單側(cè)半椎板入路手術(shù)治療椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤的療效分析

管玉華 姚龍飛 湯 華

椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤的治療首選手術(shù)切除。單節(jié)段或多節(jié)段全椎板切除入路能夠提供良好的手術(shù)視野，暴露充分，但是術(shù)后常繼發(fā)脊柱畸形，甚至可能需要再次行脊柱矯形手術(shù)。為了避免術(shù)后脊柱畸形，逐漸使用單側(cè)半椎板入路手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤。這種入路只需剝離一側(cè)椎旁肌肉，不損傷后方韌帶，對(duì)椎體骨質(zhì)破壞較全椎板入路明顯減小，術(shù)后脊柱畸形發(fā)生率明顯下降。2017 年1 月至2021年6月經(jīng)單側(cè)半椎板入路手術(shù)切除椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤22例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料22例中，男12例，女10例；年齡14～71歲，平均（48.00±13.88）歲；病程2 周至8 年，平均（2.24±1.32）年。肢體感覺(jué)異常9 例，肢體運(yùn)動(dòng)異常16 例，神經(jīng)根疼痛13 例。術(shù)前美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）分級(jí)：B級(jí)2例，C級(jí)6例，D級(jí)9例，E級(jí)6例。術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分（2.95±1.84）分。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均進(jìn)行相應(yīng)脊髓節(jié)段MRI 平掃+增強(qiáng)掃描，初步判斷腫瘤性質(zhì)。明確腫瘤位于脊髓外硬膜下，觀察腫瘤是否造成椎體骨質(zhì)破壞，是否長(zhǎng)入椎間孔，與椎間孔關(guān)系密切時(shí)，行脊椎CT 檢查并三維重建。頸椎椎管內(nèi)腫瘤如啞鈴狀生長(zhǎng)，與椎動(dòng)脈關(guān)系密切，行頸椎CTA檢查。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前1 d，在X 線透視下，用5 ml 注射器在腫瘤對(duì)應(yīng)棘突處皮下注射0.2～0.5 ml 亞甲藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記。取俯臥位，頸椎椎管內(nèi)腫瘤行Myfied 頭架固定頭部，頸椎屈曲。根據(jù)術(shù)前定位標(biāo)記手術(shù)切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，沿患側(cè)骨膜下剝離椎旁肌肉，不破壞棘上韌帶、棘間韌帶，向外暴露不超過(guò)關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，用單齒撐開(kāi)器撐開(kāi)切口?？蛇x擇用磨鉆磨除，或磨出小范圍空槽后用椎板咬骨鉗咬除，以去除椎板。根據(jù)腫瘤大小決定要去除的椎板范圍，上下界應(yīng)包括腫瘤兩極。外側(cè)保留小關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)至棘突基底，楔形磨除部分棘突基底部骨質(zhì)，擴(kuò)大手術(shù)視野。去除黃韌帶和硬膜外脂肪，并硬膜外止血。顯微鏡下縱行切開(kāi)硬脊膜及蛛網(wǎng)膜，在腫瘤上下極放置腦棉片，防止切除腫瘤過(guò)程中的出血流入蛛網(wǎng)膜下腔。腫瘤分塊切除，以減少對(duì)脊髓的牽拉刺激。如果神經(jīng)鞘瘤的載瘤神經(jīng)根已完全瘤化，電凝后在腫瘤兩端切斷載瘤神經(jīng)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。側(cè)方或背側(cè)脊膜瘤切除術(shù)中，將腫瘤基底處內(nèi)層硬脊膜連同腫瘤一起切除。腹外側(cè)脊膜瘤，只對(duì)腫瘤附著的硬腦膜進(jìn)行廣泛燒灼，不切除硬脊膜。囊性病變可先釋放囊液，以增大操作空間。剝離病變與脊髓界面時(shí)，要仔細(xì)操作。脊髓軟膜完整者，較易剝離；如果軟膜已被侵蝕，則注意嚴(yán)格按瘤周水腫帶分離。椎管內(nèi)外溝通啞鈴狀生長(zhǎng)腫瘤，術(shù)中行部分小關(guān)節(jié)切除術(shù)（切除范圍小于1/2寬度），通過(guò)擴(kuò)大的椎間孔切除椎間孔的腫瘤。腫瘤切除后，用6.0聚丙烯縫線連續(xù)縫合硬腦膜，逐層縫合切口。術(shù)后嚴(yán)密觀察肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)情況，有無(wú)新發(fā)癥狀或原有癥狀加重，有無(wú)切口腦脊液漏。術(shù)后3 d，可下床活動(dòng)。本文病例術(shù)中未行電生理監(jiān)測(cè)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 應(yīng)用ASIA 分級(jí)和VAS 評(píng)分評(píng)估功能恢復(fù)情況；記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后感染、腦脊液漏；根據(jù)手術(shù)記錄及術(shù)后MRI 檢查評(píng)估腫瘤切除程度；隨訪過(guò)程中，行X 線檢查評(píng)估脊柱穩(wěn)定性，Cobb角增大超過(guò)10°視為術(shù)后脊柱不穩(wěn)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 19.0軟件處理；正態(tài)分布計(jì)量資料以±

s

表示，采用

t

檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用

χ

檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤影像學(xué)特征 腫瘤位于頸段4 例，胸段11例，腰段7例。病變累及單個(gè)椎體節(jié)段6例，2個(gè)椎體節(jié)段14例，3個(gè)椎體節(jié)段2例。腫瘤位于脊髓腹外側(cè)9 例，背外側(cè)7 例，側(cè)方2 例，馬尾神經(jīng)鞘瘤4 例。腫瘤上下徑中位數(shù)19.00 mm（16.00～25.00 mm），橫徑中位數(shù)13.50 mm（11.75～16.50 mm），矢徑中位數(shù)12.00 mm（11.00～14.00 mm）。椎管內(nèi)外溝通瘤3例，均為EdenⅡ型，椎旁腫瘤直徑1.5～3 cm。

2.2 手術(shù)結(jié)果 術(shù)中半椎板開(kāi)窗長(zhǎng)度平均（3.43±1.81）cm，寬度平均（1.26±0.81）cm。單節(jié)段完全半椎板開(kāi)窗5 例，單節(jié)段部分半椎板開(kāi)窗1 例，單節(jié)段完全半椎板+相鄰節(jié)段部分半椎板開(kāi)窗6例，兩個(gè)節(jié)段部分半椎板開(kāi)窗6 例，兩節(jié)段完全半椎板開(kāi)窗2 例，兩節(jié)段完全半椎板+單節(jié)段部分半椎板開(kāi)窗2例。3例椎管內(nèi)外溝通瘤，經(jīng)后正中半椎板切除椎管內(nèi)腫瘤，同一切口下分離椎旁肌，通過(guò)擴(kuò)大的椎間孔切除椎旁腫瘤，均實(shí)現(xiàn)腫瘤全切除。手術(shù)時(shí)間平均（147.95±28.48）min，術(shù)中出血平均（133.18±36.44）ml，術(shù)后臥床時(shí)間平均（3.24±1.20）d，術(shù)后住院時(shí)間平均（10.61±2.42）d。

22例腫瘤均全切除（圖1）。術(shù)后病理檢查顯示神經(jīng)鞘瘤15例，脊膜瘤6例，蛛網(wǎng)膜囊腫1例。術(shù)后無(wú)腦脊液漏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

圖1 L3～L4 椎管內(nèi)外溝通啞鈴形神經(jīng)鞘瘤單側(cè)半椎板入路切除術(shù)前后影像及術(shù)中顯微鏡下觀察

2.3 療效評(píng)估 出院時(shí)，ASIA 分級(jí)C 級(jí)3 例、D 級(jí)7例、E 級(jí)12 例；VAS 評(píng)分（1.03±0.24）分。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，末次隨訪，ASIA 分級(jí)C 級(jí)1例、D 級(jí)3例、E級(jí)18例；VAS評(píng)分（0.45±0.11）分。與術(shù)前相比，出院時(shí)ASIA 分級(jí)明顯改善（

P

＜0.05），VAS 評(píng)分明顯降低（

P

＜0.05）。與出院時(shí)相比，末次隨訪ASIA分級(jí)進(jìn)一步改善（

P

＜0.05），VAS 評(píng)分進(jìn)一步降低（

P

＜0.05）。隨訪期間，未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損；MRI檢查均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，脊柱X線檢查未見(jiàn)脊柱畸形。

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%。脊髓外硬模下腫瘤最常見(jiàn)的腫瘤類型是神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤及終絲室管膜瘤，常表現(xiàn)為脊髓受壓后感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，以及神經(jīng)根損害癥狀等，可發(fā)生在椎管內(nèi)的任何部位，手術(shù)切除是公認(rèn)的最為有效的治療方法。

3.1 單側(cè)半椎板入路的優(yōu)勢(shì) 對(duì)于椎管內(nèi)腫瘤，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為后正中入路，切開(kāi)棘上韌帶和棘間韌帶，去除棘突和全椎板。這種手術(shù)方式的病灶暴露良好，可提供清晰的術(shù)野，但是，此手術(shù)對(duì)脊柱后柱破壞大，影響脊柱的穩(wěn)定性，可能導(dǎo)致脊柱后突、脊柱不穩(wěn)。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，接受全椎板切除術(shù)的病人，特別是兒童及青少年群體，術(shù)后脊柱軸性疼痛、脊柱不穩(wěn)定和脊柱后凸畸形的發(fā)生率較高。為了避免這些情況，學(xué)者們對(duì)傳統(tǒng)的椎管內(nèi)腫瘤切除手術(shù)進(jìn)行了不斷改進(jìn)和創(chuàng)新。Yasargil等基于單側(cè)半椎板切除術(shù)可以很好地暴露椎管腹側(cè)和背側(cè)外側(cè)腫瘤的理論，建議單側(cè)半椎板切除術(shù)應(yīng)作為椎管內(nèi)腫瘤切除的首選方法。Dobran等比較單側(cè)半椎板切除與全椎板切除入路手術(shù)切除椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的療效，認(rèn)為單側(cè)半椎板切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、臥床時(shí)間少、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕微等優(yōu)勢(shì)。朱永堅(jiān)等[報(bào)道半椎板入路手術(shù)切除椎管內(nèi)髓外膜內(nèi)腫瘤在術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用等方面顯著優(yōu)于全椎板入路手術(shù)。劉洪泉等報(bào)道經(jīng)一側(cè)半椎板入路手術(shù)切除椎管內(nèi)髓外膜下腫瘤69 例，除2 例星形細(xì)胞瘤大部分切除外，其余病例實(shí)現(xiàn)腫瘤全切除，隨訪未出現(xiàn)脊柱畸形。

3.2 單側(cè)半椎板入路的適應(yīng)證 單側(cè)半椎板入路手術(shù)以小骨窗完成腫瘤切除，最大程度地保留脊柱后部肌肉、韌帶和骨性結(jié)構(gòu)，有利于脊柱穩(wěn)定性。但它提供的手術(shù)視野相對(duì)狹窄，對(duì)顯微技術(shù)的要求較高，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。我們總結(jié)單側(cè)半椎板入路手術(shù)切除椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤的最佳適應(yīng)證有：①脊髓偏側(cè)及背側(cè)生長(zhǎng)的髓外膜下腫瘤和脊髓圓錐以下硬膜下腫瘤，可優(yōu)先經(jīng)單側(cè)半椎板入路切除；②脊髓腹側(cè)囊性變的神經(jīng)鞘瘤仍可優(yōu)先經(jīng)單側(cè)半椎板入路切除；③腫瘤上下徑不超過(guò)3個(gè)椎體。

3.3 單側(cè)半椎板入路的手術(shù)要點(diǎn) 單側(cè)半椎板入路可顯露10～20 mm硬脊膜，頸段最寬，腰段次之，胸段最窄。盡管椎管橫向暴露范圍的局限性是單側(cè)半椎板入路的挑戰(zhàn)，但我們體會(huì)，在切除越過(guò)中線生長(zhǎng)的腫瘤時(shí)，可楔形切除內(nèi)側(cè)棘突基底部以增加顯露范圍，術(shù)中配合向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)手術(shù)床，可實(shí)現(xiàn)椎管硬模下全空間直視顯露。若腫瘤主體位于脊髓腹側(cè)，可剪開(kāi)齒狀韌帶增加脊髓活動(dòng)度，必要時(shí)輕柔牽拉齒狀韌帶，旋轉(zhuǎn)脊髓，增加暴露空間。術(shù)中使用超聲霧化吸引，采取瘤內(nèi)減壓分塊切除策略，可有效完成全切腫瘤。Gu等認(rèn)為半椎板入路連續(xù)去除椎板長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)2 個(gè)節(jié)段。Zong 等報(bào)道單節(jié)段半椎板切除術(shù)與單節(jié)段全椎板切除+內(nèi)固定融合術(shù)在脊椎穩(wěn)定性方面沒(méi)有顯著差異，當(dāng)節(jié)段增加至2 個(gè)或更多節(jié)段時(shí)，全椎板切除+內(nèi)固定融合術(shù)的脊椎穩(wěn)定性優(yōu)于半椎板切除術(shù)。陳海鋒等應(yīng)用半椎板入路手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤542 例，認(rèn)為半椎板切除術(shù)對(duì)腫瘤的大小以及腫瘤的長(zhǎng)度可不受限制，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)個(gè)椎體，術(shù)后隨訪未發(fā)生脊柱畸形。本文病例腫瘤累及1個(gè)節(jié)段6例，2個(gè)節(jié)段14例，3個(gè)節(jié)段2例，術(shù)后X線檢查隨訪，測(cè)量Cobb 角變化評(píng)估脊柱穩(wěn)定性，未見(jiàn)脊柱畸形。因此，我們謹(jǐn)慎認(rèn)為不超過(guò)3 個(gè)連續(xù)椎體半椎板切除對(duì)脊椎穩(wěn)定性影響較小，3 個(gè)以上連續(xù)椎體半椎板切除對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響還需更多臨床研究證實(shí)。

椎管內(nèi)外溝通啞鈴形腫瘤約占椎管腫瘤18%，多為神經(jīng)鞘瘤。如果其椎管內(nèi)部分偏側(cè)生長(zhǎng)，可優(yōu)先考慮單側(cè)半椎板入路切除椎管內(nèi)部分腫瘤。本文椎管內(nèi)外溝通啞鈴形腫瘤3例，均為神經(jīng)鞘瘤，經(jīng)后正中單側(cè)半椎板入路均實(shí)現(xiàn)腫瘤全切除，1 例胸段腫瘤術(shù)中關(guān)節(jié)突磨除寬度小于1/2，2 例腰段腫瘤通過(guò)擴(kuò)大椎間孔切除腫瘤，未損傷關(guān)節(jié)突，隨訪未見(jiàn)脊柱畸形。單側(cè)半椎板入路切除椎管內(nèi)外溝通啞鈴形腫瘤是否需切除關(guān)節(jié)突，以及切除關(guān)節(jié)突后是否需要行內(nèi)固定治療，需根據(jù)具體情況判斷。陳贊等[報(bào)道采用半椎板入路手術(shù)切除椎管內(nèi)外溝通啞鈴形腫瘤13例，術(shù)中通過(guò)擴(kuò)大的椎間孔切除椎間孔區(qū)腫瘤，關(guān)節(jié)突保留良好。謝京城等報(bào)道經(jīng)后路患側(cè)半椎板-小關(guān)節(jié)突切除入路手術(shù)治療頸椎啞鈴形腫瘤，與未損傷關(guān)節(jié)突的對(duì)照組比較，頸椎運(yùn)動(dòng)度、生理曲度、手術(shù)后頸椎不穩(wěn)定發(fā)生率無(wú)明顯差異。

總之，單側(cè)半椎板入路手術(shù)切除椎管內(nèi)髓外硬脊膜下腫瘤，可實(shí)現(xiàn)術(shù)中可視化切除腫瘤與保持脊柱穩(wěn)定性的平衡，創(chuàng)傷小，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，效果良好。但是，選擇單側(cè)半椎板入路需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，熟練掌握顯微外科技術(shù)。