團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)中重度抑郁癥患者睡眠障礙的影響

陳迪鋒，凌迎春，陳晶，劉廣華，呂丹萍

抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要特征的精神障礙性疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包含遺傳、生物、心理和社會(huì)等因素，但通常具有不同程度的認(rèn)知障礙與睡眠障礙[1]。抑郁癥患者睡眠障礙表現(xiàn)為入睡困難、易醒、醒后再次入睡困難、伴有日間精神萎靡、認(rèn)知障礙、注意力不集中、記憶減退、負(fù)性刺激注意偏向等，精神障礙與睡眠障礙難分因果，精神障礙導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，睡眠質(zhì)量低下反作用于精神障礙，形成惡性循環(huán)，對(duì)患者預(yù)后造成影響。相關(guān)研究顯示，睡眠紊亂是抑郁癥發(fā)作的危險(xiǎn)因素之一，且與情緒障礙患者自殺行為相關(guān)[2]。團(tuán)體認(rèn)知行為治療（G-CBT）是在團(tuán)體背景下進(jìn)行的認(rèn)知行為治療，包括了認(rèn)知、刺激控制和睡眠限制療法的多種干預(yù)理念[3]，利用認(rèn)知技術(shù)手段，根據(jù)病因?qū)颊咚哒J(rèn)知進(jìn)行重建，幫助患者識(shí)別并糾正歪曲認(rèn)知，緩解抑郁、焦慮情緒，最終建立規(guī)范化睡眠行為。本研究評(píng)價(jià)GCBT 對(duì)抑郁癥患者睡眠障礙的改善作用，以期為該方面的研究與實(shí)踐提供更多依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1-12 月于浙江省紹興市第七人民醫(yī)院治療的抑郁癥患者70 例，采用分層隨機(jī)化方式進(jìn)行分組，分層因素包括性別、年齡及抑郁嚴(yán)重程度評(píng)分（HAMD），共生成6 層。層內(nèi)以住院編號(hào)順序，按照隨機(jī)數(shù)表進(jìn)行分組，再進(jìn)行層間合并；排除失訪、評(píng)估資料不全及因各種主客觀原因退出研究的樣本5 例（干預(yù)組1 例，對(duì)照組4例）。最終得到干預(yù)組32 例，其中男15例，女17 例；年齡21～67 歲，平均（38.1±14.2）歲；中度抑郁10 例，重度抑郁22 例。對(duì)照組33 例，其中男11 例，女22 例；年齡20～74 歲，平均（37.4±13.7）歲；中度抑郁8 例，重度抑郁25 例。兩組年齡、性別、抑郁嚴(yán)重程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本院接受治療，符合中重度抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，漢密頓抑郁量表（24 項(xiàng)）評(píng)分＞20 分[5]；（2）無視聽及認(rèn)知障礙，可配合完成相關(guān)量表調(diào)查；（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要器官、系統(tǒng)疾??；（2）有酒精或成癮性物質(zhì)依賴史；（3）其他原因引起的睡眠障礙；（4）合并其他精神障礙；（5）近4 周內(nèi)行電抽搐（MECT）治療；（6）干預(yù)依從性差，無法完成整個(gè)干預(yù)期內(nèi)的干預(yù)內(nèi)容。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予單一五羥色胺再攝取抑制類藥物（SSRIs），具體用法與服用劑量根據(jù)患者實(shí)際情況遵醫(yī)囑。干預(yù)組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合施加G-CBT。

（1）建立團(tuán)隊(duì)：小組成員8 名，包括精神科醫(yī)師2 名，心理治療師2 名，主管護(hù)師4 名；成員均具備本科以上學(xué)歷，中級(jí)以上技術(shù)職稱，從事專業(yè)領(lǐng)域工作3年以上，且經(jīng)G-CBT 相關(guān)培訓(xùn)。（2）半結(jié)構(gòu)訪談：通過半結(jié)構(gòu)訪談對(duì)每位患者的基線狀態(tài)進(jìn)行摸底，以適當(dāng)調(diào)整干預(yù)措施。（3）認(rèn)知行為治療：8～10 例患者為一個(gè)干預(yù)單元；干預(yù)時(shí)限設(shè)定為6周，干預(yù)頻率為1 次/周，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)控制在1.5～2 h，并于干預(yù)前和干預(yù)后期（6周末）對(duì)研究相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行采集。（4）認(rèn)知技術(shù)與干預(yù)治療步驟：①睡眠限制療法。首先，記錄第1 周睡眠情況，并計(jì)算平均睡眠時(shí)間；從第2 周開始，將睡眠時(shí)間設(shè)定為平均睡眠時(shí)間+20 min；重復(fù)兩步驟。②刺激控制療法。明確床是僅用于睡眠的工具，有睡意才上床，不在床上做與睡眠無關(guān)的活動(dòng)。③不良認(rèn)知糾正療法。1～2 周干預(yù)治療以抑郁癥、抑郁癥患者睡眠相關(guān)知識(shí)的健康教育為主，小組討論以達(dá)到互相理解，從而降低疾病帶來的病恥感與孤立感。3～4 周干預(yù)主要圍繞認(rèn)知模式分析與糾正，內(nèi)容主要包括“識(shí)別自動(dòng)性思想”與“真實(shí)性檢驗(yàn)”兩個(gè)方面。5～6 周干預(yù)治療的重點(diǎn)在于“去中心化”與“猶豫或焦慮水平主動(dòng)監(jiān)測(cè)”的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，以達(dá)到降低患者自我注意，掌握自身情緒波動(dòng)規(guī)律的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表 該量表分7 個(gè)因子（包含19 項(xiàng)自評(píng)條目與5 項(xiàng)他評(píng)條目），分別為主觀睡眠質(zhì)量（SQ）、睡眠時(shí)間（SH）、入睡時(shí)間（SL）、睡眠效率（SE）、睡眠障礙（SD）、安眠藥物應(yīng)用（SM）和日間功能障礙（DD）。項(xiàng)目評(píng)分按照0～3 分4 等級(jí)評(píng)分，滿分21 分，＜8 分提示正常，≥8分提示存在睡眠障礙[6]。

1.3.2 睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）睡眠進(jìn)程指標(biāo)：①總睡眠時(shí)長(zhǎng)（TST），TST=自入睡至最后覺醒之間總時(shí)長(zhǎng)-期間覺醒時(shí)長(zhǎng)；②睡眠效率（SE），SE=入睡總時(shí)長(zhǎng)/監(jiān)測(cè)記錄總時(shí)長(zhǎng)；③睡眠潛伏期（SOL），為自準(zhǔn)備就寢到實(shí)際入睡所需的時(shí)間。④覺醒時(shí)間（ATA）：為睡眠開始至最后覺醒這段時(shí)間內(nèi)的覺醒時(shí)長(zhǎng)。⑤覺醒次數(shù)（AT），為睡眠開始至最后覺醒這段時(shí)間內(nèi)的覺醒次數(shù)[7]。（2）睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)：非快速眼動(dòng)睡眠時(shí)間（NREM），快速眼動(dòng)睡眠時(shí)間（REM），非快速眼動(dòng)睡眠1 期構(gòu)成比（N1/NERM），非快速眼動(dòng)睡眠2期構(gòu)成比（N2/NREM），非快速眼動(dòng)睡眠3 期構(gòu)成比（N3/NREM），RT 為REM 占整個(gè)睡眠時(shí)間的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件建庫并分析，正態(tài)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較t 檢驗(yàn)或t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以N（%）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后組間PQSI評(píng)分比較 干預(yù)前，組間PQSI各分維度評(píng)分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組SQ、SL、SE、DD 和PQSI 總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后PSQI 評(píng)分比較 分

2.2 干預(yù)前后多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2.2.1 睡眠進(jìn)程指標(biāo) 干預(yù)前，兩組睡眠進(jìn)程指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩組TST、SE、SOL、ATA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 團(tuán)體認(rèn)知行為治療前后組間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)相關(guān)睡眠進(jìn)程指標(biāo)比較

2.2.2 睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo) 干預(yù)前，兩組睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，干兩組NREM、REM、N1/NREM、N3/NREM、RT 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表3。

表3 團(tuán)體認(rèn)知行為治療前后組間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)相關(guān)睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

3 討論

睡眠質(zhì)量是人類認(rèn)知與社會(huì)功能正常行使的保證，睡眠質(zhì)量下降與抑郁癥患者前額葉低頻振幅改變以及記憶力下降呈正相關(guān)[8]。目前針對(duì)抑郁癥患者睡眠障礙的治療多為睡眠藥物（苯二氮卓受體激動(dòng)劑等）的對(duì)癥治療，但對(duì)情感障礙無本質(zhì)性改善作用，長(zhǎng)期使用睡眠藥物，患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、認(rèn)知障礙加重，以及停藥后反跳性失眠等副作用，嚴(yán)重危害患者身心健康。本研究采用睡眠限制、刺激控制和不良認(rèn)知糾正等手段，從改變患者對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知、信念和行為為出發(fā)點(diǎn)，給予相應(yīng)的干預(yù)治療。此種非藥物性治療方式，以其短期、長(zhǎng)期療效確切，無明顯不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，被世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦為治療慢性失眠的一線方法[9]。

抑郁癥患者（尤其是老年患者）普遍存在快動(dòng)眼睡眠脫抑制，表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長(zhǎng)，非快動(dòng)眼睡眠時(shí)間縮短，快動(dòng)眼睡眠潛伏期縮短，快動(dòng)眼睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，且活動(dòng)度和強(qiáng)度增高等睡眠表現(xiàn)[10]，促使消極情緒持續(xù)存在。本研究顯示，干預(yù)組干預(yù)后PSQI 中主觀睡眠質(zhì)量較對(duì)照組有所提高，入睡時(shí)間縮短，日間功能障礙水平下降，總體睡眠質(zhì)量得到提升。

本研究睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果也顯示出了團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)睡眠的促進(jìn)效果。睡眠進(jìn)程指標(biāo)中干預(yù)組患者TST 增加，SOL 縮短，ATA 有所下降，但AT 并未發(fā)生改變。從睡眠結(jié)構(gòu)指標(biāo)來看，干預(yù)組患者NREM睡眠延長(zhǎng)，REM縮短。NREM睡眠分期構(gòu)成比來看，干預(yù)組干預(yù)后N1/NREM 比例有所下降，干預(yù)措施對(duì)N2/NREM 并未產(chǎn)生明顯影響，N3/NREM 有所提高?？赡芘c干預(yù)措施規(guī)范睡眠行為后，慢波睡眠時(shí)眶額葉和前扣帶皮質(zhì)區(qū)域腦血流量得到較好供應(yīng)有關(guān)[11]。

總之，團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)綜合了認(rèn)知促進(jìn)、信念形成、行為改善、睡眠限制以及刺激控制等多方面理論支持于技術(shù)手段，對(duì)抑郁癥患者睡眠質(zhì)量的改善具有積極的促進(jìn)作用，對(duì)促進(jìn)抑郁癥患者的恢復(fù)具有重要意義。