彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨骨折的療效

孫 偉,劉 巍,李家福,龍大偉

脛骨骨折是臨床常見的骨折類型，10歲以下兒童多見[1]。由于兒童處于生長發(fā)育的特殊階段，若處理不當(dāng)，會產(chǎn)生再次移位、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎甚至關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥，嚴重影響患兒生活質(zhì)量[2-3]。目前，臨床治療兒童長骨骨折最常用的手術(shù)方式是外固定架和彈性髓內(nèi)釘固定[4]。外固定架可避免骨折成角和短縮畸形，可軸向加壓，使固定更牢靠，具有操作簡單、骨折愈合快等優(yōu)勢，但患兒生活、護理不便，且存在針道感染、關(guān)節(jié)僵硬等問題[5]。彈性髓內(nèi)釘是一種帶有鐮刀型彎頭的鈦合金材料，主要是通過患肢肌肉收縮和早期負重促進斷端骨骼愈合來穩(wěn)定骨折部位，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、不破壞骨骺并保證骨折兩端血液與營養(yǎng)供應(yīng)等優(yōu)點，是治療兒童骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對骨折端的穩(wěn)定性較差[6-8]。本研究以2016年12月～2019年12月在我科采用外固定架和彈性髓內(nèi)釘治療的63例脛骨骨折患兒為研究對象，比較兩種方法的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究63例，根據(jù)手術(shù)方式不同將患兒分為彈性髓內(nèi)釘組(采用彈性髓內(nèi)釘治療)和外固定架組(采用外固定架治療)。① 彈性髓內(nèi)釘組：40例，男29例，女11例，年齡6～12(8.9±2.1)歲。脛骨骨折部位：中段28例，下段12例。骨折類型：斜行11例，橫行15例，螺旋形11例，粉碎性3例。致傷原因：車禍傷26例，摔傷12例，高空墜落傷2例。損傷類型：閉合36例，開放4例。傷后至手術(shù)時間1～3 d。② 外固定架組：23例，男16例，女7例，年齡6～13(8.5±2.3)歲。脛骨骨折部位：中段14例，下段9例。骨折類型：斜行7例，橫行4例，螺旋形4例，粉碎性8例。致傷原因：車禍傷13例，摔傷8例，高空墜落傷2例。損傷類型：閉合20例，開放3例。傷后至手術(shù)時間1～3 d。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備兩組患兒均進行全面的術(shù)前評估，排除手術(shù)禁忌，給予活血消腫止痛藥治療，并于術(shù)前6 h禁食。開放骨折且移位嚴重患兒，先予以石膏固定制動或跟骨牽引。外固定架組根據(jù)骨折類型和面積，選擇適宜型號的外固定架材料，消毒后備用。彈性髓內(nèi)釘組根據(jù)患兒脛骨髓腔最窄處直徑，選擇適宜直徑的彈性髓內(nèi)釘(一般為脛骨髓腔最窄處直徑的35%～40%)，將其向釘頭指向的地方預(yù)彎，弧度約為前臂骨髓腔狹窄處直徑的3倍。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉，患兒仰臥位。① 外固定架組：C臂機定位骨折部位并標(biāo)記。先行閉合手法復(fù)位，盡可能達到解剖復(fù)位。以Ilizarov外固定架4環(huán)為例，將已消毒安裝好的外固定架套進小腿，采用? 1.6 mm或? 2.0 mm克氏針固定近端基本環(huán)，再將2枚克氏針交叉鉆入近端復(fù)位環(huán)處并收緊全針，在骨骺上1～2 cm處鉆入2枚克氏針固定遠端基本環(huán)，最后將2枚克氏針交叉鉆入遠端復(fù)位環(huán)處并收緊全針，以糾正成角畸形。透視觀察復(fù)位效果，如殘存移位可采用橄欖針或半針進行糾正?？p合切口。② 彈性髓內(nèi)釘組：在小腿外側(cè)做2～3 cm切口，充分暴露骨干，建立骨性通道，將彈性髓內(nèi)釘沿骨性通道進針。C臂機透視下進行牽引復(fù)位。C臂機透視下將彈性髓內(nèi)釘插入骨折遠端，直至到達骨骺上1～2 cm。同法置入另1枚彈性髓內(nèi)釘，使兩釘呈X形固定。C臂機透視下確認復(fù)位滿意后，剪斷髓內(nèi)釘，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。抬高患肢，針道定期消毒護理，抗生素預(yù)防手術(shù)切口感染。術(shù)后1 d行足趾活動并行踝泵鍛煉，將踝關(guān)節(jié)在勾腿和繃腿時各自維持最大力量5 s后放松，每天3組，每組20次；行股四頭肌收縮鍛煉，每次維持收縮5 s后放松，膝蓋不彎曲，每天3組，每組10～15次。術(shù)后3 d行伸膝直腿抬高鍛煉，將腿抬離床面約10 cm，每天3組，每組10～15次。術(shù)后1周拆線，患兒開始扶雙拐不負重行走，待有明顯骨痂形成可扶單拐部分負重行走，待骨折完全愈合可棄拐完全負重行走。兩組根據(jù)骨折愈合情況取除固定物。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院時間，骨折愈合情況，關(guān)節(jié)活動度，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Johner-Wruhs評定標(biāo)準(zhǔn)評價療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～12個月。

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較見表1。手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間彈性髓內(nèi)釘組均短(少)于外固定架組(P<0.01)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組骨折愈合情況比較見表2。骨折愈合時間彈性髓內(nèi)釘組短于外固定架組，下地負重時間及固定物去除時間彈性髓內(nèi)釘組均長于外固定架組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組骨折愈合情況比較

2.3 兩組關(guān)節(jié)活動度比較見表3。末次隨訪時彈性髓內(nèi)釘組膝關(guān)節(jié)活動度和踝關(guān)節(jié)活動度明顯優(yōu)于外固定架組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01、P<0.05)。

表3 兩組末次隨訪關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 兩組療效比較末次隨訪根據(jù)Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效，外固定架組優(yōu)13例，良7例，中3例，優(yōu)良率20/23；彈性髓內(nèi)釘組優(yōu)30例，良8例，中2例，優(yōu)良率38/40；優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較外固定架組有4例感染，1例延遲愈合，2例骨折移位，并發(fā)癥發(fā)生率為7/23；彈性髓內(nèi)釘組有1例延遲愈合，1例骨折移位，4例關(guān)節(jié)僵硬，并發(fā)癥發(fā)生率為6/40；并發(fā)癥發(fā)生率彈性髓內(nèi)釘組稍低于外固定架組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.124,P>0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患兒，男，6歲，車禍傷致右脛腓骨骨折，采用彈性髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示右脛腓骨骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位固定可; C.術(shù)后45 d X線片，顯示骨折斷端可見骨痂生長;D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折骨性愈合 圖2 患兒，男，7歲，車禍傷致左脛腓骨骨折，采用彈性髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示左脛腓骨骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位固定可；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折斷端可見大量骨痂生長，愈合良好;D.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折骨性愈合

圖3 患兒，女，12歲，摔傷致左脛骨骨折，采用彈性髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示左脛骨骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位固定可；C.術(shù)后45 d X線片，顯示骨折斷端可見骨痂生長 圖4 患兒，男，9歲，摔傷致右脛腓骨骨折，采用Ilizarov外固定架治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛腓骨骨折；B.術(shù)后1個月 X線片，顯示骨折復(fù)位固定可；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折斷端可見骨痂生長；D.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折骨性愈合 圖5 患兒，男，6歲，摔傷致左脛骨骨折，采用外固定架治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛骨骨折；B.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折復(fù)位固定可；C.術(shù)后5個月X線片，顯示骨折骨性愈合 圖6 患兒，女，7歲，車禍傷致右脛腓骨骨折，采用外固定架治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛腓骨骨折；B.術(shù)后21 d X線片，顯示骨折復(fù)位固定可；C.術(shù)后2個月X線片，顯示骨折骨性愈合

3 討論

兒童脛骨骨折具有極強的自我恢復(fù)能力，但治療不當(dāng)也易造成嚴重后果。影響兒童脛骨骨折治療方案的因素包括骨折類型、損傷時間、年齡、體重等[9-11]。隨著高能量所致的不穩(wěn)定性和粉碎性骨折越來越多見，傳統(tǒng)的夾板和石膏固定已無法滿足患兒的恢復(fù)需求。手術(shù)治療具有提高患兒的解剖復(fù)位、減少骨折移位、實現(xiàn)早期負重等優(yōu)點，但也存在感染和再骨折等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[12]。因此，選擇合適的手術(shù)方法至關(guān)重要。

彈性髓內(nèi)釘固定主要通過鈦合金材料制成的髓內(nèi)釘穩(wěn)固骨折部位，利用彈性髓內(nèi)釘建立的彈性結(jié)構(gòu)抵抗骨折處的轉(zhuǎn)彎、成角或軸向旋轉(zhuǎn)力，進而達到彈性固定骨折部位的目的[13]。與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定相比，彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨骨折具有以下優(yōu)點[14]：① 切口小，血運破壞少，手術(shù)時間短；② 髓內(nèi)釘具有一定的彈性，符合骨髓腔的彎度，對骨質(zhì)損傷小，不易發(fā)生再次骨折；③ 髓內(nèi)釘還具有一定硬度，可有效防止骨折移位。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間彈性髓內(nèi)釘組均明顯短(少)于外固定架組。但彈性髓內(nèi)釘固定適用范圍較小，對體重≥50 kg以及粉碎性骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均有禁忌[15]。而外固定架具有質(zhì)量輕、力學(xué)性能穩(wěn)定、患兒可盡早功能鍛煉、適用范圍廣等優(yōu)點，尤其對于臨床上處理相對困難的開放或粉碎性骨折，其被認為是最佳的治療方法[16]。本研究也顯示，彈性髓內(nèi)釘組下地負重時間和固定物去除時間均長于外固定架組，且有4例發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬?？赡苡捎谕夤潭芙M術(shù)后負重時，外固定架可承擔(dān)大量負荷，因此患兒負重時間較早，發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險較低。但若護理不當(dāng)，外固定架治療易導(dǎo)致針道感染、延遲愈合等問題發(fā)生。研究[17]表明，外固定架治療兒童長骨骨折時約有50%患兒發(fā)生針道感染、延遲愈合等并發(fā)癥，其中以針道感染最為常見。本研究也顯示，外固定架組感染率為4/23，高于彈性髓內(nèi)釘組。本研究末次隨訪時兩組療效優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種方法治療兒童脛骨骨折均具有較好的效果。

綜上所述，彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨骨折具有創(chuàng)傷小、骨折愈合時間短的優(yōu)點，但下地負重時間及固定物去除時間較晚。