膜誘導技術聯(lián)合皮瓣技術治療小腿骨與軟組織缺損

李 品，楊良軍，常 謙

小腿GustiloⅢ型損傷臨床常見，其中大部分患者在受傷時即伴有脛骨骨缺損及軟組織缺損，或者在清創(chuàng)術中清除的骨與軟組織較多，導致長段的骨缺損與大面積的軟組織缺損。目前治療長段骨缺損通常采用骨延長技術或自體活骨移植技術(帶血管骨游離移植或帶蒂轉位)進行修復。但都有其嚴格的適應證[1]。2000年Masquelet報道了采用膜誘導技術成功治療長段創(chuàng)傷性骨缺損，我們稱之為Masquelet技術。近年來該技術經(jīng)過不斷改進，已成為治療嚴重創(chuàng)傷后長段骨缺損的主要方法之一。皮瓣技術是通過將血液供應良好的皮膚及其皮下脂肪組織游離移植或帶蒂轉位到軟組織血運貧乏部位并使之成活，是解決皮膚軟組織缺損理想的治療方法。2016年5月～2020年1月，我科采用Masquelet技術聯(lián)合皮瓣技術治療20例小腿骨與軟組織缺損患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組20例，男15例,女5例，年齡 30～62歲。左腿11例，右腿9例。致傷原因：車禍傷13例，壓砸傷7例。Gustilo分型：ⅢA型2例，ⅢB 型16例，ⅢC型2例。骨缺損的長度為4～12 cm，皮膚軟組織缺損面積為7 cm×6 cm～22 cm×12 cm。15例傷后急診入院，行急診手術；5例傷后5～12 d由外院轉入，傷口均已感染，創(chuàng)面分泌物微生物培養(yǎng)均證實為細菌感染，其中4例為金黃色葡萄球菌(多重耐藥)，1例為糞腸球菌，入院后2～3 d內(nèi)行清創(chuàng)術。20例均為脛骨骨折，19例合并腓骨骨折(急診14例，外院轉入5例)。

1.2 治療方法

1.2.1一期手術 ① 急診入院患者：徹底清除失活及污染組織，利用醫(yī)用脈沖沖洗器、生理鹽水沖洗創(chuàng)面及骨折端。復位脛骨骨折，在小腿近端及遠端或足部安裝外固定架螺釘，再安裝組合式外固定架連接桿，盡可能恢復小腿的長軸力線。14例合并腓骨骨折者中僅1例同期行腓骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術。合并血管損傷者通過顯微技術修復損傷的血管。12例在脛骨骨缺損處放置含有萬古霉素的骨水泥(每40 g骨水泥加入3 g萬古霉素)。軟組織缺損處均行VSD負壓引流術。② 外院轉入患者：因在外院已行脛骨骨折外固定術，術中均予以徹底清創(chuàng)、放置含有萬古霉素的骨水泥、行VSD負壓引流術，5例合并腓骨骨折者均未行腓骨骨折復位內(nèi)固定術。5例患者均進行了2～3次上述手術。

1.2.2皮瓣移植 15例急診入院患者一期術后1～2周、5例外院轉入患者待感染控制后，根據(jù)創(chuàng)面的特點進行相應的游離皮瓣移植或帶蒂皮瓣轉位手術。17例行游離股前外側皮瓣移植修復創(chuàng)面，2例行脛后動脈穿支帶蒂皮瓣轉位修復創(chuàng)面，1例行腓動脈帶蒂皮瓣轉位修復創(chuàng)面，皮瓣面積為10 cm×8 cm～28 cm×15 cm。對于一期手術時未放置骨水泥者(3例)，在骨缺損處放置含有萬古霉素的骨水泥；對于一期手術時已放置骨水泥者(17例)，去除之前放置的骨水泥，再次放入含有萬古霉素的骨水泥。3例急診患者同期行腓骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術。① 游離股前外側皮瓣移植：以旋股外側動脈降支為血管蒂，自髂前上棘至髕骨外側緣連線為軸線設計皮瓣。先將皮瓣內(nèi)側緣切開，在闊筋膜下分離，解剖出穿支血管，游離出合適長度的旋股外側動脈降支作為皮瓣血管蒂，再將皮瓣另一側切開并完全游離。確認皮瓣血運可靠后，將血管蒂切斷，皮瓣移到軟組織缺損處，與周圍皮膚適當縫合數(shù)針臨時固定，將皮瓣的動靜脈與受區(qū)的動靜脈吻合。創(chuàng)面仔細止血，放置引流管，將皮瓣與周圍正常皮膚縫合。供區(qū)不能直接縫合者行全厚皮片移植閉合創(chuàng)面。② 脛后動脈穿支帶蒂皮瓣轉位：以脛骨內(nèi)后緣為皮瓣縱軸線、以內(nèi)踝上5～7 cm處為皮瓣旋轉點設計皮瓣。首先切取設計皮瓣的前緣, 確認穿支血管后向肌間隔深部游離至脛后動脈主干。待確認皮瓣血供良好后分離皮瓣，并轉位于軟組織缺損處，放置半橡皮管引流，將皮瓣與周圍正常皮膚縫合。供區(qū)行全厚皮片移植。③ 腓動脈帶蒂皮瓣轉位：以腓骨小頭與外踝尖連線后2 cm為皮瓣縱軸線、外踝上6 cm處為血管蒂的旋轉點來設計皮瓣。沿設計的皮瓣后緣切開皮膚至深筋膜下，找到穿支動脈或肌皮動脈，確認后將皮瓣四周切開，沿皮動脈解剖游離腓動脈、靜脈血管束，確認皮瓣血運可靠后，切斷血管束，繼續(xù)游離血管穿支蒂至旋轉點，將皮瓣轉位修復軟組織缺損區(qū)，放置半橡皮管引流。供區(qū)取中厚皮片移植。術后給予抗痙攣、抗凝、抗感染、鎮(zhèn)痛、保暖、換藥等治療，術后2～3 d拔除半橡皮管，囑患者絕對臥床休息5～7 d。皮瓣成活、傷口愈合后患者可進行非負重狀態(tài)下的康復訓練。

1.2.3二期手術 皮瓣術后6～12周，復查白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)正常后，去除外固定支架，更改為石膏或支具外固定，1～2周后患肢無紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，再次復查WBC、ESR、CRP正常后進行手術。沿患側小腿原傷口做切口，去除骨水泥，注意保護骨水泥周圍形成的誘導膜。術中多點取標本送病理學檢查，排除感染。去除失活的骨組織，直至出現(xiàn)“紅辣椒征”，鑿通脛骨骨髓腔，恢復下肢力線后安裝鎖定鋼板或交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨。取自體髂骨制成大小合適的骨顆粒，填充于骨缺損處的誘導膜內(nèi)，縫合誘導膜。放置引流管，縫合切口。

1.3 術后處理二期術后給予預防感染、鎮(zhèn)痛、換藥等處理。術后2～3 d拔除引流管。術后3個月內(nèi)行非負重功能鍛煉，主要是在無痛或微痛范圍內(nèi)進行下肢肌力及膝、踝關節(jié)活動度的訓練；3個月后行部分負重鍛煉，主要是進行跨步練習及強化肌力、關節(jié)活動度練習；待X線檢查提示植骨愈合后再完全負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價記錄并發(fā)癥發(fā)生情況、骨愈合情況。根據(jù)Paley評分標準評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間14～36個月。20例皮瓣均成活，其中17例在皮瓣移植術后2周切口愈合；3例移植皮瓣遠端邊緣有寬0.5～1.0 cm、長 2～3 cm的壞死，經(jīng)3～4周的換藥后切口愈合。放射學植骨愈合時間為6～11個月，臨床植骨愈合時間為7～13個月。2例出現(xiàn)小腿短縮，分別短縮2、3 cm。末次隨訪時，膝關節(jié)屈曲、伸直活動度分別為100°～135°(120.52°±10.82°)、0°～10°(6.44°±2.22°)；踝關節(jié)跖屈、背伸活動度分別為25°～50°(37.75°±6.38°)、0°～30°(19.11°±5.92°)；根據(jù)Paley評分標準評價療效：優(yōu)15例，良4例，可1例，優(yōu)良率19/20?；颊呔闯霈F(xiàn)過敏、感染復發(fā)、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，43歲，重物砸傷致左小腿開放損傷，左脛、腓骨骨折，Gustilo ⅢC型損傷，采用Masquelet技術聯(lián)合皮瓣技術治療 A.左小腿傷后外觀，顯示皮膚軟組織缺損明顯；B.術前X線片，顯示脛、腓骨粉碎性骨折，脛骨骨缺損，脛骨平臺骨折；C.急診術后X線片，顯示脛骨骨缺損，外固定架固定；D.左小腿游離股前外側皮瓣移植術后外觀；E.皮瓣移植術后X線片，顯示脛骨骨缺損處骨水泥填充、鋼板固定，脛骨長軸力線良好；F.二期術中可見脛骨骨缺損處誘導膜形成良好；G.二期術后X線片，顯示脛骨髓內(nèi)釘固定，脛骨骨缺損處植骨填充；H.二期術后4個月X線片，顯示骨生長良好；I.二期術后24個月X線片，顯示脛、腓骨骨愈合，內(nèi)固定已去除；J.二期術后30個月左小腿外觀 圖2 患者，男，53歲，車禍傷致左小腿開放損傷，左脛骨骨折，Gustilo ⅢB型損傷，采用Masquelet技術聯(lián)合皮瓣技術治療 A.左小腿傷后外觀，顯示皮膚軟組織缺損明顯；B.術前X線片，顯示脛骨粉碎性骨折，骨組織缺損明顯；C.急診術后X線片，顯示脛骨外固定架固定，骨缺損處填充骨水泥；D.左小腿脛后動脈穿支帶蒂皮瓣轉位后外觀；E.二期術中去除脛骨骨缺損處骨水泥，脛骨行鋼板內(nèi)固定，自體髂骨移植于骨缺損處；F.二期術后X線片，顯示內(nèi)固定位置理想，脛骨力線良好，植骨充分；G.二期術后12個月X線片，顯示脛骨骨缺損完全愈合；H.二期術后21個月左小腿外觀

圖3 患者，男，58歲，車禍傷致右小腿開放損傷，右脛、腓骨骨折，Gustilo ⅢB型損傷，采用Masquelet技術聯(lián)合皮瓣技術治療 A.右小腿傷后外觀，顯示皮膚軟組織缺損明顯；B.術前X線片，顯示脛、腓骨粉碎性骨折，脛骨骨組織缺損明顯；C.急診術后X線片，顯示右腓骨鋼板內(nèi)固定，右脛骨外固定架固定，脛骨力線良好；D.二次清創(chuàng)術后外觀，顯示右小腿皮膚軟組織缺損明顯，右脛骨骨缺損處骨水泥填充；E.右小腿股前外側皮瓣移植術后外觀；F.皮瓣移植術后X線片，顯示脛骨骨缺損處骨水泥填充良好；G.二期術后X線片，顯示脛骨髓內(nèi)釘固定，脛骨力線良好，植骨充分；H.二期術后6個月X線片，顯示骨組織生長良好；I.二期術后13個月X線片，顯示脛骨骨缺損愈合；J.二期術后28個月X線片，顯示脛骨已完全愈合；K.二期術后36個月右小腿外觀

3 討論

3.1 Masquelet技術的原理Masquelet技術通過骨水泥在骨缺損處誘導形成自體膜組織，即所謂的誘導膜。誘導膜與骨膜的結構相似,但比骨膜要厚，可達1 mm左右，且較骨膜有著更為豐富的血供，能夠為移植的骨組織提供合適的生長空間及環(huán)境。研究[2]通過動物實驗發(fā)現(xiàn),誘導膜外層主要由成纖維細胞和膠原蛋白構成，內(nèi)層則由滑膜樣上皮樣細胞構成，此兩層結構能夠起到機械性屏障作用，能夠阻止成纖維細胞及脂肪等組織長入移植的骨組織中；同時，誘導膜還能分泌諸如血管內(nèi)皮生長因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2、轉化生長因子β1等成骨因子，能有效抑制骨吸收、誘導骨生長。

3.2 本治療方法的優(yōu)勢① 應用VSD技術,解決了皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的臨時覆蓋問題，有利于減少感染的發(fā)生，控制感染的發(fā)展；VSD技術能夠改善創(chuàng)面處的局部微循環(huán)，進而促進創(chuàng)面局部內(nèi)皮生長因子和成纖維細胞生長因子增加[3],有利于誘導膜的形成。② 皮瓣技術既修復了軟組織缺損，術后局部外觀、功能佳[4]，同時又為骨水泥提供良好的軟組織覆蓋，有利于完整的誘導膜形成[5]。③ 加入了萬古霉素的骨水泥起到了很好的占位效果，利于后期進行骨移植[6]；同時，通過緩慢的釋放抗生素，利于感染的控制。④ 骨重建變得相對簡單，只需切取自體髂骨并制成大小合適的骨顆粒填充于誘導膜內(nèi)即可，誘導膜能夠促進移植骨的血管化和皮質(zhì)化，骨愈合時間不隨骨缺損的長度增加而增加[7-8]。⑤ 二期手術將外固定更換為內(nèi)固定，更符合骨折治療的堅強固定原則，有利于骨愈合[9-10]，另外也避免了疼痛、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥的發(fā)生，有利于護理、康復訓練。本研究結果顯示，皮瓣均成活，植骨均愈合，膝、踝關節(jié)活動度恢復較好，功能優(yōu)良率較高。

3.3 手術注意事項① 每一次手術都要徹底清創(chuàng)，對于感染的患者應卷地毯式清創(chuàng)，直至出現(xiàn)“紅辣椒征”[11-12]。② 萬古霉素與骨水泥的比例一般要小于1∶5，建議每40 g骨水泥加入萬古霉素2～5 g，放置骨水泥時要包裹骨的兩斷端。③ 二期術前要確?；贾庥^無紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)，連續(xù)2次復查WBC、ESR、CRP無異常方可考慮進行手術，必要時術中可在淺、深層軟組織及骨的兩斷端等部位多點取標本進行快速病理學檢查[13]。④ 二期手術最好在骨水泥置入后6～8周，此時成骨作用最強[14]。⑤ 二期術中要注意避免損傷皮瓣的血管蒂。⑥ 二期術中切開誘導膜時要沿著縱軸切開，取出骨水泥時一定要注意保護誘導膜；植骨時要確保“膜包骨”，并縫合誘導膜。⑦ 對于長度>12 cm的骨缺損[13]及兒童、老年人等自體骨源缺乏患者，我們不建議應用Masquelet技術。

綜上所述，采用Masquelet技術聯(lián)合皮瓣技術治療小腿骨與軟組織缺損具有操作簡單、治愈率高、功能恢復良好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。