右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在膝關節(jié)置換術患者中應用效果研究

葉艷華

(濟寧市兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，山東濟寧 272100)

膝關節(jié)置換術是多種膝關節(jié)疾病治療的重要手段，可快速重建膝關節(jié)周圍解剖結構，促進膝關節(jié)功能恢復，提升下肢活動能力。但膝關節(jié)置換術創(chuàng)傷較大，術中出血量多，加之手術操作時間較長，使得臨床對麻醉要求較高[1-2]。全身麻醉為該手術常用麻醉，能獲得良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，以阻斷傷害性信號轉(zhuǎn)導，滿足手術需求。瑞芬太尼為常用麻醉鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、維持時間短等優(yōu)勢，能起到確切鎮(zhèn)痛效果，但單用易引起惡心、嘔吐等不良反應，且仍有部分患者術后疼痛較重[3-4]。右美托咪定則為α2-腎上腺素能受體激動劑，不僅具有強效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，還有助于預防術后嘔吐、惡心發(fā)生，并能抑制阿片類藥物誘導的痛覺過敏，增強鎮(zhèn)痛效果[5]。鑒于此，本研究旨在分析右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼應用于膝關節(jié)置換術中的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年5月濟寧市兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的84例膝關節(jié)置換術患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各42例。對照組患者中男性29例，女性13例；年齡61～77歲，平均年齡（69.85±3.14）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.43±1.89）kg/m2；病變部位：26例左側(cè)，16例右側(cè)；疾病類型：17例髖部骨折，10例股骨頭缺血性壞死，15例膝關節(jié)骨關節(jié)炎；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：20例Ⅰ級，22例Ⅱ級。觀察組患者中男性27例，女性15例；年齡62～77歲，平均年齡（69.92±3.17）歲；體質(zhì)量指數(shù) 19～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.46±1.93）kg/m2；病變部位：25例左側(cè)，17例右側(cè)；疾病類型：15例髖部骨折，11例股骨頭缺血性壞死，16例膝關節(jié)骨關節(jié)炎；ASA分級：22例Ⅰ級，20例Ⅱ級。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)濟寧市兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊呒凹覍僦榍液炇鹬橥鈺?。納入標準：①均符合膝關節(jié)置換術適應證[6]，需行膝關節(jié)置換術治療；②心、肺功能正常；③ASA分級Ⅰ級～Ⅱ級；④精神狀態(tài)正常。排除標準：①肝、腎功能嚴重不全；②過度肥胖者；③伴有嚴重心血管疾病；④有鎮(zhèn)痛藥物依賴史。

1.2 麻醉方法 兩組均行膝關節(jié)置換術治療。術前常規(guī)禁食、禁水，并于術前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品（廣東雷允上藥業(yè)有限公司，國藥準字H44023850，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg），入室后建立靜脈通路、監(jiān)測生命體征變化。觀察組麻醉誘導前先泵入0.5 μg/kg右美托咪定[辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20163388，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg（按右美托咪定計）]，對照組泵入等量生理鹽水。麻醉誘導：兩組均依次靜注2～4 μg/kg瑞芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20143314，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計）]、1～2 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20163406，規(guī)格：10 mL：200 mg）、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20171002，規(guī)格：5 mg（按C53H72N2O12計）]，待麻醉誘導成功后行氣管插管。麻醉維持：間斷性靜注0.1 mg/kg順式阿曲庫銨、靶控輸注4 μg/（kg·h）丙泊酚、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），觀察組同時予以0.4 μg/（kg·h）右美托咪定靜脈泵入。

1.3 觀察指標 ①血流動力學指標：于術前（T0）、手術開始30 min（T1）、手術結束時（T2）采用多功能心電監(jiān)護儀（廣州康邁醫(yī)療器械有限公司，型號：MHM6000A）監(jiān)測并比較兩組平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化。②腦氧代謝指標：于T0、T1、T2時采用血氣分析儀（丹麥雷度公司，型號：ABL800）檢測兩組患者的頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）、頸內(nèi)動脈血氧含量（CaO2）、頸靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）變化。③鎮(zhèn)痛效果：術后12 h、24 h及48 h時，以視覺模擬評分法（VAS）[7]評價兩組疼痛情況，0～10分由患者主觀疼痛情況進行評價，得分越高越痛。④認知功能：術前、術后7 d，采用簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）[8]評價兩組認知功能，總分30分，得分越高認知功能越好。⑤不良事件發(fā)生情況：包括低血壓、蘇醒躁動、呼吸抑制，惡心嘔吐。不良反應發(fā)生率=不良反應發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，用χ2檢驗；計量資料以（）表示，用t檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標對比 兩組患者T0時MAP、HR相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者T1、T2時MAP、HR高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標對比（ ）

表1 兩組患者血流動力學指標對比（ ）

MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) MAP（mmHg）HR（次 /min）T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組 42 93.28±7.54 86.89±6.58 83.14±6.23 84.39±6.43 77.89±6.28 73.43±6.15對照組 42 93.19±7.46 81.24±6.42 77.34±5.89 84.45±6.51 72.14±6.19 68.41±6.04 t值 0.055 3.983 4.384 -0.043 4.226 3.774 P值 0.956 0.000 0.000 0.966 0.000 0.000

2.2 兩組患者腦氧代謝指標對比 兩組患者T0時CjvO2、CaO2、SjvO2相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；觀察組患者T1、T2時CjvO2、CaO2均低于對照組，SjvO2高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腦氧代謝指標對比（ ）

表2 兩組患者腦氧代謝指標對比（ ）

CjvO2：頸內(nèi)靜脈血氧含量；CaO2：頸內(nèi)動脈血氧含量；SjvO2：頸靜脈球部血氧飽和度。

組別 例數(shù) CjvO2（mL/L）CaO2（mL/L） SjvO2（%）T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組 42 98.42±7.1988.67±6.7982.13±6.25152.42±8.82136.52±8.25130.41±8.1356.45±5.1363.14±5.4868.54±5.59對照組 42 98.33±7.1294.15±7.0887.54±6.63152.24±8.76143.14±8.49138.64±8.0556.52±5.1859.36±5.2363.27±5.42 t值 0.058 -3.620 -3.848 0.094 -3.624 -4.662 -0.062 3.234 4.386 P值 0.954 0.001 0.000 0.926 0.001 0.000 0.951 0.002 0.000

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果及認知功能對比 觀察組患者術后12 h、24 h、48 h時VAS評分均低于對照組，術后7 d的MMSE評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果及認知功能對比（分， ）

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果及認知功能對比（分， ）

VAS：視覺模擬評分法；MMSE：簡明精神狀態(tài)量表。

評分術后12 h 術后24 h 術后48 h 術前 術后7 d觀察組 42 3.05±0.56 2.74±0.43 2.02±0.39 29.16±0.43 28.74±0.86對照組 42 4.89±1.13 4.05±0.89 3.35±0.59 29.21±0.46 26.89±0.79 t值 -9.455 -8.589 -12.187 -0.515 10.267 P值 0.000 0.000 0.000 0.608 0.000組別 例數(shù)

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生情況 對照組患者中出現(xiàn)2例惡心、嘔吐，1例低血壓，1例呼吸抑制，1例蘇醒躁動，不良反應總發(fā)生率為11.90%（5/42）；觀察組患者中出現(xiàn)1例惡心、嘔吐，2例低血壓，不良反應總發(fā)生率為7.14%（3/42）。兩組不良事件發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.389，P＝0.533）。

3 討論

膝關節(jié)置換術屬于創(chuàng)傷性手術，由于術中需剝離病損關節(jié)，并植入人工關節(jié)假體，所以會對膝關節(jié)周圍大量血管、神經(jīng)組織造成損害，且術中出血量大，疼痛及應激反應強烈，易引起血流動力學波動，影響手術順利進行[9]。術后不同程度急性傷害性疼痛不僅會降低患者舒適感，還可誘發(fā)心率加快等不良現(xiàn)象，影響術后機體恢復，故優(yōu)質(zhì)的麻醉方案尤為重要。全身麻醉較為常用，靜脈給藥后可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)[10]，促使患者意識喪失及痛覺消失，以滿足手術需求，但麻醉用藥不同取得的麻醉效果也存在一定差異。

瑞芬太尼為μ型阿片受體激動劑，靜脈給藥后1 min內(nèi)即可達到有效濃度，迅速作用于μ受體，抑制體內(nèi)疼痛信號轉(zhuǎn)導，從而減輕機體應激反應，為手術開展提供良好條件[11]。但瑞芬太尼作用時間較短，停用后還可引起痛覺過敏現(xiàn)象，使得部分患者術后疼痛明顯，且阿片類鎮(zhèn)痛藥物大劑量使用還存在呼吸抑制風險。CjvO2、CaO2、SjvO2可反映腦氧代謝情況，其中CjvO2、CaO2能反映腦部對氧攝取情況，其降低則提示大腦氧代謝率下降，腦血流相對充足；SjvO2若低于55%則表示腦部處于低灌注狀態(tài)。本研究結果顯示，觀察組患者T1、T2時MAP、HR高于對照組，CjvO2、CaO2低于對照組，SjvO2高于對照組，術后12 h、24 h、48 h時VAS評分低于對照組，術后7 d的MMSE評分高于照組組，兩組不良事件相比差異無統(tǒng)計學意義。這表明右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在膝關節(jié)置換術中麻醉效果確切，能預防血流動力學波動，改善腦氧代謝，減輕術后疼痛，促進認知功能恢復，且安全性高。其原因為右美托咪定給藥后能直接作用于藍斑核α2腎上腺素受體，激動中樞突觸后和交感神經(jīng)末梢突觸前受體，抑制交感神經(jīng)興奮，以減少去甲腎上腺素分泌，并能作用于脊髓后角，阻止傷害性信號傳至中樞系統(tǒng)，進而抑制疼痛信號傳遞，達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[12-13]。同時，右美托咪定具有一定腦保護作用，能夠作用于小動脈、軟腦膜動脈等平血管滑肌α受體，促使血管產(chǎn)生收縮作用，以降腦組織耗氧量，維持腦細胞供需平衡，減輕腦功能損害[14-15]。右美托咪定還可減輕機體氧化應激反應，阻斷交感神經(jīng)興奮性，減輕海馬細胞損傷，從而促進術后認知功能恢復。右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼可協(xié)同增效，有效彌補瑞芬太尼單用作用時間短、劑量大等不足，能進一步提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，阻止疼痛信號轉(zhuǎn)導，以維持術中血流動力學穩(wěn)定，并能良好調(diào)節(jié)腦氧代謝，保護認知功能。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼可減小膝關節(jié)置換術患者血流動力學波動，維持腦氧供需正常，降低術后VAS評分，減輕認知損害，且安全性高。