以TQM為導(dǎo)向的全程管理模式在體外受精-胚胎移植患者中的應(yīng)用

李 睿，楊 芳，杜麗娟，張兆靜，方 新

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南250012)

1978年路易斯布朗的誕生，開啟了體外授精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)的新紀(jì)元，IVF-ET是目前治療不孕癥的有效手段，全世界已經(jīng)有約800萬試管嬰兒誕生[1]。據(jù)WHO預(yù)測，不孕癥將成為威脅人類生活和健康的第五大疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國家每七對夫婦中有一對需要助孕，而發(fā)展中國家這個(gè)比例高達(dá)四分之一[2]。IVF-ET的治療周期長，流程復(fù)雜，若周期管理不良，則可能會發(fā)生藥物注射錯(cuò)誤，影響治療效果，甚至治療周期的中止，導(dǎo)致妊娠失敗，重則可出現(xiàn)卵巢過度刺激、卵巢扭轉(zhuǎn)、胸水、腹水、血栓等并發(fā)癥，甚至造成嚴(yán)重后果[3-4]。為了提高患者在整個(gè)周期中各環(huán)節(jié)的配合度、疾病知識掌握度及自我管理能力，本文以TQM理念[5]為基礎(chǔ)，以加強(qiáng)患者管理、改善服務(wù)流程、提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)、獲得滿意妊娠結(jié)局為目標(biāo)，對IVF-ET患者應(yīng)用以TQM為導(dǎo)向的全程管理模式，保障了患者安全，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～10月31日收治的110例IVF-ET患者作為對照組，2020年3月1日～12月31日收治的105例IVF-ET患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合IVF-ET的適應(yīng)證及不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者；②年齡≤35歲且首次接受IVF-ET治療者；③新鮮周期，控制性促排卵方案均為拮抗劑方案者；④會使用智能手機(jī)且配合治療者;⑤知情自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①溝通障礙，不能配合者；②非首次實(shí)施IVF-ET治療者；③IVF-ET治療過程中取消周期，未進(jìn)行鮮胚移植[7]者。對照組年齡(31.89±5.21)歲；不孕時(shí)間(4.13±3.27)年；不孕類型：原發(fā)型75例，繼發(fā)型35例；受教育程度：?？埔韵?2例，專科及以上68例；獲卵數(shù)(9.56±5.41)顆；移植胚胎數(shù)(1.02±0.27)枚。觀察組年齡(32.14±4.87)歲；不孕時(shí)間(4.00±2.64)年；不孕類型：原發(fā)型68例，繼發(fā)型37例；受教育程度：?？埔韵?1例，?？萍耙陨?4例；獲卵數(shù)(9.63±4.89)顆；移植胚胎數(shù)(1.02±0.24)枚。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)管理模式。為就診患者發(fā)放助孕手冊，周一至周五開設(shè)護(hù)理課堂，課程內(nèi)容一致，循環(huán)講解。每個(gè)流程按護(hù)理常規(guī)為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)管理模式的基礎(chǔ)上采用以TQM為導(dǎo)向的全程管理模式。成立TQM全程管理小組，對全員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，制作標(biāo)準(zhǔn)化手冊，采用CICRAE溝通模式與患者交流，確保管理體系的準(zhǔn)確實(shí)施[8]。

1.2.2.1 確定問題 小組成員通過查閱文獻(xiàn)、梳理流程圖，對患者和醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行訪談，設(shè)計(jì)了“IVF-ET患者全程管理評估表”，包括助孕?？浦R、癥狀、心理、營養(yǎng)、活動(dòng)和用藥管理6個(gè)維度，共30個(gè)條目。采用德爾菲專家函詢法(兩輪)，問卷統(tǒng)計(jì)內(nèi)容效度S-CVI均為0.977，結(jié)構(gòu)效度KMO均>0.846，信度:總體的Cronbach′s α為0.953。對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，通過頭腦風(fēng)暴和思維導(dǎo)圖分析發(fā)現(xiàn)患者在助孕?？浦R掌握、用藥、移植后活動(dòng)3個(gè)方面有待提升。經(jīng)過SWOT分析，以TQM理念為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)了技術(shù)路線圖[9]。

1.2.2.2 實(shí)施 開展多元化健康教育及培訓(xùn)。①豐富教育形式，分階段開展“好孕課堂”，將IVF-ET全程相關(guān)知識包括促排卵環(huán)節(jié)、用藥、取卵、胚胎移植、健康教育及隨訪等內(nèi)容細(xì)化為5個(gè)主題，分別對應(yīng)“初見”“相遇”“征途”“孕味”“走進(jìn)試管嬰兒”系列課程，周一至周五在宣教室由N4層級高年資護(hù)士進(jìn)行授課，結(jié)束后與患者及家屬進(jìn)行交流、答疑互動(dòng)，消除對取卵、移植等手術(shù)的恐懼心理。②建立健康教育云平臺，根據(jù)周期進(jìn)度將患者分為周期前、促排、取卵、移植、隨訪5個(gè)組進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)知識的智能化自動(dòng)推送和提醒。③在重點(diǎn)環(huán)節(jié)對患者進(jìn)行評估，實(shí)施一對一個(gè)體化教育。④在目前環(huán)境影響下，開展了醫(yī)、護(hù)、技線上直播課堂，在線答疑，并根據(jù)課程分類上傳至云平臺，制作健康教育視頻在候診區(qū)循環(huán)播放，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)院外、線上線下相結(jié)合的健康教育全覆蓋。

1.2.2.3 分階段實(shí)施IVF-ET患者全程管理 將整個(gè)治療周期分為IVF-ET周期前、周期中、周期后進(jìn)行全程管理。①周期前:超重影響女性生育力，增加排卵障礙的風(fēng)險(xiǎn)，從而造成不孕，影響促排卵效果，增加用藥量，影響胚胎質(zhì)量，引發(fā)妊娠并發(fā)癥，為此，周期前對患者進(jìn)行體脂評估，針對體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>28的患者制訂個(gè)體化減重方案，進(jìn)行減重干預(yù)[10]。②周期中:由于多種促排卵藥物聯(lián)合應(yīng)用，且需要根據(jù)檢查結(jié)果綜合評估、隨時(shí)調(diào)整用藥方案，設(shè)立了專職用藥管理醫(yī)生及護(hù)士，建立用藥管理表，全面掌握每例患者的用藥方案。針對藥物治療過程中促排卵注射筆可居家自行注射，患者不易掌握的問題，我們自行拍攝各類藥物注射視頻，應(yīng)用6R原則，結(jié)合視頻回授法，指導(dǎo)患者居家用藥，經(jīng)過操作考核合格后方可自行注射。③周期后:有研究表明，多數(shù)患者主觀認(rèn)為，胚胎移植后長時(shí)間臥床休息，可提高妊娠率，和我們的訪談結(jié)果一致。美國生殖醫(yī)學(xué)會(ASRM)發(fā)布的胚胎移植指南推薦要點(diǎn)，不建議在胚胎移植后臥床休息，因?yàn)榕P床休息不會改善妊娠結(jié)局[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，胚胎移植后長時(shí)間臥床，可能對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響。同時(shí)也顯示中等強(qiáng)度的活動(dòng)比臥床者妊娠率高10%，還可降低深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為此我們對移植后患者進(jìn)行具體的活動(dòng)和休息管理?；颊咄ㄟ^App反饋每日活動(dòng)量，由活動(dòng)管理員根據(jù)國際體力活動(dòng)量表進(jìn)行評估和調(diào)整[12]。

1.2.2.4 醫(yī)療、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)室三方全程協(xié)作，保障患者安全 取卵、移植是整個(gè)周期的核心環(huán)節(jié)，對試管嬰兒的成功妊娠起著關(guān)鍵作用。從精子和卵子這兩個(gè)單細(xì)胞的結(jié)合直至形成包含無限奧秘的胚胎都需要醫(yī)、護(hù)、技三方緊密配合。根據(jù)卵子成熟情況，醫(yī)療組合理安排扳機(jī)藥物的使用，提高獲卵率。加強(qiáng)對卵巢功能低下及卵巢過度刺激綜合征患者的重點(diǎn)管理，預(yù)防并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室建立標(biāo)準(zhǔn)化胚胎管理系統(tǒng)，形成不可更改的記錄和追溯機(jī)制，從精子和卵子獲取，到體外授精，從配子到胚胎，從卵裂胚到囊胚，所有環(huán)節(jié)層層把關(guān)、步步嚴(yán)控。建立完善統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)室操作流程，增加IVF-ET智能核對系統(tǒng)、培養(yǎng)箱監(jiān)控系統(tǒng)、液氮溫度報(bào)警系統(tǒng)，保證胚胎的生長發(fā)育和安全穩(wěn)定。

1.2.2.5 隨訪管理 我們將隨訪工作分為5個(gè)階段，即移植后14 d、30 d、50 d、中期妊娠及分娩結(jié)局，對患者采用多渠道追蹤隨訪管理模式進(jìn)行隨訪。IVF電子病歷系統(tǒng)可隨時(shí)查詢隨訪進(jìn)度，對逾期隨訪患者可自動(dòng)給予提醒，方便對特殊患者實(shí)時(shí)關(guān)注并進(jìn)行指導(dǎo)，有效避免了因?qū)m外孕、胚胎停育等特殊情況造成的風(fēng)險(xiǎn)，保障了患者安全。

1.2.2.6 質(zhì)量控制 ①健全質(zhì)量安全監(jiān)控指標(biāo)，實(shí)行三級質(zhì)控管理體系，定期進(jìn)行自查，分析問題原因并不斷進(jìn)行整改。由質(zhì)控小組進(jìn)行各環(huán)節(jié)流程監(jiān)控，對多個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)重點(diǎn)監(jiān)測。確保整個(gè)周期安全、穩(wěn)定、高效地運(yùn)行。②完善病歷管理系統(tǒng)，對進(jìn)周期患者各環(huán)節(jié)施行信息化采集，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)室三方的信息共享和管理及環(huán)境、設(shè)備信息的實(shí)時(shí)測量監(jiān)控。③制訂各環(huán)節(jié)流程方案，引進(jìn)身份識別系統(tǒng)，多種方式核查患者身份，加強(qiáng)患者身份安全管理，降低倫理風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我管理情況：采用自行設(shè)計(jì)評估問卷進(jìn)行評估，包括助孕專科知識、癥狀、心理、營養(yǎng)、活動(dòng)、用藥6個(gè)維度，共30個(gè)條目，按Likert 5級評分法，1分為“沒有做到”，2分為“很少做到”，3分為“有時(shí)做到”，4分為“經(jīng)常做到”，5分為“完全做到”，總分為150分。②促排卵注射筆掌握情況:從注射方法、時(shí)間、部位、藥物保存、能否自行及正確注射進(jìn)行評估。③隨訪應(yīng)答率:隨訪應(yīng)答率(%)=(主動(dòng)回?fù)軘?shù)+電話接通應(yīng)答數(shù))/撥出電話數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理情況比較 見表1。

表1 兩組自我管理情況比較(分，

2.2 兩組促排卵注射筆掌握情況比較 見表2。

表2 兩組促排卵注射筆掌握情況比較[例(%)]

2.3 兩組隨訪應(yīng)答率比較 觀察組隨訪應(yīng)答率為99.05%(104/105)，對照組隨訪應(yīng)答率為92.73%(102/110)。兩組隨訪應(yīng)答率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

IVF-ET治療過程非常復(fù)雜，患者普遍存在疾病知識缺乏，且對診療、護(hù)理的認(rèn)識不足，任何環(huán)節(jié)、任何健康教育未落實(shí)到位，都有可能導(dǎo)致周期的中斷或失敗的結(jié)局，加上傳統(tǒng)觀念的影響，進(jìn)而加重患者及家屬的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。生殖專業(yè)有別于其他專業(yè)，包含內(nèi)容較廣泛，無現(xiàn)成的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范可直接參考，這就需要生殖?？谱o(hù)士具備綜合素質(zhì)，而新護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足、學(xué)校所學(xué)有限、專業(yè)知識缺乏等，也容易發(fā)生安全隱患，做好IVF-ET患者的全程管理迫在眉睫[14]。因此教育內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化顯得尤為重要，隨著信息技術(shù)的日益發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)助力教育已成為必然[15]。將標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育知識網(wǎng)絡(luò)化既可以給新護(hù)士提供專業(yè)的培訓(xùn)資料，又可以很好地為患者提供便利的延續(xù)護(hù)理，還可以為全民科普起到一定的幫助。對周期內(nèi)的患者實(shí)施分階段管理，將護(hù)理對象個(gè)體化，轉(zhuǎn)向因人而異，在減少并發(fā)癥的同時(shí)提高了患者的滿意度。隨訪管理智能化后，簡化了隨訪護(hù)士的工作流程，減少工作量，節(jié)省隨訪耗時(shí)，將更多的時(shí)間用于患者的孕期指導(dǎo)，保障了患者安全。然而患者安全更離不開有效的質(zhì)量控制，建立醫(yī)、護(hù)、技三方指控體系，各小組在各環(huán)節(jié)設(shè)立重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)，三方聯(lián)合質(zhì)量控制可有效杜絕患者安全隱患。本研究結(jié)果顯示，觀察組自我管理情況、自行注射和正確注射促排卵注射筆情況、隨訪應(yīng)答率均優(yōu)于對照組(P<0.01，P<0.05)。表明以TQM為導(dǎo)向的全程管理模式可以提高患者的相關(guān)知識水平及自我管理能力，有效保障患者安全，同時(shí)保障醫(yī)、護(hù)、技間的緊密溝通，值得借鑒。