真寒假熱型急性扁桃體炎案例3 則*

晏英 鮑敏珠 鄒小芳

1 臨床資料

案例1

患者彭某，男，32歲，住址：無錫市勝利新村，門診號：0806499473，初診日期：2019 年6 月18 日。主述：咽部干澀疼痛伴發(fā)熱3d?，F(xiàn)病史：患者3d 前無明顯誘因出現(xiàn)咽部干澀疼痛，伴發(fā)熱（38.3℃）、頭痛、無鼻塞、流涕等癥，口服頭孢丙烯片、布洛芬片后發(fā)熱、頭痛稍減，咽干、咽痛無好轉(zhuǎn)，遂來我院就診?？滔拢貉什扛蓾弁?，伴發(fā)熱（37.6℃）。自覺畏寒乏力，食欲差，時時欲睡，輕淺易醒，大小便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃潤澤，脈沉細(xì)。

既往史：患者患慢性扁桃體炎日久，每遇疲勞，或進(jìn)食辛辣食物后即急性發(fā)作。初起發(fā)病時，口服阿莫西林膠囊、布洛芬片，或藍(lán)芩口服液等藥物，咽痛緩解，發(fā)熱可退。近2 年來，慢性扁桃體炎急性發(fā)作頻繁，幾乎每月發(fā)作1 次，口服消炎藥物、或清熱解毒藥物后，咽痛、發(fā)熱均不能緩解，需靜脈點(diǎn)滴抗生素、抗病毒藥物3～5d，甚至5～7d 方可治愈。并且全身精神狀況大不如前，常覺畏寒、疲勞，食欲下降，思睡，醒后仍覺乏力。多家醫(yī)院建議行扁桃體切除術(shù)，患者畏懼，猶豫不決。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：8.57×109mmol/L, 中性粒細(xì)胞65.90%，超敏反應(yīng)C：22.

局部檢查：咽黏膜充血，扁桃體Ⅱ度，充血腫脹，色澤嫩紅如胭脂，舌紅淡胖，苔薄黃微膩、潤澤，見圖1。

圖1 治療前扁桃體色澤、舌質(zhì)舌苔（初診）

陰陽辨證：患者咽痛、發(fā)熱，扁桃體紅腫充血，貌似陽證，但自覺畏寒、疲乏無力，食欲不振，時時欲睡，輕淺易醒，大小便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩、潤澤，脈沉細(xì)，又似陰證。細(xì)觀局部又發(fā)現(xiàn)，扁桃體充血，但腫勢不甚，黏膜色澤嫩紅如胭脂，又非實(shí)火。細(xì)思《類經(jīng)》：“證之實(shí)者，假實(shí)也；脈之陰者，真虛也?！痹摶颊邞?yīng)為真寒假熱證。

辨病位：《傷寒論》：“少陰之為病，脈微細(xì)但欲寐?！盵1]患者脈沉細(xì)，思睡，恰合少陰病機(jī)。又“足少陰腎經(jīng)，從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨……”[2]，患者以咽痛為主癥，提示寒邪在足少陰腎之臟。治則：溫腎散寒，潛陽歸宅，方選四逆湯（顆粒劑）：炙甘草18g、干姜9g、黑順片9g。5 劑水沖服。

2019 年6 月24 日復(fù)診，患者咽痛消失，發(fā)熱盡退，精神好轉(zhuǎn)。查：扁桃體充血消失，腫脹消退，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。WBC：5.25×109mmol/L,中性粒細(xì)胞48.40%，超敏反應(yīng)C：9，見圖2。

圖2 治療后扁桃體色澤、舌質(zhì)舌苔（復(fù)診）

經(jīng)溫腎散寒，潛陽歸宅治療后，患者咽痛消失，扁桃體腫脹充血消退，體溫恢復(fù)正常。鑒于患者仍有畏寒，易疲勞等陽虛表現(xiàn)，繼予原方7 劑鞏固療效。隨訪6 個月未復(fù)發(fā)。

案例2

患者白某某，女，31 歲，住址：無錫市濱湖區(qū)蘇寧悅城小區(qū)，門診號：0856501018，初診日期：2019年3 月20 日。主述：咽痛7d。現(xiàn)病史：1 周前患者疲勞后受涼，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱（體溫未測），咽喉疼痛，曾口服中藥（甘露消毒丹）治療，咽痛無明顯好轉(zhuǎn)。刻下：咽痛，吞咽時加重，輕度咳嗽，發(fā)熱（38.4℃），無鼻塞、流涕等癥。自覺乏力，飲食、睡眠可，大小便正常，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：8.93×109mmol/L,中性粒細(xì)胞73.84%，超敏反應(yīng)C：21。

局部檢查：咽黏膜充血，扁桃體Ⅲ度，充血腫脹，少量膿苔附著。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃微膩、潤澤，見圖3。

圖3 治療前扁桃體色澤、舌質(zhì)舌苔（初診）

陰陽辨證：患者咽痛，惡寒發(fā)熱（38.4℃）；扁桃體Ⅲ度，紅腫充血，少許膿苔附著，渾濁不潔，似屬陽、熱、實(shí)證。而患者口服清熱祛濕中藥甘露消毒丹，發(fā)熱、咽痛無好轉(zhuǎn)，提示非濕熱邪氣致病；患者乏力，大便不干，小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃微膩而潤澤，脈沉細(xì)均屬陰證。再思，患者素體陽虛濕盛，近日工作繁忙，疲勞異常，表衛(wèi)不固，感寒后，邪氣易于直中少陰經(jīng)絡(luò)，寒與濕邪結(jié)聚喉核，少陰經(jīng)脈陽氣運(yùn)行受阻，郁而化火，寒濕熱化，熏蒸喉核，扁桃體充血紅腫，膿苔附著，渾濁不潔。辨證應(yīng)為寒濕之邪阻滯足少陰經(jīng)之真寒假熱證。治則：溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)、利咽止痛，半夏甘桂湯加減（顆粒劑）：桂枝6g、法半夏6g、茯苓10g、桔梗6g、炒薏苡仁10g、補(bǔ)骨脂10g、澤瀉10g、甘草6g。5 劑水沖服。

2019 年3 月25 日復(fù)診，患者精神轉(zhuǎn)佳，咽痛消失，體溫恢復(fù)正常。查：扁桃體腫脹充血消退，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，見圖4。WBC：8.21×109mmol/L,中性粒細(xì)胞59.44%，超敏反應(yīng)C：5。

圖4 治療后扁桃體色澤、舌質(zhì)舌苔（復(fù)診）

經(jīng)溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)、利咽止痛治療后，患者咽痛消失，體溫恢復(fù)正常，扁桃體膿苔盡去，紅腫消退。鑒于患者仍有咽異物感，舌苔薄白微膩，寒濕之邪未完全清除，繼予原方7 劑鞏固療效。

案例3

患者榮某，女，6 歲，住址：太湖國際花園，門診號：0806207169，初診日期：2019 年9 月14 日。主述：咽痛伴發(fā)熱5d。現(xiàn)病史：患者5d 前受涼后，出現(xiàn)咽痛，伴發(fā)熱（39℃）惡寒、鼻塞、咳嗽等癥，曾口服阿奇霉素分散片、頭孢地尼膠囊等藥物，發(fā)熱、鼻塞稍減，咳嗽、咽痛無好轉(zhuǎn)，遂來我院就診?？滔拢貉释?，咳嗽，有少量濃痰，伴發(fā)熱（37.6℃）。精神、飲食、睡眠良好，大小便正常，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：14.03×109mmol/L,中性粒細(xì)胞60.30%，超敏反應(yīng)C：1.64。

局部檢查：咽黏膜淡紅，扁桃體Ⅱ度，充血腫脹，有少量膿苔附著。舌淡紅，苔薄黃微膩潤澤，見圖5。

圖5 治療前扁桃體色澤、舌質(zhì)舌苔（初診）

首次辨證論治：患者發(fā)病前有外感病史，有惡寒、發(fā)熱，鼻塞，咳嗽等表證，證屬外感；咳嗽有黃膿痰，扁桃體局部膿苔附著，渾濁不潔，舌苔薄黃微膩潤澤，似有濕熱混雜致病。風(fēng)濕熱邪由口鼻而入彌漫上焦，薰肺則咳嗽有膿痰，蒸灼喉核則扁桃體紅腫充血，膿苔附著，遂予以清熱祛濕、利咽止痛治療，方選甘露消毒丹（顆粒劑）加減：焦梔子10g、茵陳15g、連翹10g、杏仁6g、黃芩10g、薄荷6g、荊芥10g、枇杷葉12g、赤芍10g、丹皮6g、射干6g、甘草3g。5 劑水沖服。

2019 年9 月19 日復(fù)診，患者咽痛、咳嗽無好轉(zhuǎn)。扁桃體充血、腫脹亦無明顯減輕，膿苔略有增多，舌淡紅，苔薄白微膩、水滑，脈沉細(xì)，見圖6。

圖6 治療后扁桃體色澤、舌質(zhì)舌苔（初次復(fù)診）

應(yīng)用清熱化濕藥物治療無效，提示辨證有誤，幸而患者體質(zhì)素強(qiáng)，未釀成大錯。仔細(xì)觀察患者扁桃體，腫脹甚、充血輕，附著膿液色白，熱像不明顯。舌質(zhì)淡紅，苔薄白潤澤，脈沉細(xì)，證屬真寒假熱?；颊唧w內(nèi)素有濕邪，外受風(fēng)寒，失于表解，口服消炎藥物（阿奇霉素分散片、頭孢地尼膠囊）引邪入內(nèi)，寒與濕結(jié)聚喉核，阻滯少陰經(jīng)氣運(yùn)行，陽氣郁而化熱。治則：經(jīng)溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)、利咽止痛，方選半夏甘桂湯加減（顆粒劑）：半夏6g、桂枝6g、桔梗6g、薏苡仁10g、澤瀉10g、干姜3g、炙甘草3g、補(bǔ)骨脂10g，5 劑水沖服。

2019 年9 月26 日復(fù)診，患者精神轉(zhuǎn)佳，咽痛盡除，咳嗽消失。查：扁桃體充血、腫脹消退，膿性分泌物盡除，飲食、睡眠良好，大小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉，見圖7。

圖7 治療后扁桃體色澤、舌質(zhì)舌苔（再次復(fù)診）

2 討論

急性扁桃體炎，病可發(fā)于陽，也可發(fā)于陰?；馃嵫咨蠟榘l(fā)病之標(biāo)，而致病之本或虛或?qū)崳蚝驘?，需結(jié)合病史和臨床癥狀詳辨。真寒假熱型急性扁桃體炎患者，多有長期間斷使用清熱解毒藥物，或抗生素病史，清熱解毒藥物及抗生素具有寒涼之性，易于損傷脾胃陽氣，長期反復(fù)使用，多累及腎陽。正如張景岳所云：“陽虛喉痹，非喉痹因于陽虛，乃陽虛因于喉痹也。蓋有因喉痹而過于攻擊，致傷胃氣者；有艱于食飲，倉稟空虛，亦傷胃氣者……如作實(shí)火治之，則禍如反掌。”[3]案例1 患者彭某即因反復(fù)長期口服清熱解毒藥物，或抗生素，傷及脾腎陽氣。足少陰腎經(jīng)循喉嚨，腎陽既虧，陰寒獨(dú)盛，迫使腎中虛陽循經(jīng)上浮于咽喉，蒸灼喉核，扁桃體炎急性發(fā)作。予以四逆湯治療溫中散寒，回陽救逆應(yīng)手而驗(yàn)。四逆湯出自《傷寒論·少陰病篇》，由炙甘草（四兩）、干姜（二兩）、生附子（一枚）組成，甘草味甘性溫益氣補(bǔ)中，兼以緩附子峻烈之性；干姜味辛性溫，暖中陽，散寒邪；附子辛熱，驅(qū)散陰霾，交接十二經(jīng)，迎陽歸舍，寒邪盡去，虛陽下潛歸宅，咽喉上壅之火解散，扁桃體炎癥得除。隨訪6 個月而未復(fù)發(fā)者，除患者加強(qiáng)飲食起居個人調(diào)護(hù)外，四逆湯溫腎固陽功不可沒?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸瓣枤夤?，雖有賊邪，弗能害也……”[4]

寒邪有中經(jīng)絡(luò)與中臟腑之不同，中經(jīng)絡(luò)則阻礙經(jīng)中陽氣運(yùn)行，中臟腑則損傷臟腑陽氣。案例2、案例3 為寒濕之邪阻滯少陰經(jīng)絡(luò)致病。兩者發(fā)病后均誤用寒涼藥物，引邪入里，寒與濕邪結(jié)聚喉核，阻滯足少陰經(jīng)中陽氣運(yùn)行，陽氣郁而化火，寒濕熱化蒸灼喉核。治療以溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)、利咽止痛為法，半夏甘桂湯加減。半夏甘桂湯出自《喉科家訓(xùn)》：“主治，少陰傷寒，咽痛，下痢，脈沉細(xì)，舌白不渴。”藥物組成：桂枝、半夏、茯苓、桔梗、薏苡仁、骨脂、干姜、澤瀉。半夏味辛、性溫，燥濕化痰，消痞散結(jié)為君；桂枝味辛、性溫，溫經(jīng)散寒，通陽化氣，協(xié)助半夏散結(jié)為臣。薏苡仁、茯苓、健脾滲濕，澤瀉泄熱利水、降逆化濁，阻斷痰濕再生之源；干姜溫中散寒，回陽通脈，補(bǔ)骨脂溫腎納氣，使浮陽得潛共為佐助；桔梗引藥上行為使，全方共湊溫經(jīng)通陽、散寒止痛之功。痰結(jié)開、寒邪散，經(jīng)絡(luò)通，郁熱得解，急性扁桃體炎隨之而愈。正如章虛谷《傷寒本旨》所言：“少陰之脈，其直者上循咽喉，外邪人里，陽不得伸，郁而化火，上灼咽痛，仍用辛溫開達(dá)，使邪外解，則內(nèi)火散，此推本而治也。若見咽痛而投寒涼，則反閉其邪，必致更重?！盵5]