視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者康復(fù)效果的縱向預(yù)測(cè)因素研究

吳雅梨，寧麗，劉忻，徐璐，劉麗梅

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和健康需求的轉(zhuǎn)變，行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者逐年增多[1]。雖然手術(shù)技術(shù)日趨成熟，治療效果十分明顯，但患者日常功能的康復(fù)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員而言仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。因此，積極尋找視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者康復(fù)效果的影響因素對(duì)減少患者的不良結(jié)局意義重大。對(duì)眼科患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)自我效能感與康復(fù)效果呈正相關(guān)[2]。自我效能指?jìng)€(gè)體應(yīng)對(duì)疾病時(shí)的信心，自我效能理論表明預(yù)期效能決定了個(gè)體在應(yīng)對(duì)疾病時(shí)付出努力的程度以及當(dāng)遇到困難時(shí)堅(jiān)持的持久度[3]。因此，自我效能感與患者康復(fù)治療結(jié)局具有相關(guān)性。同時(shí)，有研究證實(shí)術(shù)后早期積極的運(yùn)動(dòng)鍛煉可促進(jìn)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者視功能的恢復(fù)，改善患者的日常生活功能[4]。然而對(duì)疼痛的恐懼會(huì)限制患者術(shù)后早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，影響患者的康復(fù)效果。因此，本研究縱向調(diào)查恐動(dòng)癥及運(yùn)動(dòng)自我效能對(duì)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者早期康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2019 年1 月至2020 年6 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院進(jìn)行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)的142 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)；（2）年齡＞18 歲；（3）病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）知情同意并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心、腦等重要臟器疾病及惡性腫瘤；（2）有精神疾病及嚴(yán)重認(rèn)知障礙疾病；（3）正在參與其他研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具（1）一般資料問(wèn)卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，包含年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況及日常體育鍛煉等。（2）恐動(dòng)癥Tampa 評(píng)分表（TSK）[5]：該量表由Korri 等于1990 年研制，胡文等漢化，主要用于評(píng)估與疼痛相關(guān)的恐動(dòng)行為。量表包含17 個(gè)條目，采用Linket4級(jí)評(píng)分，從1（非常不同意）～4（非常同意），總分為68 分，得分＞37 分則定為恐動(dòng)癥。本研究中該量表的Cronbach's系數(shù)為0.773。（3）運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能感量表（ESES）[6]：該量表由Kroll等于2007 年研制，劉廷錦等漢化，主要用于評(píng)估患者堅(jiān)持鍛煉的信心。量表包含了10 個(gè)條目，按照Linket4 級(jí)評(píng)分，從1（極其不符合）～4（極其符合），總分為40 分，得分越高，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的信心越大。本研究中該量表的Cronbach's系數(shù)為0.861。（4）視功能相關(guān)生命質(zhì)量量表（NEI-VFQ-25）：該表是由美國(guó)國(guó)立眼科研究所在印度眼科醫(yī)院進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)臨床驗(yàn)證時(shí)開(kāi)發(fā)的，經(jīng)過(guò)翻譯、回譯、比較文化調(diào)試后形成中文調(diào)查表。調(diào)查問(wèn)卷有兩部分，第一部分為視功能調(diào)查問(wèn)卷，第二部分為生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷。視功能調(diào)查問(wèn)卷有13 個(gè)問(wèn)題組成，分?jǐn)?shù)越低，視功能越好。生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷由12 個(gè)問(wèn)題組成，分?jǐn)?shù)越低，代表生存質(zhì)量越好。本研究中該量表的Cronbach's系數(shù)為0.929。（5）生活質(zhì)量評(píng)定量表（SF－36）[7]：該量表是一種綜合性量表，主要用于測(cè)量各類(lèi)人群的生活質(zhì)量，量表分為8 個(gè)維度。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)換算后得出生理總評(píng)分（PCS）和心理總評(píng)分（MCS），得分越高代表生理及心理功能越好。本研究中該量表的Cronbach's系數(shù)為0.822。

1.2.2 資料收集 由研究者分別于術(shù)后第1 天、術(shù)后1 及3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。恐動(dòng)癥Tampa 評(píng)分表、運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能感量表及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表由患者自評(píng)，填表前向患者講解問(wèn)卷填寫(xiě)方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況如實(shí)填寫(xiě)，無(wú)法自行填寫(xiě)者，由研究者代為填寫(xiě)。填寫(xiě)過(guò)程中如有疑問(wèn)及時(shí)給予解答。視功能相關(guān)生存質(zhì)量表研究者根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)，問(wèn)卷填寫(xiě)完畢，當(dāng)場(chǎng)收回，如有漏填，及時(shí)補(bǔ)全。術(shù)后第1 天共調(diào)查142 例（100%），術(shù)后1 個(gè)月失訪18 例（12.6%），術(shù)后3 個(gè)月失訪37 例（26.1%）。主要原因?yàn)殡娫捨唇油ǎ颊呶磸?fù)診。失訪患者和隨訪患者在一般資料、恐動(dòng)癥Tampa 評(píng)分表、運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能感量表及視功能相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用Epidata 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；采用多元線性回歸分析各因素之間的關(guān)系。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 男56 例（39.4%），女86 例（60.6%）；年齡43～76 歲，平均（59.1±13.3）歲；受教育程度：小學(xué)及以下23 例（16.2%），初中37 例（26.1%），高中及中專(zhuān)58 例（40.8%），大專(zhuān)及以上24 例（16.9%）；婚姻狀況：已婚 104 例（73.2%），其他38 例（26.8%）；日常體育鍛煉：從不52 例（36.6%），1～3 次/周64 例（45.1%），＞3 次/周26 例（18.3%）。

2.2 各測(cè)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化 視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)術(shù)后第1 天到術(shù)后1 及3 個(gè)月，患者恐動(dòng)癥得分下降，運(yùn)動(dòng)自我效能感、視功能、生理總評(píng)分心理總評(píng)分均上升（均P ＜0.05）。術(shù)后1 至3 個(gè)月，患者的運(yùn)動(dòng)自我效能感、視功能、生理總評(píng)分心理總評(píng)分均上升（均P ＜0.05）。而視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)術(shù)后1 至3 個(gè)月的恐動(dòng)癥得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者各測(cè)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化

2.3 術(shù)后第1 天恐動(dòng)癥、運(yùn)動(dòng)自我效能對(duì)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者康復(fù)效果的預(yù)測(cè)作用 視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者術(shù)后第1 天的恐動(dòng)癥無(wú)法預(yù)測(cè)術(shù)后3 個(gè)月的生活質(zhì)量及視功能（P ＞0.05），視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者術(shù)后第1 天運(yùn)動(dòng)自我效能是術(shù)后3 個(gè)月的生理總評(píng)分、心理總評(píng)分及視功能的正向預(yù)測(cè)因素（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后第1 天恐動(dòng)癥、運(yùn)動(dòng)自我效能對(duì)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者康復(fù)效果的預(yù)測(cè)作用 （95%CI）

表2 術(shù)后第1 天恐動(dòng)癥、運(yùn)動(dòng)自我效能對(duì)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者康復(fù)效果的預(yù)測(cè)作用 （95%CI）

注：*＜0.05

2.4 術(shù)后1 個(gè)月恐動(dòng)癥、運(yùn)動(dòng)自我效能對(duì)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者康復(fù)效果的預(yù)測(cè)作用 視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月恐動(dòng)癥是術(shù)后3 個(gè)月生理總評(píng)分、心理總評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能的負(fù)向預(yù)測(cè)因素（均P ＜0.05）。視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者術(shù)后1 個(gè)月運(yùn)動(dòng)自我效能是術(shù)后3 個(gè)月生理總評(píng)分、心理總評(píng)分及視功能的正向預(yù)測(cè)因素（均P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后1 個(gè)月恐動(dòng)癥、運(yùn)動(dòng)自我效能對(duì)視網(wǎng)膜脫離術(shù)患者康復(fù)效果的預(yù)測(cè)作用 （95%CI）

表3 術(shù)后1 個(gè)月恐動(dòng)癥、運(yùn)動(dòng)自我效能對(duì)視網(wǎng)膜脫離術(shù)患者康復(fù)效果的預(yù)測(cè)作用 （95%CI）

注：*為P ＜0.05

3 討論

本研究結(jié)果顯示視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后第1 天患者恐動(dòng)癥水平較高，高于其他疾病患者的恐動(dòng)癥水平[8-9]，可能原因?yàn)橐暰W(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)前患者病變部位就存在疼痛，加上手術(shù)造成的疼痛，致使患者對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一種非理性的過(guò)度恐懼，增強(qiáng)了患者對(duì)疼痛的易感性，從而使得視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后第1 天患者恐動(dòng)癥水平高，運(yùn)動(dòng)自我效能低。隨著時(shí)間的推移，視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后患者恐動(dòng)癥水平下降，運(yùn)動(dòng)自我效能感、視功能及生活質(zhì)量均上升。一方面，行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)的患者在住院期間，臨床醫(yī)務(wù)人員會(huì)指導(dǎo)患者術(shù)后正確的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，告知患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)視功能恢復(fù)的利處，患者因?qū)φＩ畹钠谂危瑫?huì)盡力克服對(duì)疼痛恐懼，遵從康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。同時(shí)，隨著病情的恢復(fù)，疼痛程度下降，活動(dòng)水平和活動(dòng)范圍逐漸提高，視功能上升，日常生活能力提高，生活質(zhì)量得到了明顯改善。另一方面，因康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)生理及生活功能都產(chǎn)生了良好的效果，患者體會(huì)到運(yùn)動(dòng)對(duì)疾病恢復(fù)的益處，對(duì)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的信心逐漸增加，而運(yùn)動(dòng)自我效能感的上升又會(huì)正向促使患者疾病康復(fù)，形成良性循環(huán)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 和3 個(gè)月患者的恐動(dòng)癥水平無(wú)明顯差異，這說(shuō)明到達(dá)一定的時(shí)間點(diǎn)后，患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼相對(duì)穩(wěn)定。這指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期篩查視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后患者恐動(dòng)癥水平，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉益處的宣教，以達(dá)到最佳的康復(fù)指導(dǎo)效果。

本研究結(jié)果顯示受教育程度對(duì)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后患者的心理功能健康具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用。體育鍛煉對(duì)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后患者的視功能康復(fù)具有正向預(yù)測(cè)作用。大專(zhuān)以上學(xué)歷的患者接受的教育程度高，致使患病時(shí)對(duì)自身獨(dú)立生活的期待越強(qiáng)，而視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后短期內(nèi)患者無(wú)法立即恢復(fù)到正常水平，生活上依靠照顧者頗多，患者容易產(chǎn)生自我感受負(fù)擔(dān)，短期內(nèi)心理功能會(huì)較差[10]。患者既往日常體育鍛煉每周超過(guò)3 次說(shuō)明患者日常有規(guī)律鍛煉的習(xí)慣，患病后患者愿意延續(xù)既往的生活習(xí)慣，堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉，從而促進(jìn)患者術(shù)后視功能康復(fù)。本研究結(jié)果提示臨床醫(yī)務(wù)人員在視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后早期應(yīng)加強(qiáng)高學(xué)歷人群的心理關(guān)注度，對(duì)心理健康問(wèn)題較嚴(yán)重的高學(xué)歷人群及早予以干預(yù)；同時(shí)對(duì)既往沒(méi)有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的患者應(yīng)增加規(guī)律運(yùn)動(dòng)宣教，改善患者鍛煉習(xí)慣，增強(qiáng)鍛煉依從性。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后第1 天恐動(dòng)癥水平無(wú)法預(yù)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者術(shù)后3 個(gè)月的康復(fù)效果，而術(shù)后1 個(gè)月的恐動(dòng)癥水平可負(fù)向預(yù)測(cè)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者術(shù)后3 個(gè)月的康復(fù)效果?？謶?回避模型表明，當(dāng)疼痛出現(xiàn)后，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)兩種途徑應(yīng)對(duì)疼痛[11-12]。一種是接納疼痛，使得疼痛不會(huì)影響恢復(fù)正?；顒?dòng)；即視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)前及術(shù)后，患者普遍存在對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼這一現(xiàn)象，但經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的指點(diǎn)及患者對(duì)健康的向往，多數(shù)患者會(huì)積極配合康復(fù)鍛煉，從而改善了康復(fù)效果，因此極早期的恐動(dòng)癥無(wú)法預(yù)測(cè)患者術(shù)后3 個(gè)月的康復(fù)效果。另一種則為害怕疼痛，此時(shí)疼痛會(huì)加劇焦慮，并引發(fā)與疼痛相關(guān)的恐懼，引發(fā)逃避行為和一種去功能化相關(guān)的棄用綜合癥，從而使疼痛過(guò)程持續(xù)下去，這種持續(xù)對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼會(huì)造成機(jī)體的愈合時(shí)間延長(zhǎng)。即視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后1 個(gè)月患者仍然存在對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，致使患者消極應(yīng)對(duì)康復(fù)鍛煉，從而導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，生理及心理功能較差。因此，術(shù)后1 個(gè)月的恐動(dòng)癥水平會(huì)負(fù)向預(yù)測(cè)術(shù)后3個(gè)月的康復(fù)效果。這提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者的恐動(dòng)癥水平，早期采取干預(yù)措施降低患者對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的恐懼，同時(shí)針對(duì)恐動(dòng)癥水平持續(xù)較高的患者給予個(gè)體化的輔導(dǎo)，從而減少不良結(jié)果的發(fā)生，全面提升視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)患者的康復(fù)效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1 天及第1個(gè)月運(yùn)動(dòng)自我效能都能正向預(yù)測(cè)患者術(shù)后3 個(gè)月的康復(fù)效果。運(yùn)動(dòng)自我效能是一種在困境中個(gè)體對(duì)自我組織和執(zhí)行運(yùn)動(dòng)行為的判斷，作為患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的內(nèi)在特質(zhì)，會(huì)持續(xù)預(yù)測(cè)患者堅(jiān)持鍛煉的信心[13]。有研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)自我效能與堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)呈顯著正相關(guān)，運(yùn)動(dòng)自我效能感高的患者運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持的持久度較長(zhǎng)，效果也越好[14]。此外，視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)自我效能越高，越愿意配合康復(fù)鍛煉，從而促使視功能快速恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)自我效能與康復(fù)結(jié)果互為正向促進(jìn)因素，良好的康復(fù)效果會(huì)持續(xù)增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)自我效能感，提高患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的配合度及依從性，加速了視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后患者的整體康復(fù)效果。因此，在患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極采取鼓勵(lì)和安慰等心理支持，提高患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的信心，從而促進(jìn)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后患者整體功能的康復(fù)。