多元化康復(fù)訓(xùn)練體系在甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者中的應(yīng)用

金舒靜 朱麗娟 蔣金秋 袁瑋媚 高慧琳 方芳 陳歆維 査怡鑫 徐梅

頭頸腫瘤根治性頸淋巴清掃術(shù)（radical neck dissection, RND）作為頭頸淋巴轉(zhuǎn)移灶外科的治療方法以提高患者的生存率[1]，但術(shù)后患者肩綜合征（shoulder syndrome）的發(fā)生率高達(dá)29%～52%[2]。甲狀腺全切并行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的顏面部水腫、吞咽牽吊感和頸部僵硬、頸部麻木不適、瘢痕攣縮及肩綜合征，影響頸部的外觀(guān)和術(shù)后的康復(fù)[3-6]。甲狀腺癌術(shù)后患者住院周期短、周轉(zhuǎn)快，康復(fù)鍛煉須在出院后繼續(xù)進(jìn)行。護(hù)士的語(yǔ)言表達(dá)能力和患者的理解力及記憶力的差異，會(huì)造成溝通效果差異[7]?，F(xiàn)代多媒體及信息系統(tǒng)的高速發(fā)展，視頻健康教育應(yīng)運(yùn)而生，可幫助患者院外延續(xù)治療和護(hù)理。同時(shí)，低頻電療是指應(yīng)用頻率1000Hz 以下的電流治療疾病的方法，可用于治療急、慢性疼痛，促進(jìn)神經(jīng)再生，改善神經(jīng)功能[8-10]，對(duì)臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后松解粘連，軟化瘢痕，減輕水腫，恢復(fù)肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度有明顯臨床療效[11]。利用現(xiàn)代科技技術(shù)，可為甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后的患者設(shè)計(jì)多元化的早期功能鍛煉體系：包含康復(fù)鍛煉視頻、鍛煉流程手冊(cè)和日記卡，基于微信群的溝通、指導(dǎo)與提醒，以及早期的低頻理療，優(yōu)化術(shù)后護(hù)理常規(guī)，促進(jìn)甲狀腺癌術(shù)后患者的康復(fù)。

資料與方法

1 一般資料

選取2018 年5 月～2019 年11 月期間在上海某三甲醫(yī)院行甲狀腺癌切除術(shù)及擇區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的120 例患者為研究對(duì)象。采用方便抽樣，非隨機(jī)對(duì)照，按住院時(shí)間先后各入組40 例患者分為對(duì)照組、觀(guān)察組1 和觀(guān)察組2 各組40 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃；②病理提示甲狀腺惡性腫瘤；③年齡≥18周歲；④意識(shí)清楚、能正常交流；⑤自愿參加此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肩周炎，頸椎病等頸肩疾??；②有老年癡呆、嚴(yán)重聽(tīng)覺(jué)障礙、語(yǔ)言交流障礙、軀體活動(dòng)障礙。所有患者手術(shù)方式均為甲狀腺癌切除術(shù)及擇區(qū)淋巴結(jié)清掃（Ⅵ區(qū)、食管氣管溝、Ⅲ-Ⅴ區(qū)）。觀(guān)察組1 有1 例患者未采集到術(shù)后3 月數(shù)據(jù)予以剔除。對(duì)照組40 例患者男性11 例，女性29 例，年齡44.50±12.06 歲，觀(guān)察組1 患者男性9 例，女性30例，年齡46.62±12.43 歲；觀(guān)察組2 患者男性11 例，女性29 例，年齡49.93±11.63 歲，三組患者一般基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 方法

2.1多元化康復(fù)訓(xùn)練體系

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)科醫(yī)生、頭頸外科醫(yī)生和專(zhuān)科護(hù)士共同探討，制定康復(fù)鍛煉流程手冊(cè)，拍攝宣教視頻，包含頸部屈伸、頸側(cè)屈伸、頸部旋轉(zhuǎn)、聳肩、肩部外展和肩部旋轉(zhuǎn)六個(gè)動(dòng)作，站立位或坐位完成，達(dá)到特定程度后持續(xù)3s 后放松，必要時(shí)連續(xù)對(duì)側(cè)動(dòng)作。每天上下午各1 次，每次每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10 次，術(shù)后第一天即可開(kāi)始鍛煉，循序漸進(jìn)，以自身能接受程度為限。術(shù)前一天，護(hù)士利用移動(dòng)護(hù)理車(chē)播放頸肩鍛煉操視頻并進(jìn)行講解示教，發(fā)放康復(fù)鍛煉視頻及鍛煉流程手冊(cè)和日記卡，對(duì)患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)。出院前建立微信群，定時(shí)提醒患者鍛煉，方便咨詢(xún)。在調(diào)查訪(fǎng)視過(guò)程了解患者鍛煉實(shí)施情況并進(jìn)行答疑。住院期間經(jīng)康復(fù)科醫(yī)生評(píng)估后進(jìn)行低頻電療（儀器為日本Tens21），術(shù)后1～3d 每日上午8：00～11：00 進(jìn)行，15min/次，頻率為3～15Hz（根據(jù)病人耐受情況而定），部位選擇為雙側(cè)鎖骨上窩避開(kāi)傷口處。

2.2干預(yù)措施

觀(guān)察組2：實(shí)施多元化康復(fù)訓(xùn)練體系。觀(guān)察組1：較觀(guān)察組2 減少住院期間的低頻電療。對(duì)照組：常規(guī)圍手術(shù)期治療護(hù)理，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)及功能性鍛煉，指導(dǎo)逐步恢復(fù)日常生活自理。

3 數(shù)據(jù)收集

評(píng)估三組患者在術(shù)后第1 天、第2 天、第3 天、第1 周（±1d）、1 月（±2d）以及3 月（±4d）的疼痛評(píng)分情況，術(shù)后鎮(zhèn)靜止痛藥使用情況；術(shù)后第1 周（±1d）、1 月（±2d）以及3 月（±4d）頸肩功能情況、頸部僵硬發(fā)生情況。數(shù)據(jù)由5 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的高年資護(hù)士和1 名耳鼻喉頭頸外科醫(yī)生組成的隨訪(fǎng)小組采用門(mén)診復(fù)查收集方式，如遇不能參加復(fù)診患者采用家庭訪(fǎng)視或微信視頻方式，根據(jù)下述評(píng)價(jià)方法進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，同時(shí)了解患者有無(wú)進(jìn)行其他治療方法，并進(jìn)行記錄。

23.1頸肩功能

采用Constant—Murley 肩功能評(píng)分系統(tǒng)（Constant Murley Score, CMS）測(cè)量，該量表由Constant 等設(shè)計(jì)，被廣泛應(yīng)用于頸肩疾病及淋巴清掃后的肩功能測(cè)定，信效0.87-0.98[9]。評(píng)價(jià)內(nèi)容由主觀(guān)評(píng)價(jià)（35分）和客觀(guān)評(píng)價(jià)（65 分）兩個(gè)維度構(gòu)成，主觀(guān)評(píng)價(jià)包括分別由疼痛（Pain, 15 分）、日常生活活動(dòng)（Activities of Daily Living, ADL, 20 分）；客觀(guān)評(píng)價(jià)包括肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Range of Motion, ROM, 40 分）和徒手肌力（Manual Muscle Testing, MMT, 25 分）分值范圍0～65 分，總分100 分，分值越高表明肩功能越好[12]。

3.2疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）

世界通用的疼痛評(píng)分量表，帶表情符號(hào)的標(biāo)尺表示0～10 分，0～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[9]。術(shù)后每天上午7 時(shí)左右在患者未進(jìn)行活動(dòng)時(shí)進(jìn)行。

3.3頸部僵硬

頸部僵硬是指頸部肌肉緊張、疼痛，活動(dòng)不靈活，患者術(shù)前無(wú)此癥狀，而術(shù)后2～4 周后產(chǎn)生上述癥狀[13]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 肩功能情況

Constant—Murley 肩功能評(píng)分四個(gè)維度疼痛、日常生活活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、徒手肌力及總分經(jīng)球形檢驗(yàn)不滿(mǎn)足球形檢驗(yàn)結(jié)果（W=0.148，W=0.125，W=0.692，W=0.372，W=0.594，均P＜0.001），采用Greenhouse-Geisser 校正后結(jié)果，在不同時(shí)間點(diǎn)差異均 具 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（F=585.816，F(xiàn)=901.624，F(xiàn)=1305.301，F(xiàn)=106.237，F(xiàn)=2239.428，均P＜0.001），且肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和總分與時(shí)間有交互作用（F=3.876，P=0.002；F=3.642，P=0.005）。各項(xiàng)評(píng)分組間進(jìn)行兩兩比較，日常生活活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及總分觀(guān)察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.202，P=0.001；F=13.453，P=0.000；F=15.557，P=0.000），但兩觀(guān)察組間無(wú)差異（均P＞0.05），疼痛和徒手肌力組間無(wú)差異。進(jìn)一步分析某一時(shí)間點(diǎn)評(píng)分差異，疼痛和徒手肌力各組間在每個(gè)測(cè)量點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，日常生活活動(dòng)在術(shù)前及術(shù)后7d 各組無(wú)差異，術(shù)后1 月和術(shù)后3 月評(píng)分觀(guān)察組均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及總分在術(shù)前各組無(wú)差異，術(shù)后7d、術(shù)后1 月和術(shù)后3 月此2 項(xiàng)評(píng)分觀(guān)察組均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），兩觀(guān)察組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)前、術(shù)后7 天、術(shù)后1 月、術(shù)后3 月肩功能評(píng)分比較（±s）

表1 三組患者術(shù)前、術(shù)后7 天、術(shù)后1 月、術(shù)后3 月肩功能評(píng)分比較（±s）

注：*表示時(shí)間效應(yīng)，#表示交互作用，※表示組間效應(yīng)。A 對(duì)照組vs 觀(guān)察組1 P=0.023，對(duì)照組vs 觀(guān)察組2 P=0.036，觀(guān)察組1vs 觀(guān)察組2 P=1.000B 對(duì)照組vs 觀(guān)察組1 P=0.010，對(duì)照組vs 觀(guān)察組2 P=0.003，觀(guān)察組1vs 觀(guān)察組2 P=0.956C 對(duì)照組vs 觀(guān)察組1 P=0.001，對(duì)照組vs 觀(guān)察組2 P=0.000，觀(guān)察組1vs 觀(guān)察組2 P=1.000D 對(duì)照組vs 觀(guān)察組1 P=0.009，對(duì)照組vs 觀(guān)察組2 P=0.007，觀(guān)察組1vs 觀(guān)察組2 P=1.000E 對(duì)照組vs 觀(guān)察組1 P=0.005，對(duì)照組vs 觀(guān)察組2 P=0.007，觀(guān)察組1vs 觀(guān)察組2 P=0.998F 對(duì)照組vs 觀(guān)察組1 P=0.001，對(duì)照組vs 觀(guān)察組2 P=0.001，觀(guān)察組1vs 觀(guān)察組2 P=1.000G 對(duì)照組vs 觀(guān)察組1 P=0.004，對(duì)照組vs 觀(guān)察組2 P=0.001，觀(guān)察組1vs 觀(guān)察組2 P=0.910H 對(duì)照組vs 觀(guān)察組1 P=0.029，對(duì)照組vs 觀(guān)察組2 P=0.006，觀(guān)察組1vs 觀(guān)察組2 P=1.000

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2 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）

疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分經(jīng)球形檢驗(yàn)不滿(mǎn)足球形檢驗(yàn)結(jié)果（W=0.077，P＜0.001），采用Greenhouse-Geisser 校正后結(jié)果，不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1181.857，P＜0.001），組間與時(shí)間無(wú)交互作用（F=1.881，P=0.066），三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.425，P=0.036），對(duì)照組與觀(guān)察組2 有差異（P=0.010），對(duì)照組與觀(guān)察組1、兩觀(guān)察組間無(wú)統(tǒng)計(jì)性差異。術(shù)后2d 和術(shù)后3d，VAS 評(píng)分三組間差異有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（F=3.336，P=0.039；F=5.307，P=0.006），其中對(duì)照組與觀(guān)察組2 有顯著差異（P=0.038；P=0.007），其他時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 三組患者各時(shí)間點(diǎn)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分比較（±s）

表2 三組患者各時(shí)間點(diǎn)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分比較（±s）

注：*表示時(shí)間效應(yīng)，#表示交互作用，※表示組間效應(yīng)。

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3 頸部僵硬

三組患者術(shù)后1 月與術(shù)后3 月頸部僵硬發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson 卡方χ2=2.794，P=0.247；Fisher 的精確檢驗(yàn)χ2=2.971，P=0.231），見(jiàn)表3。

表3 三組患者術(shù)后1 月與術(shù)后3 月頸部僵硬發(fā)生情況比較（例，%）

討論

1 甲狀腺癌行淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者頸肩功能改善

頭頸外科醫(yī)生不斷探索以期減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生[14]，但頸肩功能障礙發(fā)生率仍很高。康復(fù)鍛煉手冊(cè)和視頻對(duì)各個(gè)動(dòng)作進(jìn)行分解和示范，移動(dòng)護(hù)理車(chē)滾動(dòng)播放及視頻發(fā)放傳閱可讓患者參照視頻進(jìn)行鍛煉并隨時(shí)查看動(dòng)作要領(lǐng)，微信群定時(shí)提醒加強(qiáng)了鍛煉的執(zhí)行力，也便于研究人員及時(shí)了解患者需求并加以指導(dǎo)，進(jìn)而提高術(shù)后功能鍛煉的效果。Constant-Murley 肩功能評(píng)分總分及日常生活活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度兩個(gè)維度評(píng)分觀(guān)察組均優(yōu)于對(duì)照組，除日常生活活動(dòng)力術(shù)后7d 評(píng)分外，固定時(shí)間點(diǎn)評(píng)分比較也顯示觀(guān)察組均優(yōu)于對(duì)照組，兩觀(guān)察組間無(wú)差異，提示多元化康復(fù)訓(xùn)練體系明顯改善了甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者的頸肩功能，但低頻電療未改善頸肩功能狀況。分析原因可能為甲狀腺癌患者住院周期短，本研究中低頻電療僅進(jìn)行3d，僅每天一次，而規(guī)范化的康復(fù)治療30d 為一療程[9]，可以考慮增加時(shí)長(zhǎng)和頻次做進(jìn)一步的研究。

2 疼痛視覺(jué)評(píng)分

電刺激引起組織釋放嗎啡肽，改善循環(huán)加速致痛物質(zhì)的清除，達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)[8]。目前有用于髖關(guān)節(jié)置換、骨折術(shù)后患者，腦卒中后肩手綜合征患者[15，16]，但沒(méi)有在頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者中應(yīng)用。本研究中，疼痛視覺(jué)評(píng)分觀(guān)察組2 低于對(duì)照組，在術(shù)后2d和術(shù)后3d 有差異，證明多元康復(fù)訓(xùn)練體系中低頻脈沖治療能有效緩解患者術(shù)后急性期疼痛，與盧紅玉等[16]研究一致。三組間術(shù)后7d、術(shù)后1 月及術(shù)后3月的VAS 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，多元康復(fù)訓(xùn)練體系未減輕患者術(shù)后的慢性疼痛，可能與電療時(shí)長(zhǎng)有關(guān)。術(shù)后前3d 觀(guān)察組1 和對(duì)照組也未體現(xiàn)差異，提示單純進(jìn)行康復(fù)鍛煉對(duì)患者術(shù)后疼痛無(wú)影響，與相關(guān)研究報(bào)道的疼痛和頸部不適癥狀均有改善不一致[5，17-19]，但曹家燕[17]的研究?jī)H顯示總評(píng)分，另兩項(xiàng)研究的患者手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍不同，無(wú)法進(jìn)行逐一比較。疼痛為主觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，影響因素多，多元化康復(fù)訓(xùn)練體系對(duì)甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者術(shù)后疼痛的影響還有待商榷。

3 頸部僵硬情況

研究結(jié)果顯示多元化康復(fù)訓(xùn)練體系對(duì)甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者頸部僵硬情況無(wú)影響。在關(guān)注頸部僵硬的研究中，趙炳南[18]提出頸部運(yùn)動(dòng)能明顯減輕頸部失能情況，黃靜等[4]的研究結(jié)果顯示頸肩操鍛煉能增加甲狀腺癌術(shù)后患者的頸部活動(dòng)度，向健側(cè)屈曲和旋轉(zhuǎn)角度明顯增加，均與我們研究結(jié)果不同。趙炳南[18]研究對(duì)象為甲狀腺切除患者，黃靜的研究未介紹患者是否行頸淋巴結(jié)清掃，可能與甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者有差別。本研究中僅詢(xún)問(wèn)了患者是否有頸部僵硬感覺(jué)，可借鑒黃靜等[4]的研究引入頸部各角度活動(dòng)度的測(cè)量來(lái)豐富客觀(guān)具體的評(píng)價(jià)。

綜上，多元化康復(fù)訓(xùn)練體系中康復(fù)鍛煉視頻及康復(fù)鍛煉手冊(cè)進(jìn)行宣教及微信或電話(huà)提醒答疑能改善甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者的頸肩功能，在此基礎(chǔ)上增加的低頻電療能緩解術(shù)后急性期疼痛，值得繼續(xù)探索和研究。