機器人輔助經(jīng)肌間隙置入椎弓根螺釘在胸腰段骨折手術(shù)治療的臨床研究

胸腰椎骨折在脊柱損傷中很常見，在各年齡段患者中均有發(fā)生。胸腰椎骨折手術(shù)治療的目的是恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，避免神經(jīng)損傷進一步加重，使患者早期活動。盡管手術(shù)治療的目標(biāo)已達成普遍共識，但不同手術(shù)方法之間的優(yōu)劣仍存在爭議。椎弓根螺釘內(nèi)固定可以提供即刻的脊柱穩(wěn)定性，可靠地恢復(fù)胸腰椎序列，恢復(fù)椎體和椎管的形態(tài)

。但是，傳統(tǒng)的開放手術(shù)植入椎弓根螺釘，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，通過肌間隙入路的方式植入椎弓根螺釘是一種更為微創(chuàng)的手術(shù)方式

。然而，因為不同患者的病情不盡相同，不同醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗不同，如何選擇更為合適的手術(shù)方法仍有爭議

。新技術(shù)為臨床醫(yī)師提供了新的選擇，骨科機器人的開發(fā)為經(jīng)肌間隙置入椎弓根螺釘提供了一種新的輔助技術(shù)。該技術(shù)對提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性、減少術(shù)中出血、保證手術(shù)的安全性具有積極的作用

。目前對機器人輔助經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床結(jié)果進行前瞻性研究的報道較少。結(jié)合胸腰椎骨折的手術(shù)指征和特點，筆者設(shè)計了一項前瞻性隊列研究，納入 2019 年 1 月至 2021 年 3 月收治的胸腰段骨折的患者，均行經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，評價機器人輔助經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床效果，報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 胸腰椎骨折損傷分類及損傷程度評分 (thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS) ≥ 4 分者；(2) 沒有骨質(zhì)疏松 (骨密度 T 值 ＞ -1.0) 者；(3) 年齡 20～50 歲者；(4) 椎管內(nèi)占位 ≤ 50% 者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 骨折椎體椎弓根毀損無法植入螺釘者；(2) 存在全身性感染或術(shù)區(qū)感染者；(3)有神經(jīng)功能障礙者；(4) 患有其它嚴(yán)重疾病 (多發(fā)創(chuàng)傷、惡性腫瘤、精神疾病) 者；(5) 一般情況差，無法耐受手術(shù)者；(6) 拒絕外科治療者。

二、一般資料

本組共納入 84 例，其中男 56 例，女 28 例；年齡 21～50 歲，平均 (38.32±8.65) 歲。依據(jù)在置入椎弓根螺釘時是否采取機器人輔助置釘?shù)姆绞皆谛g(shù)前預(yù)先將患者分為試驗組 (采取的置釘方式為骨科機器人輔助下置釘) 和對照組 (采取的置釘方式為 X 線透視輔助下徒手置釘)。試驗組 43 例，其中男 28 例，女 15 例；年齡 21～50 歲，平均 (37.56±9.27) 歲；對照組 41 例，其中男 28 例，女 13 例；年齡 21～50 歲，平均 (39.12±7.99) 歲。兩組在性別 (

=0.095，

= 0.758)、年齡 (

= -0.827，

= 0.411) 上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

三、手術(shù)過程

術(shù)前行 X 線、CT、MRI 檢查在所有患者中確認(rèn)手術(shù)指征。所有患者均全身麻醉插管，俯臥位施術(shù)，以傷椎為中心做后正中皮膚切口，于腰背筋膜表面向兩側(cè)游離皮下軟組織。透視輔助手術(shù)組：中線旁開約 2～3 cm 縱向切開腰背筋膜，于多裂肌和最長肌間隙內(nèi)鈍性分離至關(guān)節(jié)突，牽開肌肉，電刀剝離并顯露橫突根部及關(guān)節(jié)突外側(cè)，術(shù)者根據(jù)骨性標(biāo)記和 X 線透視輔助在傷椎及上下椎體分別置入 6 枚固定椎弓根螺釘，安裝縱向連桿撐開復(fù)位，C 型臂X 線機及透視確認(rèn)復(fù)位良好。機器人輔助手術(shù)組：采用 TiRobot (TINAVI 醫(yī)療科技有限公司，北京) 機器人 (圖1) 輔助下以逐級套筒鈍性分離腰背筋膜及肌肉，機器人按照術(shù)中實時規(guī)劃的路徑在傷椎及上下椎體分別置入 6 枚導(dǎo)絲 (圖2)，術(shù)者沿導(dǎo)絲置入椎弓根螺釘，沿導(dǎo)軌安裝縱向連桿，透視確認(rèn)螺釘位置及骨折復(fù)位良好，逐層縫合傷口。

四、評價指標(biāo)

1.椎弓根釘置入的準(zhǔn)確性：術(shù)后評估置釘?shù)臏?zhǔn)確性使用盲法由 1 位獨立的放射科醫(yī)師在薄層 CT 掃描上測定?；诟牧嫉?Gertzbein 和 Robbins 量表對螺釘進行分類：A 級，沒有破壞椎體或椎弓根的骨皮質(zhì)；B 級，螺釘穿破骨皮質(zhì) ＜ 2 mm；C 級，螺釘穿破骨皮質(zhì) 2～＜ 4 mm；D 級，螺釘穿破骨皮質(zhì) 4～＜ 6 mm；E 級，皮質(zhì)破裂 ≥ 6 mm

。椎弓根螺釘在任何方向上都沒有破壞骨皮質(zhì) (A 級) 記錄為定位準(zhǔn)確的椎弓根螺釘。分級為 B～E 的螺釘記錄為螺釘位置不佳

。

康川司法所向社區(qū)服刑人員發(fā)放手機，實行手機定位。在矯正工作開始時，服刑人員繳納500元押金后便可免費使用該手機。矯正工作結(jié)束時，服刑人員上交手機便可退還押金。

采用 SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。對年齡、平均手術(shù)時間、輻射劑量、術(shù)中出血量、椎體高度恢復(fù)的平均百分比、椎管內(nèi)占位減少平均百分比的均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差進行組間比較，采用獨立樣本

檢驗。對病例數(shù)、性別和螺釘?shù)臄?shù)目及其百分比進行組間比較，采用

檢驗。

＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

農(nóng)村居民作為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的主體，在實際的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程中，要通過利用各種媒體，如電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等宣傳媒體，加大宣傳力度，使各類氣象災(zāi)害知識能夠傳遞至每個用戶手中，使廣大農(nóng)民能夠按照氣象規(guī)律進行防災(zāi)減災(zāi)，提高農(nóng)民應(yīng)對氣象災(zāi)害的防御能力，要通過編寫各類指導(dǎo)生產(chǎn)手冊，使農(nóng)村居民能夠及時了解各類農(nóng)業(yè)生產(chǎn)信息，并在實際生產(chǎn)中得到有效運用。

3.椎管內(nèi)占位的測量：測量軸向 CT 掃描顯示骨碎片椎管內(nèi)侵犯的最大值與椎管矢狀徑的比值。

提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，可幫助學(xué)生改善學(xué)習(xí)效率，并使生物成績快速提升。在教學(xué)實踐中，教師可通過引導(dǎo)學(xué)生觀察大自然的方式提升學(xué)生對于生物課程的興趣。首先教師可利用假期時間，邀請學(xué)生進入到大自然中開展活動，在活動中，教師可開展相關(guān)的生物實驗，以幫助學(xué)生認(rèn)識到大自然的魅力與生物的多樣性。之后教師可組織學(xué)生在課堂中將活動的體會進行分享。通過這樣的活動學(xué)生將對自然環(huán)境產(chǎn)生新的認(rèn)識，并將在教師的引導(dǎo)下對生物課程產(chǎn)生較為濃厚的興趣。

本組 84 例共植入 504 枚椎弓根螺釘。試驗組植入椎弓根螺釘 258 枚，對照組植入椎弓根螺釘 246枚。試驗組中 1 枚螺釘因為術(shù)中透視位置不佳，調(diào)整螺釘位置。試驗組 6 枚螺釘在術(shù)中對螺釘位置進行了修改。試驗組置入的 258 枚螺釘中，A 級 255枚，B 級 3 枚，無 C 級、D 級、E 級螺釘。對照組置入的 246 枚螺釘中，A 級 234 枚螺釘，B 級 11 枚，C 級 1 枚，無 D 級和 E 級螺釘。試驗組中精確置釘(A 級) 的比例 98.8% (255 / 258) 明顯高于試驗組的95.1% (234 / 246) (

＜ 0.05)。

7.疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)：手術(shù)前后對骨折部位疼痛癥狀的評價使用VAS 評分：使用有 0～10 數(shù)字的視覺模擬評分尺，讓患者在直尺上指出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，其中 0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

業(yè)務(wù)科員工把兒童的基本情況通報給各部門，確定個案管理，協(xié)調(diào)特殊教育、康復(fù)、心理、社會工作、醫(yī)療、保育等專業(yè)人員對兒童進行專業(yè)評估，評估在三周以內(nèi)完成。第四周，個案管理工作人員收集所有專業(yè)評估的資料，整理形成個案報告。

從理論上講，椎弓根螺釘手術(shù)恢復(fù)矢狀位胸腰椎序列和椎體高度，可以恢復(fù)后縱韌帶張力，使椎體后緣的骨塊復(fù)位，達到椎管減壓的目的。部分學(xué)者擔(dān)心機器人輔助置釘組椎體高度恢復(fù)和椎管內(nèi)占位減少的效果，因為機器人輔助組使用的均為空心多軸螺釘，而多軸螺釘對骨折復(fù)位的作用只能依靠螺釘之間的撐開和對連桿弧度的調(diào)整。研究結(jié)果證實，機器人輔助椎弓根螺釘置入沒有對骨折塊復(fù)位產(chǎn)生負(fù)面影響，在軟組織損傷更小的前提下，置入椎弓根螺釘，并通過釘棒系統(tǒng)穩(wěn)定骨折椎，提供了足夠的局部生物力學(xué)穩(wěn)定性

。

碑帖學(xué)屬于書法史范疇，是具有學(xué)科交叉性的課題，需要史學(xué)理論和書法藝術(shù)素養(yǎng)兼?zhèn)涞娜瞬?。目前在碑帖學(xué)的研究人員中，有影響的多是具有書法、美術(shù)素養(yǎng)的學(xué)者，如曹建、金丹等，他們的研究范圍廣泛且提出了許多新的觀點，值得思考。但應(yīng)注意的是，對于碑帖學(xué)的相關(guān)課題研究需要有一定的歷史理論作指導(dǎo)，所以培養(yǎng)具有歷史理論基礎(chǔ)的書法史人才迫在眉睫。

5.輻射劑量：被定義為手術(shù)的總輻射劑量，包括術(shù)中透視和術(shù)中 3D-C 型臂 X 線機掃描的總輻射劑量。

8.并發(fā)癥發(fā)生率：試驗組和對照組的并發(fā)癥發(fā)生率按并發(fā)癥例數(shù) / 總例數(shù)計算。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

2.椎體高度的評價：使用側(cè)位 X 線片或 CT 掃描矢狀位重建對椎體前緣塌陷處的椎體高度進行量化。使用骨折椎體前緣高度與骨折椎體下位鄰椎前緣正常高度的比值對椎體高度進行量化評價。

結(jié) 果

4.手術(shù)時間：被定義為手術(shù)所需的所有時間，包括切開皮膚，暴露手術(shù)區(qū)域，插入螺絲，傷口縫合完畢的時間以及術(shù)中影像學(xué)檢查占用的時間。

試驗采用某工業(yè)污水處理廠用于深度處理的10kg/h純氧型臭氧發(fā)生器（型號：CF-G-2-10kg，青島國林實業(yè)股份有限公司）制備臭氧，通過控制出氣閥將產(chǎn)生的臭氧通過砂芯曝氣頭流經(jīng)盛有370mL濃度為10.81g/L的碘化鉀吸收液的500mL臭氧吸收瓶進行臭氧吸收，此過程臭氧全部被吸收，且產(chǎn)生的氧氣的量與臭氧的體積比為1∶1，因此，吸收后的氣體可通過濕式氣體流量計（型號：LMF-2，長春濕式流量計濕式氣體流量計）計量累計氣體流量。

兩組椎體高度恢復(fù)的平均百分比、椎管內(nèi)占位減少平均百分比、輻射劑量、術(shù)中出血量和手術(shù)前后的 VAS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (

＞ 0.05)。試驗組的手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜ 0.05) (表1)。試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率 (傷口延遲愈合 2 例，經(jīng)反復(fù)換藥，分別于術(shù)后 4 周、6 周愈合) 高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (

＞ 0.05)(表1)。

討 論

一、內(nèi)固定手術(shù)的必要性

根據(jù) Denis 的“三柱”理論，不穩(wěn)定脊柱骨折需要行內(nèi)固定手術(shù)治療

。有神經(jīng)損傷癥狀的不穩(wěn)定爆裂性骨折需要手術(shù)復(fù)位和置入內(nèi)固定，這一觀點已經(jīng)成為共識。然而，對于無神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的胸腰椎不穩(wěn)定爆裂性骨折的正確治療方法并未達成共識，這個問題仍然存在爭議。對于無神經(jīng)損傷的爆裂性骨折，有些醫(yī)師建議保守治療。然而，保守治療可能導(dǎo)致持續(xù)的局部疼痛、運動障礙和進行性脊柱后凸畸形。而手術(shù)治療，可以防止游離骨塊移位、促進骨折復(fù)位和提供堅強的內(nèi)固定。經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的效果是令人滿意的

。所以，本研究中涉及的病例選擇內(nèi)固定手術(shù)治療，可以更可靠地恢復(fù)矢狀面脊柱序列和復(fù)位骨折。

二、組間置釘精確性的差異

本研究比較了機器人輔助椎弓根螺釘置入和X 線透視輔助椎弓根螺釘置入在胸腰段骨折經(jīng)肌間隙入路手術(shù)的結(jié)果。結(jié)果顯示，機器人輔助椎弓根螺釘置入可以達到 98.8% 的椎弓根螺釘精確定位，而 X 線透視輔助椎弓根螺釘置入的定位精確的螺釘比例為 95.1%，這一結(jié)果明確的說明了機器人輔助經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘置入的準(zhǔn)確性超越了人類的徒手技術(shù)。在很多病例中，因為椎弓根直徑較小、骨折傷及椎弓根、肌肉張力阻礙等原因，確定椎弓根螺釘?shù)倪M針點和方向及精確的置入是非常有挑戰(zhàn)性的

。一直以來，外科醫(yī)師依靠術(shù)前影像 (X 線、CT、MRI) 并輔以術(shù)中 X 線透視達到精確置釘?shù)哪康?/p>

。然而，徒手操作的準(zhǔn)確性可能會受到外科醫(yī)師的技術(shù)水平、經(jīng)驗和疲勞程度的限制

。非脊柱外科專科醫(yī)師或年輕的?？漆t(yī)師可能存在椎弓根螺釘置釘經(jīng)驗不足的問題，經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)師也會有疲勞或走神的時候，但骨科機器人彌補了這些差距和不足，穩(wěn)定的將準(zhǔn)確性誤差控制在1 mm 之內(nèi)，使得很多高難度手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大為降低

。通過機器人輔助，不同級別的醫(yī)院、不同級別的醫(yī)師能達到同質(zhì)化的治療效果。普通的醫(yī)師能夠做較高難度、較復(fù)雜的手術(shù)；有經(jīng)驗的醫(yī)師借助機器人，能夠使手術(shù)效果更加完美、更加安全、更加省力。置釘準(zhǔn)確性的提升主要還是因為機器人彌補了不同醫(yī)師之間技術(shù)水平、經(jīng)驗和疲勞程度的區(qū)別，不同于術(shù)中導(dǎo)航等產(chǎn)品只是通過示蹤器提供手術(shù)器械和骨結(jié)構(gòu)相對位置的實時影像。應(yīng)該說機器人輔助手術(shù)給醫(yī)師提供的幫助更全面更穩(wěn)定。在本研究結(jié)果中，機器人輔助組有 1 枚螺釘因為術(shù)中透視位置不佳，調(diào)整了螺釘位置，可能是操作失誤或克氏針在骨面滑動導(dǎo)致。相應(yīng)的，在徒手 X 線透視輔助組椎弓根螺釘置入過程中，有 6 枚螺釘在術(shù)中對螺釘位置進行了修改，反復(fù)術(shù)中透視是 X 線輔助徒手置入椎弓根螺釘術(shù)式的固有缺陷

?？梢姡瑱C器人輔助微創(chuàng)椎弓根螺釘置入在精確控制位置及方向方面起著重要的輔助作用，明顯優(yōu)于 X 線透視的輔助效果。

三、椎體高度與椎管內(nèi)占位的變化

6.術(shù)中出血量：手術(shù)期間失血量，包括在吸引瓶和紗布上的血液總量。

四、組間手術(shù)時間的差別

X 線輔助組手術(shù)中螺釘置入的準(zhǔn)確性往往更容易受到患者身體形態(tài)、椎弓根解剖變化、椎旁肌肉張力、術(shù)中出血等因素的影響，置釘準(zhǔn)確性低于機器人輔助組，而反復(fù)調(diào)整螺釘位置勢必增加手術(shù)時間。同時，機器人輔助椎弓根螺釘置入手術(shù)技術(shù)需要在手術(shù)中增加患者示蹤器置入和術(shù)中 CT 掃描以及機器人設(shè)備組裝的時間，這也是一個不可忽視的因素。本研究中手術(shù)時間相關(guān)的研究證實，機器人輔助手術(shù)組 (試驗組) 為 (122.56±42.78) min，徒手X 線輔助組 (對照組) 為 (101.59±38.87) min，試驗組手術(shù)時間明顯延長。這與機器人手術(shù)中增加了機器人設(shè)備組裝等步驟有關(guān)，對于此類較為簡單的胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)，因為大多數(shù)醫(yī)師操作比較熟練，總體手術(shù)時間較短，機器人設(shè)備組裝相關(guān)的時間消耗就會被凸顯出來，而在那些較為復(fù)雜的脊柱內(nèi)固定手術(shù)中，機器人的輔助不僅不會延長手術(shù)時間，還會因為機器人的輔助縮減術(shù)中調(diào)整釘?shù)兰胺磸?fù)透視浪費的時間，使得整體手術(shù)時間縮短，手術(shù)更加流暢

。

五、輻射暴露的研究

既往研究中已經(jīng)證實機器人輔助技術(shù)在復(fù)雜脊柱手術(shù)中可以減少患者和醫(yī)護人員在手術(shù)中受到的輻射量，比如上頸椎融合、頸椎椎弓根置釘、畸形椎體椎弓根置釘、脊柱腫瘤椎弓根置釘、經(jīng)皮椎弓根置釘?shù)?。本研究結(jié)果與以往研究略有不同，盡管試驗組 (采取的置釘方式為骨科機器人輔助下置釘)和對照組 (采取的置釘方式為 X 線透視輔助下徒手置釘) 術(shù)中輻射劑量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是仍能看到在經(jīng)肌間隙機器人輔助置釘術(shù)中總的輻射劑量是略高于傳統(tǒng)徒手置釘?shù)?。這可能與如下因素有關(guān)：首先，經(jīng)肌間隙徒手置釘在積水潭醫(yī)院脊柱外科是一項常規(guī)技術(shù)，很多醫(yī)師都已經(jīng)熟練掌握這一技能，X 線透視輔助下徒手置釘過程中并不需要反復(fù)的透視。第二，機器人輔助置釘雖然減少了術(shù)中透視的次數(shù)，但是 3D-C 型臂掃描增加了術(shù)中的輻射劑量。但是，考慮到術(shù)中進行 3D-C 型臂掃描時醫(yī)護人員可以暫時躲避到有輻射防護的區(qū)域，結(jié)合既往的研究結(jié)果，相信經(jīng)肌間隙置釘時，機器人輔助的方式仍能有效地減少醫(yī)護人員所受到的輻射暴露。

宜科公司的戰(zhàn)略布局隨市場需求的變化而轉(zhuǎn)變，之前宜科致力于自動化領(lǐng)域的深耕，以硬件產(chǎn)品的研發(fā)為主，而目前則將重點放在自動化與信息化技術(shù)的深度融合上，這也正是宜科的核心競爭力所在。宜科接下來會依托于德國技術(shù)團隊，將工業(yè)軟件作為重要發(fā)展方向，在繼續(xù)促進IT與OT深度融合的同時，通過IoT HubTM工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)賦能平臺打造輕量級數(shù)字化工廠，有針對性地滿足客戶的需求，加速智能化解決方案的落地。

六、術(shù)中出血量的比較

試驗組患者術(shù)中出血較對照組更少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。機器人輔助下經(jīng)肌間隙置入導(dǎo)針及椎弓根螺釘，其操作過程改變了傳統(tǒng)的手術(shù)入路，對骨性結(jié)構(gòu)的暴露減少，同時也減少對椎旁肌肉的醫(yī)源性損傷，降低了手術(shù)部位的疼痛，減少遠期并發(fā)癥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為機器人輔助下置入導(dǎo)針，可以在有軟組織覆蓋的前提下直接到達進針點，這使得椎弓根螺釘?shù)倪M釘點不需要進行骨性結(jié)構(gòu)的暴露，不需要電刀剝離并顯露橫突根部及關(guān)節(jié)突外側(cè)骨面。因此，它避免了醫(yī)源性損傷椎旁肌肉、關(guān)節(jié)囊以及韌帶復(fù)合體，從而減少了對患者背部軟組織的損傷，更好地保留了后方軟組織的張力帶作用

。由于無神經(jīng)損傷的胸腰椎單節(jié)段骨折，不需要行椎板減壓，故機器人輔助經(jīng)肌間隙入路的方法均可應(yīng)用于此類患者，且機器人輔助下操作，對進針點局部骨質(zhì)暴露更少，軟組織損傷更小。本研究中試驗組術(shù)中出血更少也可以作為這一觀點的佐證，但兩組間尚無統(tǒng)計學(xué)差異，仍需進一步研究確認(rèn)相關(guān)觀點。

七、疼痛癥狀的緩解

骨折部位的 VAS 評分，兩組間在術(shù)前和術(shù)后均表現(xiàn)為疼痛癥狀明顯緩解，均無統(tǒng)計學(xué)差異，可認(rèn)為機器人輔助手術(shù)的方式對于緩解此類骨折造成的疼痛與傳統(tǒng)手術(shù)方法并無差異。徒手 X 線透視輔助組并發(fā)癥發(fā)生率較高，傷口延遲愈合 2 例，不愈合深及皮膚和皮下組織，經(jīng)反復(fù)換藥，分別于術(shù)后4 周、6 周愈合；機器人輔助組沒有出現(xiàn)類似的并發(fā)癥。因為樣本量較小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

八、醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)的考量

骨科手術(shù)機器人是集基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)、人體工程學(xué)、機械電氣工程學(xué)及計算機科學(xué)等多學(xué)科于一體的高科技醫(yī)療器械產(chǎn)品，市場上骨科手術(shù)機器人的價格普遍較高，醫(yī)院要考慮收支平衡，市場要講究實際效益。單從骨科機器人售價和手術(shù)費用來看，機器人輔助骨科手術(shù)似乎并不是最“經(jīng)濟”的選擇。然而，如果從整體診療費用來看，未必不“經(jīng)濟”。機器人輔助置釘減少了并發(fā)癥的發(fā)生，避免了并發(fā)癥治療期間患者可能遭到的痛苦和所承受的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。通過機器人輔助和遠程醫(yī)療，不同級別的醫(yī)院能達到同質(zhì)化的治療效果，患者在基層醫(yī)院得到妥善治療，避免了一定要到北京或其它醫(yī)療資源集中的大城市就醫(yī)的交通費用和相關(guān)社會問題。所以，手術(shù)機器人帶來的改變是顛覆性的，如果因為臨床實踐初期相對費用較高就放棄使用，可能會阻礙我國相關(guān)高科技醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

九、存在的不足

本研究存在一些局限性。(1) 因為患者的主觀要求及經(jīng)濟情況等因素導(dǎo)致研究的分組不是隨機的。但考慮到兩組患者術(shù)前相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)無明顯差異，且均為無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，本研究仍有一定的參考價值。(2) 本研究的樣本數(shù)量較少，這可能與試驗組和對照組之間諸如術(shù)中出血量的差別未顯現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異有關(guān)。在進一步的研究中，將在更大的人群樣本中進行相關(guān)臨床研究。(3)機器人輔助置釘組使用的均為空心多軸螺釘，而多軸螺釘對骨折復(fù)位的作用只能依靠螺釘之間的撐開和對連桿弧度的調(diào)整。相反，由于單軸螺釘?shù)尼斘才c連桿可以形成穩(wěn)定的直角，在理論上具有更好的復(fù)位效果。雖然本研究中的結(jié)果證實兩組之間傷椎椎體高度恢復(fù)和椎管內(nèi)占位減少的效果沒有顯著差異，但今后仍然需要進行更多的比較研究以進行評估。(4) 在臨床實踐中，近年來出現(xiàn)了設(shè)計更為新穎的椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，比如單平面空心椎弓根螺釘 (釘尾只在單一平面存在擺動)，也許在某些病例中對骨折復(fù)位會有更好的效果。因此，利用這些新系統(tǒng)和新技術(shù)進行研究并設(shè)計更嚴(yán)格的 RCT 研究仍然是非常必要的。

綜上所述，機器人輔助經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)是一種有效、可靠治療胸腰椎骨折的方法。此方法可以提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性，減少醫(yī)務(wù)工作者的輻射暴露，確保骨折復(fù)位的效果，減少術(shù)中調(diào)整釘?shù)缹颊咴斐傻膿p傷，盡管目前機器人輔助脊柱外科手術(shù)的推廣遇到一些瓶頸，但仍然相信，隨著技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展以及更多的臨床醫(yī)師熟練掌握這種技術(shù)，其軟組織侵襲性小等優(yōu)勢將更加突出，機器人輔助脊柱外科手術(shù)的應(yīng)用范圍將更加廣泛。

[1]Carl AL, Tromanhauser SG, Roger DJ.Pedicle screw instrumentation for thoracolumbar burst fractures and fracturedislocations[J].Spine, 1992, 17(Suppl 8):S317-S324.DOI:10.1097/00007632-199208001-00018.

[2]趙軼波, 趙曉峰, 范志峰, 等.經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘固定與保守治療輕中度中青年胸腰椎骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2021, 23(1):39-46.DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20201126-00729.

[3]Siebenga J, Leferink VJ, Segers MJ, et al.Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures: a multicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment[J].Spine, 2006, 31(25):2881-2890.DOI: 10.1097/01.brs.0000247804.91869.1e.

[4]Wang ST, Ma HL, Liu CL, et al.Is fusion necessary for surgically treated burst fractures of the thoracolumbar and lumbar spine? A prospective, randomized study[J].Spine, 2006,31(23):2646-2653.DOI: 10.1097/01.brs.0000244555.28310.40.

[5]Cho WS, Chung CK, Jahng TA, et al.Post-laminectomy kyphosis in patients with cervical ossification of the posterior longitudinal ligament: does it cause neurological deterioration[J]? J Korean Neurosurg Soc, 2008, 43(6):259-264.DOI: 10.3340/jkns.2008.43.6.259.

[6]楊飛, 盧葦, 武永剛.Wiltse 肌間隙入路與傳統(tǒng)入路治療胸腰椎骨折的比較[J].中國矯形外科雜志, 2018, 26(10):903-908.DOI: 10.3977/j.issn.1005-8478.2018.10.09.

[7]張建新, 王文超, 汲長蛟, 等.經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷的青少年胸腰椎骨折 20 例臨床分析[J].山東醫(yī)藥, 2018, 58(9):81-83.DOI: 10.3969/j.issn.1002-266X.2018.09.027.

[8]Sasaki M, Aoki M, Nishioka K, et al.Radiculopathy caused by osteoporotic vertebral fractures in the lumbar spine[J].Neurol Med Chir (Tokyo), 2011, 51(7):484-489.DOI: 10.2176/nmc.51.484.

[9]Nakajima H, Uchida K, Honjoh K, et al.Surgical treatment of low lumbar osteoporotic vertebral collapse: a single-institution experience[J].J Neurosurg Spine, 2016, 24(1):39-47.DOI:10.3171/2015.4.SPINE14847.

[10]Yamashita T, Sakaura H, Miwa T, et al.Modified posterior lumbar interbody fusion for radiculopathy following healed vertebral collapse of the middle-lower lumbar spine[J].Global Spine J, 2014, 4(4):255-262.DOI: 10.1055/s-0034-1394124.

[11]Feng S, Tian W, Wei Y.Clinical effects of oblique lateral interbody fusion by conventional open versus percutaneous robot-assisted minimally invasive pedicle screw placement in elderly patients[J].Orthop Surg, 2020, 12(1):86-93.DOI:10.1111/os.12587.

[12]Gertzbein SD, Robbins SE.Accuracy of pedicular screw placement in vivo[J].Spine, 1990, 15(1):11-14.DOI:10.1097/00007632-199001000-00004.

[13]Aoude AA, Fortin M, Figueiredo R, et al.Methods to determine pedicle screw placement accuracy in spine surgery: a systematic review[J].Eur Spine J, 2015, 24(5):990-1004.DOI:10.1007/s00586-015-3853-x.

[14]Jang KS, Ju CI, Kim SW, et al.Screw fixation without fusion for low lumbar burst fracture : a severe canal compromise but neurologically intact case[J].J Korean Neurosurg Soc, 2011,49(2):128-130.DOI: 10.3340/jkns.2011.49.2.128.

[15]涂洪波, 柳峰, 趙建華.后路經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)肌間隙椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的比較[J].創(chuàng)傷外科雜志, 2018, 20(4):258-262.DOI: 10.3969/j.issn.1009-4237.2018.04.005.

[16]Yoshida G, Kanemura T, Ishikawa Y.Percutaneous pedicle screw fixation of a hangman’s fracture using intraoperative, full rotation, three-dimensional image (O-arm)-based navigation:a technical case report[J].Asian Spine J, 2012, 6(3):194-198.DOI: 10.4184/asj.2012.6.3.194.

[17]Verma R, Krishan S, Haendlmayer K, et al.Functional outcome of computer-assisted spinal pedicle screw placement:a systematic review and meta-analysis of 23 studies including 5992 pedicle screws[J].Eur Spine J, 2010, 19(3):370-375.DOI:10.1007/s00586-009-1258-4.

[18]Tian W, Fan MX, Liu YJ.Robot-assisted percutaneous pedicle screw placement using three-dimensional fluoroscopy:a preliminary clinical study[J].Chin Med J (Engl), 2017,130(13):1617-1618.DOI: 10.4103/0366-6999.208251.

[19]Carbone JJ, Tortolani PJ, Quartararo LG.Fluoroscopically assisted pedicle screw fixation for thoracic and thoracolumbar injuries: technique and short-term complications[J].Spine,2003, 28(1):91-97.DOI: 10.1097/00007632-200301010-00021.

[20]Assaker R, Reyns N, Vinchon M, et al.Transpedicular screw placement: image-guided versus lateral-view fluoroscopy:in vitro simulation[J].Spine, 2001, 26(19):2160-2164.DOI:10.1097/00007632-200110010-00024.

[21]Chan A, Parent E, Narvacan K, et al.Intraoperative image guidance compared with free-hand methods in adolescent idiopathic scoliosis posterior spinal surgery: a systematic review on screw-related complications and breach rates[J].Spine J,2017, 17(9):1215-1229.DOI: 10.1016/j.spinee.2017.04.001.

[22]Kim HJ, Lee SH, Chang BS, et al.Monitoring the quality of robot-assisted pedicle screw fixation in the lumbar spine by using a cumulative summation test[J].Spine, 2015, 40(2):87-94.DOI: 10.1097/BRS.0000000000000680.

[23]van Dijk JD, van den Ende RP, Stramigioli S, et al.Clinical pedicle screw accuracy and deviation from planning in robot-guided spine surgery: robot-guided pedicle screw accuracy[J].Spine, 2015, 40(17):E986-E991.DOI: 10.1097/BRS.0000000000000960.

[24]Mroz TE, Abdullah KG, Steinmetz MP, et al.Radiation exposure to the surgeon during percutaneous pedicle screw placement[J].J Spinal Disord Tech, 2011, 24(4):264-267.DOI:10.1097/BSD.0b013e3181eed618.

[25]田野, 張嘉男, 陳浩, 等.脊柱機器人與傳統(tǒng)透視輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折對比研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志, 2020, 34(1):69-75.DOI:10.7507/1002-1892.201905057.

[26]趙永輝, 陳太邦, 蔡興博, 等.比較經(jīng)皮和傳統(tǒng)開放及肌間隙入路治療胸腰椎骨折的療效[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志, 2021,10(1):46-51.DOI: 10.3969/j.issn.2095-252X.2021.01.009.