陶朝欣, 孫 潔, 張玉娜, 白明明, 張校輝, 許麗亞, 邢江濤, 郝冀洪, 張牡霞
(1. 河北醫(yī)科大學(xué)附屬平安醫(yī)院檢驗(yàn)科,河北 石家莊 050021;2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)超聲診斷科,河北 石家莊 050000;3. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科,河北 石家莊 050000;4. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室,河北 石家莊 050001)
巨大血小板綜合征(bernard-soulier syndrome,BSS)的發(fā)病機(jī)制是血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物缺乏[1-2]。BSS發(fā)病率低,不足1/100萬,多為散在病例報道[3-5]。河北醫(yī)科大學(xué)附屬平安醫(yī)院近期收治1例出血患者,根據(jù)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查,結(jié)合臨床表現(xiàn),確診為BSS,現(xiàn)報道如下。
患者,女,21歲。8年前月經(jīng)初潮,經(jīng)血量大,出血不止,于河北醫(yī)科大學(xué)附屬平安醫(yī)院就診?;颊咦猿錾蟮?天,發(fā)現(xiàn)面部有散在出血點(diǎn),間斷鼻出血,壓迫后可止血,多次復(fù)查血常規(guī),多在(60~70)×109/L范圍內(nèi)波動,血小板計數(shù)最低<10×109/L,偶爾可達(dá)正常范圍。
家系調(diào)查:患者有一胞姐,出生后1個月面部皮膚可見出血點(diǎn),血常規(guī)結(jié)果示血小板減少,13歲時月經(jīng)初潮,出血量大,月經(jīng)期長,經(jīng)血不止,到北京某醫(yī)院就診,診斷為BSS伴缺鐵性貧血。兩姐妹臨床表現(xiàn)相同,均表現(xiàn)為自幼出血,血小板減少,父母非近親結(jié)婚,血常規(guī)檢查三系正常,家族中其他成員未見相同疾病。
查體示:體溫37 ℃,心率90次/min,呼吸18次/min,血壓14.63/9.31 kPa(110/70 mmHg)。中度貧血貌,全身皮膚無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,胸骨無壓痛,肝脾及。
(1)血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)3.78×109/L,血紅蛋白61 g/L,紅細(xì)胞計數(shù)2.90×1012/L,血小板計數(shù)6×109/L,血細(xì)胞比容19%,紅細(xì)胞平均體積76.2 fL,紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量27.7 pg,紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度322 g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞2.1%,血小板平均體積因血小板數(shù)量過少,儀器出現(xiàn)空白區(qū)。白細(xì)胞分類:中性粒細(xì)胞40%,淋巴細(xì)胞55%,單核細(xì)胞3.4%,嗜酸性粒細(xì)胞1.1%,嗜堿性粒細(xì)胞0.5%;血小板少見,形態(tài)異常,體積大,橢圓形多見,部分血小板顆粒稀疏,有的巨大血小板顆粒集中在中央,類似于細(xì)胞核,邊緣顏色淺染。見圖1。
圖1 外周血涂片(瑞氏-吉姆薩染色, ×1 000)
(2)骨髓象:有核細(xì)胞增生明顯活躍;粒系比例稍低,以晚期細(xì)胞為主;紅系增生活躍,以中晚期細(xì)胞居多,部分幼紅細(xì)胞體積小,成熟紅細(xì)胞輕度大小不一,部分成熟紅細(xì)胞中央淡染區(qū)擴(kuò)大;全片共計數(shù)巨核細(xì)胞487個,分類25個,均為顆粒型,血小板少見,形態(tài)異常,體積大。見圖2。
圖2 骨髓涂片(瑞氏-吉姆薩染色,×1 000)
(3)鐵染色示內(nèi)鐵8%,外鐵陰性。
(4)染色體檢查。培養(yǎng)24 h后,G顯帶分析示中期分裂象,核型結(jié)果為:XX[4]。
(5)血小板膜糖蛋白及血小板相關(guān)免疫球蛋白檢測示血小板膜糖蛋白GPⅠb(CD42b) 96.9%/97.3%;GPⅨ減低(CD42a)23%/96.9%,GPⅡb(CD41)96.3%/98.20%;血小板相關(guān)免疫球蛋白IgG 1.49%,IgM 2.68%,IgA 1.05%。見圖3。
圖3 流式細(xì)胞術(shù)血小板膜糖蛋白檢測結(jié)果
(6)其他檢查,瑞斯托霉素誘導(dǎo)血小板聚集明顯減低(<10%),ADP血小板聚集(17%);凝血試驗(yàn)正常;血塊收縮良好。
(7)生化檢測:堿性磷酸酶264.3U/L(升高),尿酸367 μmoI/L(升高),肌酐32.3 μmoI/L(降低),血清鐵2.6 μmoI/L(降低),鐵蛋白7.91 ng/mL(降低),總鐵結(jié)合力81.8 μmol/L(升高),轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度11%(降低)。其他項(xiàng)目均正常。
BSS是由血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物基因缺陷所致,血小板膜糖蛋白復(fù)合物的任何一種基因表達(dá)缺陷均可致出血,血小板在血漿環(huán)境中腫脹,在玻片上也無法維持正常形態(tài),表現(xiàn)為血小板體積大[6-8]。采用流式細(xì)胞術(shù)檢測血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物表達(dá)是目前診斷BSS的一種簡便而重要的方法[9]。任何一種成分的基因突變都可能導(dǎo)致血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物的缺失或功能異常。本例患者根據(jù)流式細(xì)胞術(shù)檢測血小板表面膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復(fù)合物結(jié)果判斷為膜糖蛋白Ⅸ減低。相關(guān)文獻(xiàn)報道此類疾病以缺乏膜糖蛋白Ⅰb為主[4-5],膜糖蛋白Ⅸ缺乏較少見,師麗曉等[3]報道過1例14歲女孩檢出膜糖蛋白Ⅸ基因純合突變。
本例患者出生6 d后皮膚黏膜有出血傾向,月經(jīng)期血小板計數(shù)常<10×109/L,月經(jīng)期后血小板可多在(60~70)×109/L范圍內(nèi)波動,偶爾恢復(fù)到正常范圍。BSS患者行瑞斯托霉素誘導(dǎo)血小板聚集試驗(yàn)并不能激活血小板,對瑞斯托霉素?zé)o反應(yīng),尤其是患者血小板數(shù)量重度減少時,瑞斯托霉素誘導(dǎo)聚集率往往<10%,甚至測不出數(shù)值。有研究發(fā)現(xiàn),部分BSS患者血小板對ADP等誘導(dǎo)劑反應(yīng)正常,部分患者因BSS血小板數(shù)量減少而體積巨大,難以分離到足夠的血小板,往往無法進(jìn)行血小板聚集試驗(yàn)[3]。本例患者因?yàn)檠“鍞?shù)量重度減少,達(dá)不到試驗(yàn)基本要求,且血小板體積大,造成血小板聚集ADP誘導(dǎo)劑檢測結(jié)果不理想。本例患者有家族史,自幼有出血表現(xiàn),血小板減少,且血小板形態(tài)異常,流式細(xì)胞術(shù)檢測結(jié)果示血小板膜糖蛋白Ⅸ表達(dá)降低。由于患者長期出血,致內(nèi)鐵減低,外鐵陰性,血清鐵、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低,總鐵結(jié)合力增高,并同時伴有缺鐵性貧血。BSS患者有的幼年夭折[10],有的可生存至成年,年齡最大的51歲,本例患者現(xiàn)年21歲,同胞姐姐23歲,屬于輕型GPⅨ缺乏BSS。