shù)后效果，結(jié)果顯示：所有患者面部飽滿度和面部輪廓均改善。SVF-gel移植組術(shù)后腫脹較輕,且二次手術(shù)率(16.3%)較傳統(tǒng)Coleman脂肪移植組(33.9%)低(P=0.021)。SVF-gel移植組滿意度高于傳統(tǒng)Coleman脂肪移植組(P＜0.001)。其認(rèn)為SVF-gel在面部容量填充和年輕化中較傳統(tǒng)脂肪移植具有明顯優(yōu)勢(shì)。張茜[31]等將SVFgel應(yīng)用于33例患者（66側(cè)）的輕中度淚溝畸形治療。隨訪6～15個(gè)月，在Barton分級(jí)為Ⅱ級(jí)的40側(cè)中，非常滿意34側(cè)(85%)，滿意6側(cè)(15%)；在Barton分級(jí)為I級(jí)的26側(cè)中,非常滿意20側(cè)(77%)，滿意6側(cè)(23%)。所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件及補(bǔ)充治療。劉乾坤[32]等采用SVF-gel精準(zhǔn)填充眼周部位，術(shù)后35例患者眼周形態(tài)均得到明顯改善,手術(shù)效果滿意,術(shù)后腫脹期5～9 d，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。以上研究結(jié)果均表明，采用物理方法制備的SVF-gel，材質(zhì)細(xì)膩，能通過(guò)較細(xì)注脂針，成活率高，能使面部明顯年輕化。

3.3 注射填充技術(shù)探討

鼻唇溝注射填充方式也是影響術(shù)后填充效果的重要因素。鼻唇溝填充的目標(biāo)不是完全消除鼻唇溝，而是恢復(fù)面頰部與上唇之間過(guò)渡流暢的輪廓。如果鼻唇溝被全部填充，面部外觀將顯得不自然[33]。透明質(zhì)酸注射填充鼻唇溝的方式有：線性注射、扇形注射、積存注射和分層注射等[34]。其中，積存注射和點(diǎn)式注射由塔式注射技術(shù)演化而來(lái)，塔式技術(shù)采用垂直于注射區(qū)進(jìn)針，到達(dá)預(yù)期深度后逐漸退針，使注射的透明質(zhì)酸貫穿整個(gè)組織層次，形成塔狀，其優(yōu)勢(shì)可對(duì)組織結(jié)構(gòu)形成穩(wěn)固支撐，減少藥物使用量、減少穿刺隧道、減少瘀青和血管損傷[35]。本次透明質(zhì)酸填充鼻唇溝采用點(diǎn)式注射法，先行鼻翼基底部骨膜上層進(jìn)行基礎(chǔ)量填充，待鼻唇溝上部和鼻翼基底區(qū)域凹陷獲得初步改善后，再行皮下層填充，使皮下組織的容積均勻恢復(fù)。處理鼻唇溝皮膚表面細(xì)小皺紋時(shí)，選擇真皮深層進(jìn)行注射填充，由于真皮深層血管網(wǎng)密集，填充此部位會(huì)增加出現(xiàn)淤青的風(fēng)險(xiǎn)[36]。本次SVF-gel注射填充鼻唇溝采用多層次、多隧道注射，使用20G鈍針，在距口角旁1.5～2.0cm進(jìn)針，先于鼻基底骨膜上層進(jìn)行容量填充，待鼻唇溝上部和鼻基底凹陷區(qū)域獲得初步改善后，再行皮下填充。術(shù)中局部輕輕按摩調(diào)整，使其分布均勻。填充后鼻唇溝凹陷改善明顯，效果持久，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。相關(guān)研究也表明：采用多層次、多隧道注射填充，可增加SVF-gel與周圍組織液的接觸面積，降低填充后組織中心缺氧程度和組織吸收率[37]。

綜上所述，SVF-gel和透明質(zhì)酸注射填充鼻唇溝，術(shù)后效果明顯，但是各有利弊。透明質(zhì)酸注射填充，操作簡(jiǎn)便、損傷小、生物相容性好，但易被體內(nèi)透明質(zhì)酸酶分解，術(shù)后效果不能長(zhǎng)久保持。SVF-gel盡管取材豐富，填充后體積保持率高，不易移位，皮膚質(zhì)地改善明顯，但是，SVF-gel的提取及注射等手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、難度較高，易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床應(yīng)用時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)患者自身情況選擇使用。