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    超聲引導(dǎo)下不同阻滯方式在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用比較

    2022-08-29 08:02:06閆玉榮
    大醫(yī)生 2022年16期
    關(guān)鍵詞:弓狀方肌手術(shù)過程

    宋 杏 ,閆玉榮

    (1.濱州醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院;2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,山東濱州 256600)

    目前腹腔鏡手術(shù)已逐漸成為腹部手術(shù)的一種主要治療術(shù)式,其可有效緩解手術(shù)患者的臨床癥狀,控制病情進(jìn)展。但腹腔鏡手術(shù)在應(yīng)用中屬于一種侵入性操作,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同嚴(yán)重程度的疼痛,從而影響其呼吸循環(huán)功能,不利于預(yù)后?,F(xiàn)階段,超聲引導(dǎo)下前路復(fù)合側(cè)路腰方肌阻滯是臨床對(duì)腹腔鏡手術(shù)常采用的鎮(zhèn)痛方式,其可減輕患者的疼痛程度,但其在臨床應(yīng)用中易因阻滯時(shí)間不穩(wěn)定,而使得鎮(zhèn)痛效果欠佳[1]。超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯可促使局部麻醉藥物擴(kuò)散,以保證鎮(zhèn)痛范圍,進(jìn)而發(fā)揮穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛作用。基于此,本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯與前路復(fù)合側(cè)路腰方肌阻滯對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果及預(yù)后的影響,以便臨床尋找出更有效的鎮(zhèn)痛方案,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2021年3月至2021年9月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的60例行腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象,進(jìn)行回顧性研究。按照阻滯方式不同將其分為對(duì)照組和觀察組,各30例。對(duì)照組患者中男性18例,女性12例;年齡24~75歲,平均年齡(52.36±10.48)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18~26 kg/m2, 平 均 BMI(22.21±1.47)kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[2]:Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)3例。觀察組患者中男性19例,女性11例;年齡25~75歲,平均年齡(52.47±10.52)歲;BMI 18~25 kg/m2,平均 BMI(22.37±1.54)kg/m2;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)4例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合普通外科腹腔鏡手術(shù)指征者;②ASA分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ級(jí)者;③術(shù)前無藥物過敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重肝、腎功能不全者;②精神疾病患者;③嚴(yán)重凝血障礙者;④對(duì)麻醉藥物過敏者;⑤穿刺部位有感染者。

    1.2 麻醉方法 兩組患者均接受腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)照組患者于全身麻醉誘導(dǎo)前接受彩色多普勒超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,粵械注準(zhǔn)20152061287,型號(hào):Resona7)引導(dǎo)下前路復(fù)合側(cè)路腰方肌阻滯。取側(cè)臥位;所用鎮(zhèn)痛藥物為鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20060137,規(guī)格:10 mL∶100 mg);前路:每側(cè)各給予0.3%鹽酸羅哌20 mL,側(cè)路:每側(cè)各給予0.3%鹽酸羅哌10 mL。予以觀察組患者于全身麻醉誘導(dǎo)前彩色多普勒超聲系統(tǒng)引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯。取俯臥位 ;神經(jīng)阻滯所用藥物為0.3%鹽酸羅哌卡因注射液,每側(cè)各25 mL。常規(guī)靜脈誘導(dǎo),靜吸復(fù)合全身麻醉,術(shù)畢,均予以兩組患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),其中枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格:1 mL∶50 μg)2 μg/kg、鹽酸托烷司瓊注射液(天津漢瑞藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183509,規(guī)格:5 mL∶5 mg)5 mg加入生理鹽水至100 mL。兩組患者均于術(shù)后觀察3 d。

    1.3 觀察指標(biāo) ①平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率及手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)。于手術(shù)切皮前3 min及切皮后3 min,統(tǒng)計(jì)兩組患者M(jìn)AP與心率變化情況,并記錄手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù),其中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定判定標(biāo)準(zhǔn)[3]為術(shù)中MAP波動(dòng)幅度>基礎(chǔ)值×20%,且持續(xù)時(shí)間>1 min。②靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。于術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h時(shí),使用VAS評(píng)分[4]評(píng)估兩組患者靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛程度,其中VAS評(píng)分為0~10分,得分越高,則表明患者的疼痛程度越明顯。③圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)結(jié)束至術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)、誘導(dǎo)過程與術(shù)中舒芬太尼的應(yīng)用總量、手術(shù)結(jié)束至患者首次排氣時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至患者首次下床時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)情況。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后3 d內(nèi),統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制及煩躁等不良反應(yīng)情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以()表示,組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn);多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者M(jìn)AP、心率及手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)比較 與切皮前3 min相比,切皮后3 min兩組患者M(jìn)AP、心率均升高,但觀察組患者均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);觀察組患者手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者M(jìn)AP、心率及手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)比較 ( )

    表1 兩組患者M(jìn)AP、心率及手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)比較 ( )

    注:與切皮前3 min比較,*P<0.05。MAP:平均動(dòng)脈壓。

    組別 例數(shù) 切皮前3 min MAP(kPa) 心率(次/min)手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)(次)切皮后3 min切皮前3 min切皮后3 min觀察組 30 9.87±1.17 10.84±1.21*73.46±5.23 78.82±5.56*8.15±1.73 9.74±1.12對(duì)照組 30 12.62±1.15*73.22±5.17 85.85±5.12*10.36±2.47 t值 0.440 -5.840 0.179 -5.094 -4.014 P值 0.662<0.001 0.859<0.001 <0.001

    2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較 術(shù)后2~24 h,兩組患者靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均逐漸降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較(分, )

    表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較(分, )

    注:與術(shù)后2 h比較,#P<0.05;與術(shù)后4 h比較,△P<0.05;與術(shù)后8 h比較,▲P<0.05;與術(shù)后12 h比較,▽P<0.05。VAS:視覺模擬評(píng)分法。

    組別 例數(shù) 靜息時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 30對(duì)照組 30 6.17±0.70 6.69±0.71 5.28±0.62#5.85±0.64#3.96±0.48#△4.32±0.49#△3.12±0.41#△▲3.85±0.45#△▲2.43±0.36#△▲▽3.16±0.39#△▲▽6.83±0.64 7.45±0.62 6.24±0.58#6.73±0.61#5.12±0.47#△5.97±0.55#△3.58±0.42△▲4.62±0.56#△▲2.86±0.36#△▲▽3.73±0.39#△▲▽t值 -2.857 -3.504 -2.875 -6.568 -7.533 -3.811 -3.189 -6.435 -8.138 -8.978 P值 0.006 <0.001 0.006 <0.001 <0.001 <0.001 0.002 <0.001 <0.001 <0.001

    2.3 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)結(jié)束至術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間長于對(duì)照組,術(shù)后24 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)少于對(duì)照組,誘導(dǎo)過程與術(shù)中舒芬太尼的應(yīng)用總量少于對(duì)照組,手術(shù)結(jié)束至患者首次排氣時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至患者首次下床時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 ( )

    表3 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 ( )

    組別 例數(shù) 手術(shù)結(jié)束至術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間(min)術(shù)后24 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)(次)誘導(dǎo)過程與術(shù)中舒芬太尼的應(yīng)用總量(mg)手術(shù)結(jié)束至患者首次排氣時(shí)間(min)手術(shù)結(jié)束至患者首次下床時(shí)間(h)術(shù)后住院天數(shù)(d)觀察組 30 433.16±62.59 0.73±0.11 95.72±13.78 20.36±3.36 10.45±2.28 3.45±0.46對(duì)照組 30 396.83±58.83 1.25±0.24 124.36±16.41 28.47±4.14 15.36±2.97 5.41±0.58 t值 2.317 -10.788 -7.321 -8.331 -7.183 -14.502 P值 0.024 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

    2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后3 d內(nèi),觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

    3 討論

    雖然腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),具有切口小、術(shù)后瘢痕小、恢復(fù)快等特點(diǎn),但仍屬于創(chuàng)傷性操作,可因氣腹壓力、穿刺口、腹腔內(nèi)臟牽拉等造成患者出現(xiàn)疼痛,進(jìn)而影響其術(shù)后恢復(fù)[5]。近年來,隨著快速康復(fù)理念的快速發(fā)展,超聲引導(dǎo)下腰方肌前方復(fù)合側(cè)方阻滯已逐漸成為該理念推行的主要麻醉方式之一,其可為腹腔鏡手術(shù)患者減輕術(shù)后應(yīng)激疼痛反應(yīng),以提供良好鎮(zhèn)痛效果,但其在臨床應(yīng)用中部分患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[6]。

    超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯屬于一種區(qū)域神經(jīng)阻滯方法,其可在腰大肌、腰方肌之間向頭側(cè)局部擴(kuò)散麻醉藥物,以到達(dá)胸椎旁區(qū)域,向椎旁擴(kuò)散(通過路徑為弓狀韌帶后方),從而不僅可以遠(yuǎn)離腹腔內(nèi)臟器,減少不良反應(yīng)發(fā)生,安全性更高,還可以延長鎮(zhèn)痛時(shí)間,以減少舒芬太尼用量,發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果,進(jìn)而優(yōu)化圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo),減輕術(shù)后疼痛促進(jìn)患者快速康復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后2~24 h,觀察組患者靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,術(shù)后24 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)少于對(duì)照組,誘導(dǎo)過程與術(shù)中舒芬太尼的應(yīng)用總量少于對(duì)照組,手術(shù)結(jié)束至患者首次排氣時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至患者首次下床時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)短于對(duì)照組,術(shù)后3 d內(nèi),觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組,表明與超聲引導(dǎo)下前路復(fù)合側(cè)路腰方肌阻滯相比,腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用弓狀韌帶上腰方肌阻滯,可有效緩解患者的臨床癥狀,減輕術(shù)后疼痛,優(yōu)化圍手術(shù)期指標(biāo),且安全性更高,與樊俊赟等[8]研究結(jié)果基本一致。MAP、心率及手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)可用于反映機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),其水平升高可提示手術(shù)對(duì)患者造成的影響增大,血流動(dòng)力學(xué)紊亂,進(jìn)而不利于患者預(yù)后。超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯可在超聲引導(dǎo)下可準(zhǔn)確定位,以便精準(zhǔn)注入麻醉藥,進(jìn)而可有效阻滯腹部組織的相關(guān)感受器和交感神經(jīng),從而在全麻前發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用,減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),提升患者鎮(zhèn)痛效果[9]。本研究結(jié)果顯示,切皮后3 min觀察組患者M(jìn)AP、心率低于對(duì)照組;手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)低于對(duì)照組,表明與超聲引導(dǎo)下前路復(fù)合側(cè)路腰方肌阻滯相比,腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用弓狀韌帶上腰方肌阻滯,可有效減輕手術(shù)對(duì)患者造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),與何世武等[10]研究結(jié)果基本一致。

    綜上所述,與超聲引導(dǎo)下前路復(fù)合側(cè)路腰方肌阻滯相比,腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用弓狀韌帶上腰方肌阻滯,可有效緩解患者的臨床癥狀,減輕術(shù)后疼痛,優(yōu)化圍手術(shù)期指標(biāo),減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),且安全性更高,值得臨床應(yīng)用。

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