個(gè)性化康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中合并肺部感染患者的影響

姜桂玲，張榮芝，鄭紅玉，崔 慧，陰其玲

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東泰安271000)

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的腦血管堵塞或出血性疾病，約有50%的患者并發(fā)吞咽功能障礙，容易發(fā)生誤吸，加之營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等因素降低身體免疫力，以及原發(fā)血管病變直接損害對(duì)應(yīng)的呼吸中樞等原因，很容易出現(xiàn)吸入性肺炎等肺部感染性疾病，引起肺功能下降，嚴(yán)重的可以造成窒息死亡[1-2]。腦卒中后合并吞咽功能障礙是誘發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，所以改善吞咽功能對(duì)預(yù)防和控制肺部感染具有重要意義。有報(bào)道顯示，對(duì)腦卒中合并肺部感染的患者給予針對(duì)性康復(fù)護(hù)理，能緩解其臨床癥狀，對(duì)治療結(jié)局及改善預(yù)后有明顯的促進(jìn)作用[3]。有報(bào)道顯示，個(gè)性化康復(fù)護(hù)理模式對(duì)減少腦卒中后并發(fā)癥及改善肺功能具有積極作用[4]。2020年1月1日～2022年3月1日，我們對(duì)35例腦卒中合并肺部感染患者實(shí)施個(gè)性化康復(fù)護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的70例腦卒中合并肺部感染患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組等于2011年制訂的《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)者：表現(xiàn)為咳嗽和咳痰等臨床癥狀，雙肺聽(tīng)診可以聞及干、濕性啰音和不同程度的肺實(shí)變音。CT檢查顯示肺部炎性征象，體溫38.5 ℃以上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；③發(fā)病時(shí)間>3周，患者處于腦卒中恢復(fù)期；④無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能異常，無(wú)凝血功能異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他顱腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②高血壓未得到控制者；③意識(shí)模糊，身體狀況差，不能耐受康復(fù)護(hù)理者；④治療依從性較差，無(wú)法配合康復(fù)護(hù)理操作者；⑤病案資料部分缺失者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各35例。觀察組男19例、女16例，年齡41～78(65.15±7.85)歲。對(duì)照組男18例、女17例，年齡40～80(64.85±7.95)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。充分告知患者及家屬本研究的意義，均簽署知情同意書(shū)。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①定期翻身、叩背：待患者生命體征平穩(wěn)后實(shí)施，操作過(guò)程中需動(dòng)作輕柔，每3 h 1次。叩背時(shí)每次叩擊5～10 min，于餐前30 min或餐后2 h操作。②吸痰：定期吸痰，每次持續(xù)時(shí)間>15 s，采用旋轉(zhuǎn)進(jìn)退吸痰法，吸痰后給予吸氧。③飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者自身情況制定營(yíng)養(yǎng)套餐，注重營(yíng)養(yǎng)需求，對(duì)吞咽困難患者給予鼻飼。④心理護(hù)理：由于患者出現(xiàn)不同程度的肢體癱瘓、語(yǔ)言交流障礙或失語(yǔ)等臨床癥狀，常有情緒煩躁、抑郁、吞咽困難、治療護(hù)理依從性差等，諸多因素導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，引起口腔炎、誤吸等導(dǎo)致吸入性肺炎。因此，對(duì)于清醒患者應(yīng)消除其心理障礙，給患者更多的關(guān)愛(ài)體貼和心理支持，緩解其焦慮、恐懼心理，喚起對(duì)康復(fù)及恢復(fù)正常生活的勇氣，積極配合治療，同時(shí)鼓勵(lì)家屬積極參與護(hù)理計(jì)劃，利于出院后的延續(xù)護(hù)理。⑤健康教育：入院后對(duì)患者及家屬進(jìn)行肺炎相關(guān)知識(shí)解讀，提高對(duì)疾病發(fā)生后異常癥狀的認(rèn)知度，并告知其配合護(hù)理治療的方法，以提高依從性及信任度。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用個(gè)性化康復(fù)護(hù)理。首先分析腦卒中合并肺炎的發(fā)病機(jī)制，通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)該病的主要原因包括：①口腔感染源。腦卒中患者多存在咀嚼、吞咽困難、咳嗽反射功能減弱，部分患者由于中樞神經(jīng)損傷呈現(xiàn)昏迷、嗜睡、意識(shí)障礙狀態(tài)，進(jìn)食時(shí)臥位不當(dāng)、食物吞咽不徹底導(dǎo)致食物、唾液等殘留，隨呼吸進(jìn)入氣管，食物和口腔中的病原菌進(jìn)入呼吸道引發(fā)肺部感染[6]。②胃食管反流(GER)因素。腦卒中患者食道括約肌肌張力降低、抗反流功能減退、胃排空延遲，加之鼻飼量過(guò)多、間隔時(shí)間過(guò)短等因素，患者容易發(fā)生GER，部分胃內(nèi)容物、胃酸可損傷支氣管，引起管壁強(qiáng)烈痙攣、支氣管周圍及支氣管上皮出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，引起化學(xué)性肺炎[7]。通過(guò)發(fā)病機(jī)制分析、制訂個(gè)性化康復(fù)護(hù)理方案。①腦卒中后吞咽困難護(hù)理:針對(duì)昏迷、臥床的患者給予鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)，鼻飼食物配制由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生完成，每次鼻飼前檢查胃管刻度、避免滑出，回抽胃液明確其在胃內(nèi)。每次鼻飼前調(diào)整體位，抬高床頭30°～60°，維持30 min，然后回歸仰臥位。鼻飼后使用30 ml溫水沖洗胃管防止堵塞；每天進(jìn)行口腔護(hù)理2次，神志清醒的患者進(jìn)食前后漱口；進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、吸吮訓(xùn)練、舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、有效咳嗽等[8]；注意事項(xiàng)：每次鼻飼前監(jiān)測(cè)胃液殘留量，如果殘留量>150 ml，說(shuō)明胃排空能力差，可延長(zhǎng)鼻飼間隔時(shí)間或停止鼻飼1次，鼻飼胃管7 d更換1次。鼻飼后觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛等情況，一旦出現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。②GER的護(hù)理：在常規(guī)留置胃管長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)插入8～10 cm；每次鼻飼前要回抽胃液，測(cè)定pH值，試紙顯示是酸性才可確保胃管在胃內(nèi)，確保胃管位置正常；每天鼻飼營(yíng)養(yǎng)素4～6餐；鼻飼前將患者床頭抬高60°，進(jìn)餐后1 h再恢復(fù)臥位，以防食物反流，同時(shí)進(jìn)行胃腸功能評(píng)估[9]。③針對(duì)肺炎的個(gè)性化康復(fù)護(hù)理：使用YK800型全胸震蕩排痰機(jī)助力排痰，2次/d，每次30 min，該機(jī)可以震動(dòng)胸腔，模仿類似咳嗽引起的支氣管震動(dòng)，結(jié)合霧化吸入促進(jìn)痰液濕化并排出。④深呼吸訓(xùn)練：為了改善肺功能，指導(dǎo)患者進(jìn)行深而慢的吸氣方式：在深吸氣末停滯2 s起到張肺功能，而后緩慢呼出氣體，每組訓(xùn)練3次，每次訓(xùn)練10 min。⑤身心放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者自主感覺(jué)胸、腹肌及四肢肌肉群的收縮和放松，可以間接緩解緊張情緒，達(dá)到放松身心的目的。將患者安置于幽靜的環(huán)境中，取半坐臥位或仰臥位，在護(hù)理人員的指導(dǎo)下閉目、按步驟依次進(jìn)行上述肌群的收縮與放松練習(xí)，2次/d，每次5～10 min，待患者熟練掌握訓(xùn)練方法后可自行完成并增加訓(xùn)練次數(shù)。⑥主被動(dòng)訓(xùn)練：利用“上下肢主被動(dòng)訓(xùn)練器”進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2次，每次20～30 min。目的在于保持身體運(yùn)動(dòng)能力、防止肌肉痙攣、促進(jìn)血液循環(huán)、改善消化功能及增強(qiáng)患者康復(fù)信心。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能指標(biāo)：包括呼吸頻率(RR)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。②護(hù)理滿意度：采用問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、不滿意。護(hù)理滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。③心理狀態(tài)：采用心理痛苦溫度計(jì)(DT)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)設(shè)定0～10分、表示從無(wú)痛苦～極度痛苦，指導(dǎo)患者用數(shù)字填報(bào)最近1周的DT評(píng)分，得分≥4分即存在明顯的心理痛苦。④生活質(zhì)量：采用特異性吞咽障礙生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括恐懼、情緒、心理、食欲、社交、疲勞、食物選擇、進(jìn)食持續(xù)時(shí)間、吞咽障礙、睡眠質(zhì)量10個(gè)條目，得分越高代表生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后DT、SWAL-QOL評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后DT、SWAL-QOL評(píng)分比較(分，

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)逐漸進(jìn)入老齡化階段，腦卒中的發(fā)生率逐年增加，發(fā)病對(duì)象多集中于中老年人群[12]。近年來(lái)，雖然腦卒中的救治成活率逐年提高，但由于腦卒中造成的原發(fā)性腦組織損傷而導(dǎo)致的并發(fā)癥和后遺癥仍給患者帶來(lái)極大傷害，其中吞咽功能障礙是常見(jiàn)且處理棘手的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)65%，對(duì)患者的進(jìn)食及呼吸功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[13-14]。由吞咽功能障礙引起的誤吸、GER等可以導(dǎo)致吸入性肺炎，不利于腦卒中患者的康復(fù)。目前臨床尚無(wú)治療腦卒中合并肺部感染的特效藥物，但是給予針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理干預(yù)能有效降低腦卒中后吸入性肺炎發(fā)生率，其中，有效減少腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙是關(guān)鍵環(huán)節(jié)[15]。合并吞咽功能障礙的腦卒中患者易發(fā)生肺部感染，是影響康復(fù)進(jìn)程、導(dǎo)致病死率居高不下的主要原因[16]。由此可見(jiàn)，解決腦卒中患者的肺部感染是臨床護(hù)理治療的關(guān)鍵。

有報(bào)道顯示，腦卒中患者出現(xiàn)吞咽功能障礙后誘發(fā)肺部感染的發(fā)生率高達(dá)34.2%，引起這一并發(fā)癥的相關(guān)因素較多，包括年齡≥60歲、出血性腦卒中、長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙、合并糖尿病、心臟病病史、呼吸道原發(fā)性疾病和呼吸道侵入性操作等。原因在于伴有糖尿病和心臟病等患者機(jī)體免疫功能降低、中性粒細(xì)胞的吞噬功能下降，加之高糖環(huán)境容易滋生細(xì)菌等均增加感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。腦卒中患者多有意識(shí)障礙，其吞咽功能和咳嗽反射均減弱，喂食時(shí)很容易引起誤吸，是增加肺部感染的又一因素。伴有原發(fā)性呼吸道疾病的患者呼吸道黏膜屏障遭受破壞，其防御能力與清除能力明顯下降，很容易發(fā)生肺炎。另外，臨床治療過(guò)程中進(jìn)行的侵入性操作，如支氣管鏡檢查、氣管切開(kāi)等會(huì)損傷氣管黏膜，導(dǎo)致屏障破壞及病原菌定植，上述因素均增加肺部感染的概率。

個(gè)性化康復(fù)護(hù)理模式包括對(duì)患者現(xiàn)存病情進(jìn)行分析，通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、制定針對(duì)病情的護(hù)理措施。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組RR、SaO2、PaO2、PaCO2均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)后，觀察組DT評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明個(gè)性化康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中并發(fā)肺部感染的患者中，可以有效改善其肺功能及心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[17]。為提高腦卒中合并肺部感染患者的肺功能，給予針對(duì)病因的護(hù)理措施、YK800型全胸震蕩排痰機(jī)助力排痰、深呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、主被動(dòng)訓(xùn)練等，有效提高了患者呼吸肌群的運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)恢復(fù)呼吸功能起到促進(jìn)作用。全胸震蕩排痰機(jī)聯(lián)合霧化吸入起到了良好的協(xié)同作用。霧化吸入利用高速氣流將藥物霧化成微小氣溶膠狀，可以直接將藥物作用于呼吸道，具有抗炎、緩解支氣管痙攣的作用，加上全胸震蕩排痰機(jī)助力排痰，從而有效改善臨床癥狀[18-19]。另有報(bào)道顯示，腦卒中患者長(zhǎng)期臥床、機(jī)械通氣等因素，均可以誘發(fā)膈肌廢用性萎縮，降低咳嗽、排痰能力而引發(fā)墜積性肺炎及吸入性肺炎，從而導(dǎo)致肺功能下降[20]。應(yīng)用全胸震蕩儀、呼吸功能訓(xùn)練及主被動(dòng)訓(xùn)練可以增加患者呼吸肌群的血液供應(yīng)進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)患者臨床轉(zhuǎn)歸有明顯促進(jìn)作用[21]。姿勢(shì)控制訓(xùn)練可上調(diào)患者神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力，矯正由于肌張力分布異常而導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)錯(cuò)位，有利于患者恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)軌跡，最大程度恢復(fù)日常運(yùn)動(dòng)功能，提高生活自理能力[22]。放松訓(xùn)練通過(guò)激活患者下丘腦的神經(jīng)反應(yīng)、降低兒茶酚胺分泌量、從而減少呼吸肌群耗氧量，促進(jìn)患者肺功能盡快恢復(fù)。

綜上所述，腦卒中患者極易發(fā)生誤吸及GER，是引發(fā)吸入性肺炎、影響預(yù)后的主要因素。將個(gè)性化康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中合并肺部感染患者中，可有效緩解臨床癥狀、盡快恢復(fù)肺功能，提高患者對(duì)護(hù)理治療的滿意度及生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步拓展研究。