住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量的改進(jìn)對(duì)策

文/黃麗華

有關(guān)研究表明，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的填寫(xiě)直接關(guān)系到病案室的整體工作水平，填寫(xiě)水平高低則直接體現(xiàn)出醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心。質(zhì)量高的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)說(shuō)明醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平高，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的必備技能之一是：嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行病案填寫(xiě)。住院病案首頁(yè)的主要內(nèi)容包括：（1）患者信息；（2）診斷信息；（3）住院信息；（4）費(fèi)用信息。當(dāng)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，以往普遍認(rèn)為是病案或臨床出現(xiàn)問(wèn)題，實(shí)際上可能更為復(fù)雜。住院病案首頁(yè)不僅體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平，而且也是具有法律意義的文書(shū)，一旦發(fā)生護(hù)患矛盾或醫(yī)患矛盾，可將住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)作為證據(jù)。有關(guān)資料顯示，住院病案首頁(yè)也是開(kāi)展醫(yī)療安全管理工作的重要內(nèi)容之一，嚴(yán)格按照規(guī)定準(zhǔn)確填寫(xiě)住院病案首頁(yè)可顯著提高醫(yī)療安全管理水平。我國(guó)一直以來(lái)對(duì)住院病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)填寫(xiě)較為重視，需醫(yī)院內(nèi)部積極配合，從而加強(qiáng)病案室管理，提高住院病案首頁(yè)的整體工作質(zhì)量。本文將分析住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼的質(zhì)量問(wèn)題，再?gòu)?020年實(shí)施針對(duì)性改進(jìn)措施，對(duì)比改進(jìn)前后住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼的質(zhì)量情況，以期提高病案室管理水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究的主要內(nèi)容為：住院病案（共460份，其中2019年抽查230份、2020年抽查230份）。

1.2 方法

抽檢2019年、2020年460份住院病案，總結(jié)影響住院病案編碼質(zhì)量的有關(guān)因素，再提出改進(jìn)措施。核對(duì)住院病案首頁(yè)與病案實(shí)際內(nèi)容，病案實(shí)際內(nèi)容主要有：（1）問(wèn)題類型；（2）主要診斷；（3）其他診斷；（4）主要手術(shù)操作等。

改進(jìn)前編碼錯(cuò)誤的主要類型有：其一，例如惡性腫瘤術(shù)后化療或免疫治療等錯(cuò)編為惡性腫瘤維持性治療；其二，惡性腫瘤患者接受手術(shù)治療后出院時(shí)主要診斷未及時(shí)根據(jù)病理檢查結(jié)果改為病理診斷結(jié)果，僅編碼為惡性腫瘤；主診斷應(yīng)為惡性腫瘤手術(shù)后實(shí)施化學(xué)治療，而不應(yīng)該是惡性腫瘤；描述惡性腫瘤時(shí)未明確腫瘤發(fā)生的具體解剖部位；其三，未及時(shí)按照更新后的編碼庫(kù)進(jìn)行編碼；其四，將惡性腫瘤手術(shù)患者漏編為惡性腫瘤化療患者；其五，產(chǎn)科手術(shù)漏編為分娩后刮宮術(shù)以及手工取出胎盤(pán)等；其六，重癥住院患者漏編為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；其七，次診斷漏填，重要并發(fā)癥以及并發(fā)癥漏記，主要治療疾病的影像學(xué)診斷漏填。

影響住院病案編碼質(zhì)量的有關(guān)因素：（1）臨床診斷與ICD編碼錯(cuò)誤；（2）編碼員編碼操作水平不高；（3）臨床醫(yī)生未充分意識(shí)到住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確填寫(xiě)的重要性；（4）編碼員與臨床醫(yī)生之間的溝通不到位。

改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確填寫(xiě)的重要性；（2）加強(qiáng)編碼員的編碼質(zhì)量；（3）加強(qiáng)編碼員與臨床醫(yī)生之間的有效溝通；（4）不斷完善編碼質(zhì)量控制流程以及持續(xù)改進(jìn)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)與編碼質(zhì)量。改進(jìn)后編碼錯(cuò)誤的主要類型有：其一，臨床醫(yī)生的主要診斷選擇出現(xiàn)錯(cuò)誤，例如，入院診斷為骨質(zhì)疏松作為主要診斷，未考慮肺部感染導(dǎo)致骨質(zhì)疏松患者死亡，臨床醫(yī)生將感染性休克作為主要診斷；其二，漏報(bào)凝血功能障礙以及蛋白血癥；其三，臨床醫(yī)師漏填靜脈注射化療藥物以及心肺復(fù)蘇等。

1.3 觀察指標(biāo)

分析改進(jìn)前（2019年）、改進(jìn)后（2020年）住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量問(wèn)題以及改進(jìn)對(duì)策。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用x檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改進(jìn)前（2019年），住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量的主要問(wèn)題為：①臨床醫(yī)生主要診斷選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，20例，占8.70%（20/230）；②編碼員主要診斷ICD-10編碼錯(cuò)誤，25例，占10.87%（25/230）；③編碼員其他診斷漏編或多編，10例，占4.35%（10/230）；④臨床醫(yī)生主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，10例，占4.35%（10/230）；⑤編碼員主要手術(shù)操作ICD-9-CM-3編碼錯(cuò)編，20例，占8.70%（20/230）；⑥編碼員其他手術(shù)操作漏編或多編，12例，占5.22%（12/230）；改進(jìn)后（2020年），采取相應(yīng)改進(jìn)措施（加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確填寫(xiě)的重要性、加強(qiáng)編碼員的編碼質(zhì)量、加強(qiáng)編碼員與臨床醫(yī)生之間的有效溝通、不斷完善編碼質(zhì)量控制流程以及持續(xù)改進(jìn)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)與編碼質(zhì)量）后，住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量的主要問(wèn)題為：①臨床醫(yī)生主要診斷選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，5例，占2.17%（5/230）；②編碼員主要診斷ICD-10編碼錯(cuò)誤，3例，占1.30%（3/230）；③編碼員其他診斷漏編或多編，2例，占0.87%（2/230）；④臨床醫(yī)生主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，2例，占0.87%（2/230）；⑤編碼員主要手術(shù)操作ICD-9-CM-3編碼錯(cuò)編，2例，占0.87%（2/230）；⑥編碼員其他手術(shù)操作漏編或多編，1例，占0.43%（1/230）；改進(jìn)前后數(shù)據(jù)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量問(wèn)題所占比比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 改進(jìn)前后住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量的主要問(wèn)題分析[n(%)]

3 討論

3.1 住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量的主要問(wèn)題分析

本文研究結(jié)果顯示，改進(jìn)前（2019年），住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量的主要問(wèn)題為：20例臨床醫(yī)生主要診斷選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致編碼錯(cuò)、25例編碼員主要診斷ICD-10編碼錯(cuò)誤、10例編碼員其他診斷漏編或多編、10例臨床醫(yī)生主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤、20例編碼員主要手術(shù)操作ICD-9-CM-3編碼錯(cuò)編、12例編碼員其他手術(shù)操作漏編或多編。改進(jìn)前共有97例出現(xiàn)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量問(wèn)題，占42.17%。本文研究結(jié)果顯示，改進(jìn)后（2020年），采取相應(yīng)改進(jìn)措施后住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量的主要問(wèn)題為：5例臨床醫(yī)生主要診斷選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致編碼錯(cuò)、3例編碼員主要診斷ICD-10編碼錯(cuò)誤、2例編碼員其他診斷漏編或多編、2例臨床醫(yī)生主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤、2例編碼員主要手術(shù)操作ICD-9-CM-3編碼錯(cuò)編、1例編碼員其他手術(shù)操作漏編或多編；改進(jìn)后共有15例出現(xiàn)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量問(wèn)題，占6.52%，改進(jìn)前后數(shù)據(jù)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量問(wèn)題所占比比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼錯(cuò)誤的原因能夠看出，經(jīng)過(guò)相關(guān)改進(jìn)后，編碼錯(cuò)誤率顯著下降，主要是因?yàn)椴“缚朴嘘P(guān)工作人員通過(guò)組織討論與學(xué)習(xí)，確定具體責(zé)任人以及發(fā)生編碼錯(cuò)誤的具體原因，從而提高編碼質(zhì)量，降低編碼錯(cuò)誤發(fā)生率。除此之外，通過(guò)提高臨床醫(yī)生的綜合水平，使其意識(shí)到規(guī)范填寫(xiě)的重要性，從而使得住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼的填寫(xiě)更為規(guī)范。

根據(jù)2019年和2020年的檢查編碼情況，臨床醫(yī)師以及編碼員所造成的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量問(wèn)題在很大程度上無(wú)法準(zhǔn)確反映醫(yī)療期間已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的疾病，最終出現(xiàn)漏診。臨床診斷對(duì)于臨床醫(yī)生而言，是對(duì)患者的身心狀況進(jìn)行綜合評(píng)估值之后做出的結(jié)論，一方面在臨床醫(yī)學(xué)中占據(jù)重要地位，另外一方面是病案的關(guān)鍵所在。臨床醫(yī)生重視且保證病案首頁(yè)填寫(xiě)時(shí)的準(zhǔn)確性，從而提高填寫(xiě)質(zhì)量。

從2019年和2020年住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼錯(cuò)誤的原因有：未能及時(shí)根據(jù)更新的編碼庫(kù)進(jìn)行編碼修正，繼而發(fā)生編碼錯(cuò)誤。因此，必須提高編碼員的業(yè)務(wù)能力，定期開(kāi)展培訓(xùn)，從而讓編碼員準(zhǔn)備掌握新擴(kuò)增或新修訂的編碼。

從2019年和2020年編碼員的主要診斷和操作編碼的下降趨勢(shì)來(lái)看，上述錯(cuò)誤的發(fā)生多是因?yàn)榫幋a員對(duì)手術(shù)名稱了解不夠仔細(xì)，因此必須提高編碼員對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解程度。病案科通過(guò)加強(qiáng)對(duì)編碼質(zhì)量的核查以及開(kāi)展集體討論與學(xué)習(xí)等，不斷提高編碼員的綜合素質(zhì)。編碼員的其他診斷以及其他手術(shù)操作出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤的原因?yàn)椋号R床醫(yī)生漏填。編碼員基本按照臨床醫(yī)生的診斷進(jìn)行編碼，未按照病程記錄分析或修改其他診斷以及其他手術(shù)操作。

3.2 改進(jìn)措施分析

（1）加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確填寫(xiě)重要性的認(rèn)知。臨床醫(yī)生的主要診斷和主要手術(shù)操作對(duì)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼的填寫(xiě)至關(guān)重要，因此必須加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)住院病案手術(shù)也數(shù)據(jù)準(zhǔn)確填寫(xiě)的認(rèn)知。住院病案首頁(yè)的診斷設(shè)計(jì)醫(yī)療信息上報(bào)內(nèi)容，對(duì)醫(yī)療付費(fèi)和醫(yī)保等均具有重要價(jià)值。除此之外，規(guī)范臨床醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量也可避免編碼錯(cuò)誤。當(dāng)前病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的主要問(wèn)題有：其一，診斷選擇不準(zhǔn)確；其二，診斷的一般性描述被遺漏。加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)于常見(jiàn)疾病或罕見(jiàn)疾病的診斷名稱和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)等，再通過(guò)定期學(xué)習(xí)，使得病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量逐漸規(guī)范化。

（2）加強(qiáng)編碼員的編碼質(zhì)量。病案室內(nèi)部定期舉辦編碼業(yè)務(wù)的有關(guān)學(xué)習(xí)，積極參加專業(yè)的編碼培訓(xùn)，獲取專業(yè)資格證書(shū)。積極參與醫(yī)院之間組織的編碼交流會(huì)，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)來(lái)提高編碼員的專業(yè)能力。例如，在進(jìn)行診斷和手術(shù)操作的ICD編碼時(shí)，首先通過(guò)閱讀病案內(nèi)容，核對(duì)疾病診斷和手術(shù)操作名稱是否完全正確，及時(shí)補(bǔ)充遺漏處，對(duì)錯(cuò)誤之處加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通進(jìn)一步明確；其次根據(jù)病案記錄的具體內(nèi)容來(lái)確定診斷的先后順序，合理選擇主要疾病的診斷以及相關(guān)操作；最后嚴(yán)格按照ICD分類規(guī)則進(jìn)行編碼，必要時(shí)集體進(jìn)行討論，再準(zhǔn)確編碼。

（3）加強(qiáng)編碼員與臨床醫(yī)生之間的有效溝通。臨床醫(yī)師遺漏重要信息的填寫(xiě)會(huì)導(dǎo)致住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼錯(cuò)誤，編碼員摘錄病案時(shí)如果未憑借病案記錄填寫(xiě)，最終使得病案記錄的信息不夠完整。閱讀病案記錄的相關(guān)內(nèi)容時(shí)需及時(shí)補(bǔ)充臨床醫(yī)師所遺漏的內(nèi)容，對(duì)于存在爭(zhēng)議的病案，編碼員需及時(shí)加強(qiáng)與臨床醫(yī)生之間的有效溝通，從而提高編碼質(zhì)量。

（4）定期進(jìn)行培訓(xùn)，總結(jié)問(wèn)題，從而改進(jìn)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量。以往住院病案首頁(yè)的質(zhì)量控制采取終末質(zhì)量控制方式，在回收病案之后需由病案工作人員進(jìn)行質(zhì)量控制，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需及時(shí)進(jìn)行修改。此外，臨床工作壓力加大，也會(huì)導(dǎo)致編碼數(shù)據(jù)與實(shí)際數(shù)據(jù)不符情況發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生和編碼人員的專業(yè)培訓(xùn)，總結(jié)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，討論主要診斷的選擇原則。

綜上所述，住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量問(wèn)題比較多，采取針對(duì)性改進(jìn)對(duì)策措施后可顯著減少住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量問(wèn)題。