王昊,顏樹(shù)宏,鄭雷,鄭笑娟
淋巴結(jié)作為人體重要的免疫器官之一,以頸部居多,約占1/3[1]。頸部淋巴結(jié)(CLN)因收納來(lái)自鼻、鼻竇、咽、口腔等部位的淋巴液,容易被這些部位的炎癥、癌腫侵及。頭頸部淋巴結(jié)腫大往往是惡性腫瘤的首發(fā)表現(xiàn),全面的頭頸部影像學(xué)檢查以及對(duì)原發(fā)病灶定性分析對(duì)于臨床治療至關(guān)重要。超聲以實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉被廣泛應(yīng)用于淋巴結(jié)檢查。常規(guī)二維超聲可從淋巴結(jié)的數(shù)量、大小、形態(tài)、邊界、淋巴門(mén)及血流特征等方面為CLN 良惡性鑒別提供有價(jià)值的信息[2],但對(duì)于淋巴結(jié)內(nèi)微小血管、低速血流及位置相對(duì)較深的淋巴結(jié)顯示不佳,且難以克服鄰近大血管產(chǎn)生的彩色偽像,導(dǎo)致常規(guī)超聲仍存在一定的局限性[3]。超聲彈性成像(UE)是利用病變區(qū)域與周圍正常組織間彈性系數(shù)不同,并受力產(chǎn)生不同應(yīng)變力,來(lái)判斷病變組織彈性大小,從而鑒別腫瘤的良惡性,主要通過(guò)評(píng)分法和彈性應(yīng)變率比值(SR)法評(píng)估[4-5]。但評(píng)分法受影像學(xué)醫(yī)師主觀影響較大,故本研究將探討SR 法在CLN良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值,旨在尋找更為客觀的方法,報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇浙江省舟山醫(yī)院2019 年1 月至2021 年4 月診治的90 例CLN 異常患者(共113 個(gè)CLN)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理組織學(xué)確診;(1)在本院接受UE 檢查;(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):異常淋巴結(jié)位置與骨骼、大血管過(guò)于接近,UE 檢查受影響。其中男46 例,女44例;年齡12~87歲,平均(53.6±5.6)歲。
1.2 方法 儀器選擇具有彈性成像技術(shù)的彩色超聲診斷儀(飛利浦公司,型號(hào)為EPIQ 5),高頻探頭頻率5~12 MHz?;颊呷⊙雠P位,頸部盡量后屈,墊高其背部促使頸部仰伸。先進(jìn)行二維灰階超聲檢查,聚焦深度1~3 cm。探頭先掃查下頜下淋巴結(jié),然后沿著下頜支橫切、縱切顯示腮腺淋巴結(jié),從腮腺下方,沿頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈掃查頸內(nèi)靜脈淋巴鏈的頸上、頸中、頸下淋巴結(jié)。然后探頭后移,掃查鎖骨上淋巴結(jié),并從胸鎖乳突肌、斜方肌間掃查頸后三角區(qū)淋巴結(jié)。掃查過(guò)程注意從不同方向多個(gè)切面掃查淋巴結(jié),將最大橫斷切面≥1 cm 的淋巴結(jié)視為腫大淋巴結(jié)。收集淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲等影像學(xué)信息。完成常規(guī)超聲檢查后,再對(duì)目標(biāo)淋巴結(jié)行超聲彈性成像檢查。啟動(dòng)實(shí)時(shí)超聲彈性成像,選定取樣框,范圍包括所觀察的淋巴結(jié)及周圍正常軟組織。施壓力度平穩(wěn),施壓程度以壓力顯示條平穩(wěn)為標(biāo)準(zhǔn)。回放圖像,選取較穩(wěn)定的一幀圖像,在其取樣框內(nèi)勾畫(huà)感興趣區(qū)(ROI),包括整個(gè)淋巴結(jié)(E1),同深度的周圍正常軟組織(E2)。利用儀器自帶系統(tǒng)計(jì)算ROI 區(qū)域的平均彈性應(yīng)變值及SR 值,從而判斷其硬度及性質(zhì)。所有病例均行病理組織學(xué)檢查,二維超聲聲像圖和超聲彈性圖像均由具有5 年臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生分析。
1.3 觀察指標(biāo)(1)CLN病灶的病理學(xué)結(jié)果。(2)比較良惡性CLN 病灶的超聲影像學(xué)圖像特征。(3)分析SR 值對(duì)于良惡性CLN病灶的診斷效能,包括敏感度、特異度、診斷閾值;兩者聯(lián)合診斷時(shí)只要有任何一項(xiàng)檢查結(jié)果為惡性即定義為惡性。(4)以SR 值診斷閾值為界點(diǎn),比較SR 值法與常規(guī)超聲的診斷效能。(5)比較不同病理類型的CLN 患者SR 值。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,行2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差安表示,行t 檢驗(yàn)。P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 CLN 病灶的病理學(xué)結(jié)果 90 例患者中,共113 個(gè)CLN,其中良性病變45個(gè),占39.82%;惡性病變68 個(gè),占60.18%。具體病理類型見(jiàn)表1。
表1 CLN 病灶的病理學(xué)結(jié)果
2.2 良惡性CLN 病灶的超聲影像學(xué)圖像特征比較 惡性CLN 病灶超聲圖像邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則、不顯示淋巴門(mén)以及短徑≥8 mm 的發(fā)生率顯著高于良性病灶(均P <0.05),而兩組回聲情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見(jiàn)表2。
表2 良惡性CLN 病灶的超聲影像學(xué)圖像特征比較 例(%)
2.3 SR 值對(duì)于良惡性CLN 病灶的診斷效能 良性病變患者的 SR 值為(0.48±0.13),惡性病變患者的SR 值為(0.83±0.26),良性病灶的SR值顯著低于惡性(t=8.357,P <0.05)。SR 值鑒別CLN病灶良惡性的曲線下面積(AUC)為0.909,95%可信區(qū)間為0.851~0.968,其最佳的鑒別診斷閾值為0.55,對(duì)應(yīng)的敏感度為74.29%,特異度為92.73%。見(jiàn)圖1。
圖1 SR值鑒別CLN病灶良惡性的ROC曲線
2.4 SR 值法與常規(guī)超聲的診斷效能SR 值法聯(lián)合常規(guī)超聲的敏感度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于常規(guī)超聲、SR 法單一診斷(2=9.510、20.685、12.915、7.211,均P<0.05),3 組特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=2.668,P>0.05)。見(jiàn)表3~4。
表3 SR 值法與常規(guī)超聲的診斷結(jié)果
2.5 不同病理類型的CLN 患者SR 值比較 不同病理類型的CLN患者SR值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.102,P<0.05)。見(jiàn)表5。
表5 不同病理類型的CLN 患者SR 值比較
常規(guī)超聲是評(píng)估CLNIL 疾病最為常用的檢查手段,但診斷準(zhǔn)確率有待進(jìn)一步提高。UE 評(píng)估方法包括評(píng)分法和SR法,前者易受取樣框大小、范圍、組織硬度及影像學(xué)醫(yī)師主觀判斷的影響[6-7];后者根據(jù)UE 圖像彩色分布特點(diǎn),比較病灶組織與周圍正常組織的SR 比值,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)[8]、乳腺結(jié)節(jié)[9]等疾病的良惡性鑒別診斷中。
本研究顯示,良惡性CLN 病灶超聲圖像存在差異,但常規(guī)超聲的圖像特征存在一定的漏診誤診,且敏感度較低[10]。故常規(guī)超聲在CLN 的良惡性鑒別診斷中仍存在較大的局限性。張長(zhǎng)軍等[11]研究表明,SR法相比于評(píng)分法具有更高的診斷效能。故為避免影像學(xué)醫(yī)師的主觀因素影響,本研究采用SR 法反映CLN 病灶的硬度,進(jìn)一步構(gòu)建ROC 曲線,結(jié)果顯示SR 值鑒別CLN 病灶良惡性的AUC 為0.909,敏感度為74.29%,特異度為92.73%,其診斷價(jià)值較高。比較常規(guī)超聲與SR 法診斷效能發(fā)現(xiàn),兩者聯(lián)合的診斷效能更高,且良惡性不同病理類型的CLN 患者SR 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本組病例中,SR 診斷CLN 的準(zhǔn)確率為76.11%。SR 法誤診原因可能與鈣化因素有關(guān),淋巴結(jié)中鈣化灶可顯著拉高整個(gè)淋巴結(jié)的硬度,促使發(fā)生誤診。惡性淋巴結(jié)的鈣化灶與原發(fā)灶有關(guān),多呈現(xiàn)為微小點(diǎn)狀鈣化,而常規(guī)超聲可加以區(qū)分[12]。此外,惡性淋巴結(jié)多會(huì)向周圍組織浸潤(rùn),導(dǎo)致淋巴結(jié)受壓變形變小,從而導(dǎo)致淋巴結(jié)的SR 值的異常變化[13-14]。同時(shí)CLN 因伴有頸動(dòng)脈走型,其波動(dòng)可能對(duì)于圖像的采集存在影響;而頜下、鎖骨上等位置較深的淋巴結(jié),骨組織會(huì)對(duì)施壓過(guò)程產(chǎn)生阻礙,導(dǎo)致彈性成像結(jié)果不理想[15]。故在鑒別CLN的良惡性中,應(yīng)與常規(guī)超聲檢查相結(jié)合,予以明確診斷。
表4 SR 值法與常規(guī)超聲的診斷效能 %
綜上所述,SR 法對(duì)于CLN 的良惡性鑒別診斷具有一定的應(yīng)用價(jià)值,在臨床實(shí)際中,綜合應(yīng)用常規(guī)超聲和UE 技術(shù),可互相彌補(bǔ)缺陷,提高CLN 的鑒別診斷效能。但本研究選取病例數(shù)較少,且為回顧性分析,結(jié)果可能存在一定偏倚,故仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。