重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合反復(fù)促通療法對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的療效觀察

腦卒中作為一種常見的腦血管疾病，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高及致殘率高的特點(diǎn)

。近年來，患病人數(shù)呈不斷上升趨勢(shì)，且年齡逐漸趨于年輕化，嚴(yán)重威脅著人類健康。運(yùn)動(dòng)功能障礙是大多數(shù)腦卒中患者表現(xiàn)出的后遺癥之一，極大地影響患者的生活質(zhì)量，并在經(jīng)濟(jì)及心理方面給患者及家庭帶來了巨大壓力

。目前，康復(fù)醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，很多新技術(shù)得以應(yīng)用，但臨床工作中仍然普遍發(fā)現(xiàn)上肢功能恢復(fù)落后于下肢，這也成了神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。探究新的優(yōu)化方案是幫助腦卒中患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)近年來被臨床廣泛應(yīng)用，其是一種無創(chuàng)、無痛、安全、簡便的神經(jīng)電生理技術(shù)，可直接通過非侵入性刺激作用大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，調(diào)節(jié)其興奮性，恢復(fù)腦卒中后大腦兩半球間的不平衡興奮狀態(tài)，進(jìn)而促使上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。有研究證明，經(jīng)過低頻(1Hz)rTMS治療后，腦卒中患者肌力、握力及手功能測(cè)試均有明顯改善

。反復(fù)促通療法是一種新型的腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)新理念，由日本川平和美教授團(tuán)隊(duì)提出，也稱“川平療法”，主要通過高頻率重復(fù)刺激及特定的神經(jīng)誘發(fā)模式，抑制協(xié)同運(yùn)動(dòng)，促使患者發(fā)起隨意運(yùn)動(dòng)

。通過文獻(xiàn)回顧，目前兩種技術(shù)均在臨床應(yīng)用，但聯(lián)合應(yīng)用的研究并不多，本文擬通過聯(lián)合二者治療腦卒中患者上肢功能障礙，觀察療效，以期尋求腦卒中患者上肢功能康復(fù)的優(yōu)化干預(yù)措施。

由此可見，洛倫茲力的分力f2的總的合力等于安培力，那就是說洛倫茲力的分力f2的宏觀表現(xiàn)就是導(dǎo)體棒上所受到的安培力。因此安培力并不是所有洛倫茲力的疊加，而是洛倫茲力的一部分分力的矢量疊加。從數(shù)學(xué)上來說二者的關(guān)系如下：若我們把安培力作為集合A，洛倫茲力的疊加作為集合B，那么就可以說是B≠A，而A∩B=A就是A?B，其包含關(guān)系如圖3所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月～2021年8月在武漢市第一醫(yī)院針灸科及神經(jīng)內(nèi)科住院的70例腦卒中患者。入選病例均符合2014版《中國腦血管病防治指南》中出血性卒中和缺血性卒中分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)

，并經(jīng)CT或MRI確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，且病程在3個(gè)月以內(nèi)；生命體征穩(wěn)定，無嚴(yán)重意識(shí)障礙與交流障礙；無嚴(yán)重肝、肺、心、腎等內(nèi)臟疾??；患者上肢功能Brunnstrom≥Ⅱ期，改良Ashworth≥1級(jí)；年齡35～75歲，單側(cè)偏癱，同意并能主動(dòng)配合該臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作、復(fù)發(fā)性腦卒中；既往精神病史、癲癇病史等；視力、聽力、意識(shí)及理解有嚴(yán)重障礙者；心臟安裝起搏器或顱腦部有金屬植入物者；偏癱側(cè)有感覺功能障礙者。所有患者均知曉本研究治療方案與流程，且該研究已通過本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。將70例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，2組患者病程、年齡、性別及卒中分型等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

目前，國內(nèi)的民生銀行、興業(yè)銀行等股份制銀行以及上海農(nóng)商行等已經(jīng)開始設(shè)立社區(qū)銀行。社區(qū)服務(wù)點(diǎn)已然成為下一個(gè)金融業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)的藍(lán)海。在理財(cái)產(chǎn)品銷售上，社區(qū)銀行通過渠道整合和對(duì)潛在客戶的開發(fā)，將成為拓展理財(cái)產(chǎn)品銷售方式的極好選擇。

1.2 方法 2組患者均由同一組針灸醫(yī)師與治療師給予常規(guī)康復(fù)治療。具體內(nèi)容如下：①運(yùn)動(dòng)療法：包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、關(guān)鍵肌群牽伸與肌力訓(xùn)練、上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，維持正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度，控制異常肌張力，誘發(fā)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以上訓(xùn)練每次30min

；②神經(jīng)肌肉電刺激治療：采用LGT-2320D治療儀刺激患者關(guān)鍵肌群，以防止肌肉萎縮，促進(jìn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，每次治療20min；③針刺治療：參照王華主編的“十二五”普通高等教材《針灸學(xué)》進(jìn)行取穴，以患側(cè)合谷、外關(guān)、手三里、曲池及肩髃為主穴行針刺，每次治療30min

。以上常規(guī)治療均每天1次，每周6次，連續(xù)治療4周。此外對(duì)患者及陪護(hù)均進(jìn)行健康宣教，做好患者良肢位擺放與管理，積極配合治療人員的各項(xiàng)評(píng)定與治療。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再進(jìn)行反復(fù)促通療法干預(yù)，包括肩、肘、前臂、腕及手指關(guān)節(jié)的各種運(yùn)動(dòng)模式，幫助患者減少協(xié)同運(yùn)動(dòng)，盡量實(shí)現(xiàn)主觀隨意運(yùn)動(dòng)

。上肢運(yùn)動(dòng)模式主要包括：①肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：肩胛骨內(nèi)收-外展運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)屈曲-內(nèi)收、屈曲-外展、屈曲內(nèi)收外旋-伸展外展內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)；②肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：屈曲-伸展運(yùn)動(dòng)；③前臂運(yùn)動(dòng)：旋前-旋后運(yùn)動(dòng)；④腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：屈曲-背伸運(yùn)動(dòng)；⑤手指運(yùn)動(dòng)：屈曲、伸展、對(duì)掌運(yùn)動(dòng)

。具體操作：治療師先根據(jù)每個(gè)患者的功能評(píng)估情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)模式，通過快速拍打和摩擦目標(biāo)肌群皮膚，囑患者集中精力配合完成目標(biāo)肌肉的收縮，訓(xùn)練中治療師及時(shí)給與諸如“彎曲/伸直/旋轉(zhuǎn)”或“1、2、3”的口令進(jìn)行指導(dǎo)，如肩關(guān)節(jié)做屈曲-內(nèi)收運(yùn)動(dòng)時(shí)，囑患者坐位，治療師一手置于肘關(guān)節(jié)，另一手置于肩關(guān)節(jié)三角肌前束纖維處，并進(jìn)行快速拍打和由遠(yuǎn)端及近端的快速摩擦皮膚，囑患者主動(dòng)完成肩關(guān)節(jié)屈曲-內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者不能自主完成時(shí)由治療師給與輔助協(xié)助完成

。每個(gè)運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練2～3組，50次/組，組間休息1～2min，每次訓(xùn)練30min，每天1次，每周6次，連續(xù)治療4周。

2組患者連續(xù)接受了4周治療，均未出現(xiàn)繼發(fā)性出血或新的梗死灶等不良反應(yīng)。治療4周后，2組患者FMA-UE及MBI評(píng)分較治療前均有明顯提高(均

<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(均

<0.05)；2組治療后MAS評(píng)分較治療前均有下降(均

<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(

<0.05)。見表2。

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)康復(fù)治療外，再給與對(duì)照組患者頻率為1Hz的rTMS。具體如下：使用RAPID2型重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀(“8”字形線圈，直徑70mm，強(qiáng)度可高達(dá)2.0T，作用深度可至皮下2cm處)。治療前先確定患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)閾值(active motor threshold，aMT)：囑患者取放松坐位，手掌向上置于大腿，治療師手持磁刺激線圈在患者健側(cè)大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)(Primary motor cortex，M1 區(qū))手的部位附近進(jìn)行刺激，調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度與部位，采集運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potentials，MEP)最大波幅，在10次刺激中出現(xiàn)至少5次波幅大于100μV時(shí)的最小刺激強(qiáng)度即是aMT。患者取舒適坐位進(jìn)行治療，囑其開始后勿亂動(dòng)頭部，采用國際腦電學(xué)會(huì)制定的10/20定位系統(tǒng)先確定患者的大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)(Primary motor cortex，M1 區(qū))，然后將刺激線圈中心對(duì)準(zhǔn)患者健側(cè)M1區(qū)，調(diào)置治療參數(shù)，磁刺激強(qiáng)度為90%主動(dòng)運(yùn)動(dòng)閾值，頻率為1Hz，10個(gè)脈沖為一組序列，序列間隔為2S，治療20min，共1200個(gè)脈沖刺激

，每天治療1次，每周6次，連續(xù)接受4周治療。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后，2組患者均經(jīng)同一組治療師進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，分別采用如下量表：①肢體運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer量表上肢部分((Fugl-Meyer assessment-upper extremities，F(xiàn)MA-UE)，由33個(gè)小項(xiàng)組成，每項(xiàng)分值0～2分，不能完成計(jì)0分，部分完成計(jì)1分，完整完成計(jì)2分，共66分，總分越高，上肢運(yùn)動(dòng)功能越好；②改良Ashworth(modified Ashworth scale，MAS)量表，分0、1、1+、2、3、4級(jí)共6個(gè)等級(jí)，為便于統(tǒng)計(jì)分別計(jì)分為0、1、1.5、2、3、4，分值越高，肌張力越高

；③改良Barthel(Modified Barthel Index，MBI)量表，包括10項(xiàng)，總分100分，得分越高，日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

治療后2個(gè)月，釉質(zhì)脫礦、牙周組織破壞、牙根吸收、黏膜潰瘍、牙齒松動(dòng)、牙髓反應(yīng)的發(fā)生率兩組間相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；而觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=5.641，P<0.05)(表3)。附典型病例臨床照片(圖1～2)。

2 結(jié)果

“革命的理想信念是長征精神最基本的思想內(nèi)核”[2]，長征是一次理想信念的偉大遠(yuǎn)征。 “偉大長征精神，就是把全國人民和中華民族的根本利益看得高于一切，堅(jiān)定革命的理想和信念，堅(jiān)信正義事業(yè)必然勝利的精神?！盵3]47

3 討論

腦卒中是一種腦血管的器質(zhì)性疾病，常以發(fā)病突然，并迅速出現(xiàn)彌散性或局限性腦功能缺損為臨床特征，分為出血性腦卒中與缺血性腦卒中兩大類

。近年來，隨著醫(yī)療條件與治療技術(shù)的迅速發(fā)展，大多數(shù)腦卒中患者得到了及時(shí)有效的救治，因而死亡率明顯降低，但仍約有80%的患者在恢復(fù)期中伴隨著不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙者約占有60%,患者ADL能力減弱，生活質(zhì)量降低，家庭及社會(huì)也隨之承受著巨大壓力

。臨床上，上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的干預(yù)措施越來越多，rTMS與反復(fù)促通療法均是目前神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域關(guān)注與研究的新方法。

rTMS作為一種新型的大腦刺激治療手段，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中

。rTMS主要作用原理是利用刺激線圈中的電流變化，產(chǎn)生高強(qiáng)度磁場(chǎng)，無衰減地穿透顱骨，刺激大腦深部，誘發(fā)神經(jīng)組織形成局部感應(yīng)電流，使神經(jīng)元出現(xiàn)去極化現(xiàn)象，進(jìn)而改善腦細(xì)胞的代謝及功能水平，達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性、促進(jìn)修復(fù)的作用

。rTMS作用于腦卒中患者M(jìn)1時(shí)，可興奮或易化皮質(zhì)脊髓束。在rTMS治療指南B級(jí)推薦中提出，低頻rTMS應(yīng)用于腦卒中后患者健側(cè)M1區(qū)可有效改善偏癱患者肢體功能

。目前rTMS被普遍認(rèn)可的作用機(jī)制包括：①調(diào)節(jié)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)的興奮性，維持大腦半球間的興奮性平衡；②調(diào)整刺激損傷局部及周圍腦區(qū)的血流量，促進(jìn)損傷皮質(zhì)區(qū)的代謝與修復(fù)；③改善神經(jīng)遞質(zhì)代謝，促進(jìn)神經(jīng)生長因子分泌與神經(jīng)細(xì)胞生長。

反復(fù)促通療法主要應(yīng)用于腦卒中后偏癱肢體功能康復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性是其理論基礎(chǔ)

。研究表明腦受損后，部分組織失去神經(jīng)支配，軸索的再生與重塑是功能康復(fù)的關(guān)鍵

。反復(fù)促通療法正是通過結(jié)合多種感官刺激與高頻率重復(fù)指向性肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，刺激未受累的腦組織及健側(cè)，改善側(cè)肢循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)再生，并強(qiáng)化神經(jīng)通路的重建，進(jìn)而幫助患者實(shí)現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)意圖。其主要作用機(jī)制為當(dāng)患者產(chǎn)生主觀的運(yùn)動(dòng)意圖(額運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)的神經(jīng)元興奮)時(shí)，快速牽張與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有關(guān)的神經(jīng)元，使其產(chǎn)生牽張反射，激活神經(jīng)傳導(dǎo)通路，促進(jìn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。與其他促通手法比較，反復(fù)促通療法更加關(guān)注肢體的近端運(yùn)動(dòng)，注重用觸覺及前伸誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而且強(qiáng)調(diào)對(duì)手指精細(xì)動(dòng)作如捏、抓動(dòng)作的訓(xùn)練。川平和美團(tuán)隊(duì)在前期研究中發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)康復(fù)方法，反復(fù)促通療法在改善腦卒中患者的上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)控制方面等更有成效

。

本研究結(jié)合兩者應(yīng)用，認(rèn)為rTMS可直接透過顱腦刺激大腦皮質(zhì)區(qū)，調(diào)節(jié)大腦半球間活動(dòng)平衡，加快重構(gòu)損傷皮質(zhì)神經(jīng)，改善皮質(zhì)脊髓束的運(yùn)動(dòng)通路

,通過結(jié)構(gòu)修復(fù)與重組有效促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，同時(shí)反復(fù)促通療法通過多種感官刺激及重復(fù)指向性肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練激活大量神經(jīng)元，促進(jìn)受損皮質(zhì)區(qū)鄰近部位及健側(cè)腦組織突觸分支形成神經(jīng)再生、改善側(cè)肢循環(huán)，形成新的神經(jīng)通路執(zhí)行功能活動(dòng)，其一方面在腦結(jié)構(gòu)修復(fù)上進(jìn)行了強(qiáng)化，還是腦功能重組的有效促通途徑

。腦損傷后，主要通過結(jié)構(gòu)和功能的相應(yīng)變化恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，其貫穿于腦卒中后神經(jīng)康復(fù)的全過程

。本文在研究中發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腦卒中患者療效更佳，值得臨床應(yīng)用。本研究仍有不足之處，治療周期不長，遠(yuǎn)期的療效未作進(jìn)一步探究，以期今后更多深入的研究。

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