常規(guī)超聲、超聲造影及超聲彈性成像聯(lián)合診斷高血壓伴高同型半胱氨酸血癥患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的價(jià)值

曹 文 任翠龍 孫艷霞

目前，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊較常見，當(dāng)其轉(zhuǎn)變?yōu)橐灼屏训牟环€(wěn)定斑塊時(shí)，將導(dǎo)致動(dòng)脈局部血栓形成，甚至可能進(jìn)一步引起動(dòng)脈的部分、全部閉塞或更遠(yuǎn)處的栓塞［1］。因此早期識(shí)別頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊并早期治療，將有助于降低患者腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)超聲作為一種廣泛運(yùn)用的成像方式可用于篩查動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的位置和性質(zhì)，但是準(zhǔn)確性不高［2］。隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）和超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）也逐漸被用于評價(jià)斑塊的穩(wěn)定性［3-4］。CEUS 可觀察斑塊內(nèi)微血管情況，UE 可為臨床提供斑塊的硬度信息從而反映其穩(wěn)定性。近年有研究［5］認(rèn)為高血壓和高同型半胱氨酸血癥也是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，基于此，本研究通過探討常規(guī)超聲、CEUS 及UE 三者聯(lián)合診斷高血壓伴高同型半胱氨酸血癥患者頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的臨床價(jià)值，以期為該疾病臨床篩查方案的選擇提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年5月至2021年6月在我院行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的高血壓伴高同型半胱氨酸血癥患者120例，術(shù)前均行常規(guī)超聲、CEUS 和UE 檢查。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果分組，其中不穩(wěn)定斑塊組64例，男30例，女34例，年齡46~72歲，平均（59.63±11.87）歲，高血壓病程平均（6.27±3.56）年，血清總同型半胱氨酸平均（25.87±5.24）μmol/L；穩(wěn)定斑塊組56 例，男 32 例，女24 例，年齡47~71 歲，平均（58.42±10.76）歲，高血壓病程平均（5.98±3.72）年，血清總同型半胱氨酸平均（24.96±5.18）μmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》［6］標(biāo)準(zhǔn)診斷為高血壓；②以“血清總同型半胱氨酸≥10 μmol/L”為標(biāo)準(zhǔn)診斷為高同型半胱氨酸血癥［7］；③患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、嚴(yán)重的心肺肝腎功能障礙或惡性腫瘤者；②患者存在超聲造影劑過敏風(fēng)險(xiǎn)；③檢查前曾行頸動(dòng)脈粥樣硬化相應(yīng)治療。兩組年齡、性別、高血壓病程、血清總同型半胱氨酸比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器及試劑：使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 4~9 MHz；配備 CEUS 和 UE 功能。造影劑選用SonoVue（意大利Bracco 公司），使用前注入5.0 ml 生理鹽水，充分振蕩搖勻制備成混懸液備用；所有患者均于入院3 d 內(nèi)完成各超聲技術(shù)檢查。

2.常規(guī)超聲檢查：檢查前囑患者取仰臥位，頭部向?qū)?cè)傾斜，平靜呼吸，全方位掃查頸動(dòng)脈，主要包括兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈近端及頸外動(dòng)脈；仔細(xì)觀察有無斑塊，記錄斑塊表面特征、有無鈣化結(jié)節(jié)和低回聲區(qū)，測量斑塊厚度、頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）及狹窄程度。常規(guī)超聲診斷不穩(wěn)定斑塊標(biāo)準(zhǔn)［8］：回聲不均勻、斑塊表面不規(guī)則，斑塊內(nèi)有活動(dòng)性出血、內(nèi)部回聲低，纖維帽不完整。

3.CEUS檢查：切換至CEUS模式，經(jīng)右肘靜脈團(tuán)注造影劑后，進(jìn)行連續(xù)性的記錄和觀察，直至造影劑消失?；谒姆址ǖ姆旨?jí)標(biāo)準(zhǔn)［9-10］對斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)，斑塊未見微泡造影劑，無增強(qiáng)；Ⅱ級(jí)，斑塊僅外膜增強(qiáng)，內(nèi)部或少許線狀增強(qiáng)或少許星點(diǎn)狀增強(qiáng)；Ⅲ級(jí)，中度增強(qiáng)，斑塊內(nèi)部及周邊散在點(diǎn)狀、線樣、短條狀增強(qiáng)，線狀增強(qiáng)可貫穿大部分斑塊，或有血液流動(dòng)征（造影動(dòng)態(tài)圖像中斑塊內(nèi)增強(qiáng)區(qū)域內(nèi)可見流動(dòng)的微泡造影劑）；Ⅳ級(jí)，明顯增強(qiáng)，斑塊可見大量微泡造影劑。其中，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為不穩(wěn)定斑塊［11-12］。

4.UE 檢查：切換至UE 模式，將探頭置于與血管方向垂直，確保斑塊位于取樣框正中位置，對斑塊施加一定的靜態(tài)壓力，輕觸斑塊，分析加壓前后的彈性圖像。彈性評分標(biāo)準(zhǔn)［13］：1 分，斑塊呈均勻綠色；2 分，斑塊呈藍(lán)綠色混合（以綠色為主）；3 分，斑塊呈藍(lán)綠色混合（以藍(lán)色為主）；4 分，斑塊呈全藍(lán)色覆蓋記；5 分，斑塊呈全藍(lán)色覆蓋并周圍少部分組織也為藍(lán)色。分值越高表明斑塊越不穩(wěn)定、越易發(fā)生變形，≥4 分為不穩(wěn)定性斑塊，<4分為穩(wěn)定性斑塊［14］。

5.聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)三者聯(lián)合診斷結(jié)果一致時(shí)，則為最終結(jié)果；當(dāng)三者聯(lián)合診斷結(jié)果不一致時(shí)，重點(diǎn)參考CEUS和UE的診斷結(jié)果［15］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組常規(guī)超聲特征比較

不穩(wěn)定斑塊組頸動(dòng)脈重度狹窄和完全閉塞、斑塊表面不規(guī)則、有鈣化結(jié)節(jié)、低回聲區(qū)占比及斑塊厚度均高于穩(wěn)定斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組IMT 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1 和圖1，2。

表1 兩組常規(guī)超聲特征比較

圖1 穩(wěn)定斑塊組（女，53歲）常規(guī)超聲、CEUS及UE圖像

圖2 不穩(wěn)定斑塊組（男，48 歲）常規(guī)超聲、CEUS及UE圖像

二、兩組CEUS新生血管分級(jí)比較

不穩(wěn)定斑塊組新生血管分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)占比高于穩(wěn)定斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.365，P<0.05）。見表2和圖1，2。

表2 兩組CEUS新生血管分級(jí)比較 例

三、兩組UE參數(shù)比較

不穩(wěn)定斑塊組彈性評分為（2.89±0.73）分，低于穩(wěn)定斑塊組（4.66±0.70）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.452，P<0.05）。見圖1，2。

四、常規(guī)超聲、CEUS、UE 單獨(dú)及聯(lián)合診斷效能比較

常規(guī)超聲、CEUS、UE 三者聯(lián)合診斷高血壓伴高同型半胱氨酸血癥患者頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的曲線下面積（0.943）、準(zhǔn)確率（95.0%）、敏感性（96.9%）和特異性（92.9%）均高于其單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表3和圖3。

表3 常規(guī)超聲、CEUS、UE單獨(dú)及聯(lián)合診斷效能比較

圖3 常規(guī)超聲、CEUS、UE 單獨(dú)及聯(lián)合診斷高血壓伴高同型半胱氨酸血癥患者頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的ROC曲線圖

討 論

目前，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是影響人類血管健康的常見疾病之一，研究［16-17］表明，高血壓、高同型半胱氨酸血癥均是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，且與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)［18］，由于斑塊表面不規(guī)則甚至形成潰瘍斑塊，導(dǎo)致產(chǎn)生小的血液旋渦，引起血小板聚集從而形成容易脫落的血栓。因此，準(zhǔn)確評估高血壓伴高同型半胱氨酸血癥患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性具有重要臨床價(jià)值。目前臨床可通過超聲、CT、MRI 等多種方法評價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，但超聲仍是篩查和隨訪的主要方法。應(yīng)用常規(guī)超聲可觀察頸動(dòng)脈IMT、斑塊厚度和頸動(dòng)脈狹窄情況，CEUS 可評價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的微血管情況，UE可評價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的硬度?；诖?，本研究通過探討三者聯(lián)合評估高血壓伴高同型半胱氨酸血癥患者頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床工作提供參考。

常規(guī)超聲具有操作簡便、檢查無創(chuàng)且安全快速等特點(diǎn)，對頸動(dòng)脈狹窄程度的敏感性較強(qiáng)，可有效評估頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)。本研究常規(guī)超聲檢查顯示，不穩(wěn)定斑塊組頸動(dòng)脈重度狹窄和完全閉塞、斑塊表面不規(guī)則、有鈣化結(jié)節(jié)、低回聲區(qū)占比及斑塊厚度均顯著高于穩(wěn)定斑塊組（均P<0.05）。由于不穩(wěn)定斑塊中巨噬細(xì)胞釋放金屬蛋白酶產(chǎn)生的自溶作用導(dǎo)致斑塊纖維帽破裂，使斑塊表面凹凸不平，而在斑塊核心區(qū)大量的膽固醇不斷增加促使膽固醇結(jié)晶，進(jìn)而增加斑塊厚度甚至發(fā)生破裂風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者［19］認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的高度鈣化并不一定與斑塊的易損性相關(guān)；而本研究不穩(wěn)定斑塊組中有鈣化結(jié)節(jié)占比較高，可能與鈣化斑塊特征不同有關(guān)，其中多發(fā)性鈣化、混合型鈣化與富脂壞死核及斑塊內(nèi)出血密切相關(guān)，二者均是不穩(wěn)定斑塊的標(biāo)志性改變［20］。此外，有研究［21］認(rèn)為IMT越厚，斑塊越不穩(wěn)定，發(fā)生急性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)就越大；本研究中，不穩(wěn)定斑塊組與穩(wěn)定斑塊組IMT 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量過少及人為因素的干擾有關(guān)，且超聲圖像質(zhì)量也可能有一定影響，測量相對較薄的IMT 時(shí)可能產(chǎn)生一定誤差，測量相對較厚的IMT時(shí)則更準(zhǔn)確。雖然常規(guī)超聲可以通過以上特征對不穩(wěn)定斑塊進(jìn)行判斷，但受檢查醫(yī)師的主觀判斷影響較大，鑒別斑塊內(nèi)成分能力較差，對斑塊穩(wěn)定性的判斷有一定局限，缺乏定量評價(jià)指標(biāo)。

CEUS 技術(shù)主要是通過血管內(nèi)注射造影劑，增強(qiáng)動(dòng)脈血流的多普勒信號(hào)強(qiáng)度及提高多普勒信噪比，從而清楚、動(dòng)態(tài)顯示微循環(huán)灌注情況。造影劑微泡直徑接近于紅細(xì)胞，有類似于紅細(xì)胞的血流動(dòng)力學(xué)特征，可作為血流示蹤劑，觀察斑塊內(nèi)血流灌注情況，了解斑塊內(nèi)新生血管情況。本研究CEUS 檢查顯示，不穩(wěn)定斑塊組新生血管分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)占比顯著高于穩(wěn)定斑塊組（P<0.05），說明高血壓伴高同型半胱氨酸血癥患者頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊內(nèi)的微血管更為豐富。研究［15］證實(shí)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的微血管密度越豐富，斑塊越不穩(wěn)定。雖然CEUS 可通過評估高血壓伴高同型半胱氨酸血癥患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管情況，判斷斑塊穩(wěn)定性，但是該技術(shù)目前尚無統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)，且對檢查醫(yī)師的操作手法和儀器的敏感性也有一定要求，仍屬于定性、半定量檢測方法。近年來UE 作為超聲成像新技術(shù)，主要用于評價(jià)組織的硬度，從而間接評估斑塊的易損性。由于不同組織成分斑塊的彈性圖顏色構(gòu)成不同，鈣化斑塊全部呈藍(lán)色，混合性斑塊為藍(lán)綠相間，軟斑塊為黃綠色或以綠色為主。本研究UE 檢查顯示，不穩(wěn)定斑塊組彈性評分顯著高于穩(wěn)定斑塊組（P<0.05），說明不穩(wěn)定斑塊中混合斑塊比例較高。然而有研究［22］認(rèn)為，雖然彈性評分能較好地反映斑塊硬度，但在一定程度上易受測量者主觀因素的影響，屬半定量分析。因此，在臨床應(yīng)用中還需要結(jié)合其他特征進(jìn)行評估。

為了進(jìn)一步提高對高血壓伴高同型半胱氨酸血癥患者頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的診斷效能，本研究將不同檢查方式進(jìn)行聯(lián)合診斷，結(jié)果表明，常規(guī)超聲、CEUS 及UE 聯(lián)合診斷的曲線下面積（0.943）、準(zhǔn)確率（0.950）、敏感性（0.969）和特異性（0.929）均較其單獨(dú)應(yīng)用高（均P<0.05）。表明三者聯(lián)合診斷可對高血壓伴高同型半胱氨酸血癥患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征及定量參數(shù)進(jìn)行分析，診斷效能更高。

綜上所述，常規(guī)超聲、CEUS 及UE 聯(lián)合應(yīng)用對高血壓伴高同型半胱氨酸血癥患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有一定的診斷價(jià)值。但本研究僅納入彈性評分，且樣本量相對較少，后續(xù)將加入其他定量參數(shù)，擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步完善該研究。