胡瑩瑩,張建華,張 瑞
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)口腔科,江蘇 南京 210000)
隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快,越來越多的患者需要長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗栓藥物預(yù)防和治療心腦血管疾病[1-2],如心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、靜脈血栓栓塞癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、周圍血管病等[3-4]。這類患者如患有牙周病,口腔內(nèi)伴有殘根、殘冠等問題時(shí)需要進(jìn)行拔牙手術(shù)。由于抗栓藥物的使用及伴有心腦血管疾病史,此類患者存在術(shù)中、術(shù)后止血困難的風(fēng)險(xiǎn)。自2018年以來,我科結(jié)合規(guī)范化的抗栓治療為這些患者進(jìn)行拔牙手術(shù),獲得良好的臨床效果,所有患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,現(xiàn)將不同用藥和橋接方案結(jié)果報(bào)道如下。
選取2018年1月—2021年3月間我院口腔科拔牙的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①長(zhǎng)期口服抗栓藥物的患者(服用時(shí)間>6個(gè)月);②需要拔除的患牙不存在急性炎癥;③血壓≤160/100 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)[5],空腹血糖控制在8.88 mmol/L以下;④患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①有拔牙禁忌證;②重度吸煙(>10支/d)的患者[6];③不能完成隨訪的患者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),共計(jì)納入97例患者。其中,口服阿司匹林的患者為50例(阿司匹林組),口服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板藥物的患者為26例(雙抗組),口服華法林的患者為21例(華法林組)。
患者拔牙數(shù)目為1~13顆,平均(5.1±3.3)顆,其中包括Ⅱ~Ⅲ度松動(dòng)無保留價(jià)值的患牙,殘根、殘冠,根管治療失敗反復(fù)根尖炎癥的患牙,牙縱折的患牙及阻生智齒。
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院當(dāng)天詢問病史,與心內(nèi)科、心外科等相關(guān)專科醫(yī)生溝通后,對(duì)于抗栓藥物的使用一般建議:口服阿司匹林的患者術(shù)前不停用阿司匹林;口服雙抗的患者,術(shù)前單獨(dú)服用阿司匹林,術(shù)前停用氯吡格雷或替格瑞洛2~3 d;口服華法林的患者入院當(dāng)天停用華法林,改為低分子肝素每次0.4 mL皮下注射2 d,每12 h 1次(早9點(diǎn)、晚9點(diǎn)各注射1次)。對(duì)于患者所需服用的其他藥物如降血壓、降血脂等則正??诜?。完善相關(guān)術(shù)前檢查,包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、輸血前四項(xiàng)、心電圖、心臟超聲檢測(cè)。其中要求凝血常規(guī)中的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)<2.5,排除近期心肌梗死、Ⅲ度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯等拔牙禁忌證。完成相關(guān)檢查并排除上述禁忌證,則可安排手術(shù)。
1.2.2 手術(shù)流程 用0.2%氯己定口腔含漱30 s,采用利多卡因?qū)ο骂M患牙行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉輔以阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤(rùn)麻醉,采用阿替卡因腎上腺素注射液對(duì)上頜患牙行局部浸潤(rùn)麻醉。由同一名醫(yī)生在心電監(jiān)護(hù)下拔除患牙,搔刮牙槽窩,去除炎性肉芽組織,于牙槽窩內(nèi)置明膠海綿,然后水平褥式縫合手術(shù)創(chuàng)面,予以紗布?jí)浩戎寡H艋颊呋加行呐K瓣膜病,于術(shù)前30 min靜脈輸注五水頭孢唑林鈉1 g或克林霉素0.6 g。
1.2.3 術(shù)后處理 對(duì)于口服雙抗的患者,予以術(shù)后第1天恢復(fù)雙抗的使用。對(duì)于口服華法林的患者,建議術(shù)后當(dāng)天繼續(xù)使用低分子肝素,術(shù)后第1天恢復(fù)華法林的使用,復(fù)查凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)及INR,結(jié)果正常(PT為18~28 s,INR為1.5~2.5)后停用低分子肝素。術(shù)后1周拆除縫線。
1.3.1 心腦血管 觀察術(shù)中及術(shù)后有無心腦血管事件發(fā)生,包括心肌梗死、心房顫動(dòng)、腦卒中等。
1.3.2 血壓 術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血壓。
1.3.3 術(shù)后出血情況 壓迫止血30 min、1 h、2 h后,觀察拔牙創(chuàng)面是否有活動(dòng)性出血,是否形成血凝塊。如有滲血?jiǎng)t更換紗布繼續(xù)予以壓迫止血。拔牙后出血判斷標(biāo)準(zhǔn):取出紗布后,牙槽窩內(nèi)未形成血凝塊、出血不止、仍有活動(dòng)性出血[7]。
所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本研究供納入97例患者。其中男性62例,女性35例,年齡27~93歲,平均年齡(68.8±11.7)歲?;颊呋厩闆r見表1。
表1 患者的基本情況Table 1 General information of patients
在術(shù)中及術(shù)后,患者均未出現(xiàn)心肌梗死、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)、心力衰竭、心內(nèi)膜炎、腦卒中、腦出血等并發(fā)癥。
所有患者均在心電監(jiān)護(hù)下拔牙,每5 min監(jiān)測(cè)1次血壓,97例患者中84例血壓維持在160/100 mmHg以下,并順利完成手術(shù)。13例術(shù)中血壓超過160/100 mmHg,其中6例予以暫停手術(shù),等待5 min至血壓下降為正常值后,繼續(xù)完成手術(shù);4例予以硝酸甘油舌下含服;3例麻醉科會(huì)診予以尼卡地平稀釋靜滴,待血壓降至160/100 mmHg以下后完成手術(shù)。
術(shù)后30 min取出紗布,55例患者手術(shù)創(chuàng)面無明顯滲血;42例繼續(xù)予以紗布?jí)浩戎寡? h后有7例仍有滲血,繼續(xù)予以壓迫2 h后無1例有明顯活動(dòng)性滲血,24 h后再次復(fù)查,未見患者創(chuàng)口有出血癥狀,拔牙窩內(nèi)均見血凝塊形成。有2例拔牙創(chuàng)見較大血凝塊,予以修整牙槽窩外的血凝塊,避免脫落后繼發(fā)出血。術(shù)后患者紗布?jí)浩葧r(shí)間見表2,由表2可知不同拔牙數(shù)目術(shù)后紗布?jí)浩葧r(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),拔牙數(shù)量越多,術(shù)后出血時(shí)間延長(zhǎng),則壓迫時(shí)間越長(zhǎng)。
表2 拔牙數(shù)量與術(shù)后紗布?jí)浩戎寡獣r(shí)間的分析(n)Table 2 Analysis of the number of tooth extractions and the hemostatic time of gauze compression(n)
規(guī)范化的抗栓治療是降低心腦血管事件的重要措施,隨意停用抗栓藥物會(huì)導(dǎo)致血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)增加,抗栓治療也會(huì)給拔牙手術(shù)帶來出血的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常有口腔科醫(yī)生建議患者拔牙前停用阿司匹林5~7 d,停用華法林3 d以上,這些都會(huì)增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此,拔牙圍手術(shù)期抗栓藥物的使用需要權(quán)衡血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)。
一般來說將在心臟、肝臟、脾臟、大血管進(jìn)行的手術(shù)或有創(chuàng)操作視為有高危性出血風(fēng)險(xiǎn),而口腔操作如拔牙等往往被認(rèn)為僅存在低?;驑O低危性的出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。相對(duì)于血栓栓塞出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,拔牙手術(shù)創(chuàng)面的出血,口腔??漆t(yī)生比較容易處理,具體的方法包括以微創(chuàng)拔牙的方式減輕手術(shù)創(chuàng)傷[10]、盡量縮短手術(shù)時(shí)間、刮除炎性肉芽組織、在拔牙創(chuàng)面置明膠海綿予以止血,以及水平褥式縫合與壓迫止血等。
阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和華法林,這幾種抗血栓藥物的藥理機(jī)制不同。阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛為抗血小板聚集藥物,其中阿司匹林為環(huán)氧酶(cyclooxygenase,COX)抑制劑,小劑量的阿司匹林通過選擇性、不可逆性地抑制COX-1的活性,從而抑制血小板聚集;氯吡格雷、替格瑞洛為P2Y12受體拮抗劑,P2Y12受體位于血小板表面,通過結(jié)合二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)促使血小板聚集而發(fā)揮凝血作用;華法林為依賴維生素K的抗凝藥物,其通過干擾維生素K依賴性的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)及蛋白酶C和S,從而阻止凝血酶的形成[11]。INR作為監(jiān)測(cè)華法林用量和療效的首選指標(biāo),應(yīng)用華法林抗凝治療時(shí),一般要求INR維持在2.0~3.0,這樣既可以保證治療效果又可以使出血風(fēng)險(xiǎn)維持在較低水平[3]。目前并沒有明確的指南指出患者拔牙時(shí)INR的范圍。結(jié)合文獻(xiàn)[12-14],我們發(fā)現(xiàn):①拔除單顆牙或簡(jiǎn)單牙術(shù)前,患者INR<2.5時(shí),不停用華法林相對(duì)比較安全;②外科手術(shù)停用華法林期間,可考慮使用低分子肝素作為過渡治療,其半衰期為3.5 h,在確??鼓Ч麜r(shí),可降低出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,我們停用華法林而采用低分子肝素橋接治療,同時(shí)在INR<2.5的情況下取得了良好的臨床效果。而抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷等一般不會(huì)影響凝血酶原時(shí)間,患者INR一般在正常范圍[15],因此INR并不能作為抗血小板藥物的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。對(duì)于長(zhǎng)期接受抗血小板藥物的患者不推薦使用低分子肝素橋接[3]。本研究中,阿司匹林組和雙抗組術(shù)前不停用阿司匹林,手術(shù)過程中通過對(duì)手術(shù)創(chuàng)面仔細(xì)處理獲得了良好的止血效果。
服用抗栓藥物的患者在拔牙術(shù)后不建議全身使用止血藥來止血,局部止血措施更可靠。臨床上常用的全身止血藥包括抗纖溶系統(tǒng)類藥物,如氨甲環(huán)酸;降低毛細(xì)血管通透性藥物,如酚磺乙胺;凝血酶類藥物,如注射用凝血酶;凝血因子類,如維生素K1;其他類如云南白藥等?;颊叻每顾ㄋ幬锖?,抗栓藥物會(huì)抑制凝血過程或抑制血小板聚集,如果此時(shí)行全身用藥止血,可能會(huì)增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此不建議全身使用止血藥。而對(duì)于拔牙創(chuàng)面的出血,局部止血措施可靠。本研究中,我們通過微創(chuàng)拔牙、手術(shù)創(chuàng)面縫合及予以膠質(zhì)銀明膠海綿止血等局部處理措施,24 h后未見一例患者出現(xiàn)拔牙術(shù)創(chuàng)的出血。
關(guān)于所拔除患牙的數(shù)量,經(jīng)查閱文獻(xiàn)后,發(fā)現(xiàn)大多文獻(xiàn)報(bào)道抗栓藥物患者拔除的牙齒數(shù)目<3顆[7,16]。本研究中,患者拔牙數(shù)目平均為(5.1±3.3)顆,表2提示拔牙數(shù)目越多,出血時(shí)間越長(zhǎng)。拔牙數(shù)目多意味著拔牙創(chuàng)面增大,軟硬組織創(chuàng)傷增大。個(gè)別患者拔牙數(shù)目較少時(shí)出血時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng),查閱病例后,發(fā)現(xiàn)患者拔除的為阻生智齒,難度相對(duì)較大,創(chuàng)傷也較大,可能導(dǎo)致了出血時(shí)間的延長(zhǎng)。本研究中,所有患者術(shù)后拔牙創(chuàng)的出血均在2 h內(nèi)均予以控制,同時(shí)拔除了多顆無法保留的患牙,減少了患者的就診次數(shù),也避免了抗栓藥物停用帶來的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。
綜上所述,從本研究的結(jié)果看,對(duì)于口服阿司匹林的患者圍手術(shù)期不停用阿司匹林;口服雙抗的患者圍手術(shù)期單用阿司匹林;口服華法林的患者予以低分子肝素橋接治療的3種規(guī)范化抗栓方案均是可靠的。但是也需要完善的術(shù)前檢查、術(shù)中全程的心電監(jiān)護(hù)、多學(xué)科的協(xié)同診治,來確?;颊邍中g(shù)期的安全。