肩胛舌骨肌及其伴行神經(jīng)超聲表現(xiàn)

胡秀青，姜 輝，施曉琳，鄂占森*

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518116；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518116)

肩胛舌骨肌(omohyoid muscle, OM)呈條帶樣，包括上腹、中間腱及下腹，毗鄰諸多神經(jīng)分支，可作為頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)志、用于修復(fù)口腔頜面部缺損及外科手術(shù)頸部填塞等[1-2]，但其位置及形態(tài)變異率較高。OM中間腱可根據(jù)形態(tài)分為以腱性結(jié)構(gòu)為主的顯著型和腱肌混合的非顯著型。本研究觀察健康成年人OM及其伴行神經(jīng)超聲特征，旨在為診療肩胛上區(qū)疼痛、頸部外科手術(shù)術(shù)前評估及指導(dǎo)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2021年5月—10月招募60名健康成年志愿者、共120側(cè)肩頸部于深圳市龍崗中心醫(yī)院接受肩頸部超聲檢查，男30名，女30名，年齡21～58歲，平均(35.7±9.6)歲。納入標(biāo)準：①雙側(cè)肩頸部發(fā)育正常、對稱；②無肩頸部疼痛或麻木；③無頸部外傷史。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率6～15 MHz。囑受檢者仰臥或取坐位，將探頭置于其左/右胸鎖乳突肌(sternocleidomastoid muscle, SCM)中1/3處，由此向其下1/3處進行掃查，在顯示SCM短軸及OM中間腱非標(biāo)準短軸切面時，將其中的SCM分為前、中、后區(qū)(圖1A)，記錄頭部中立位時OM中間腱中點的位置；之后旋轉(zhuǎn)探頭，顯示OM中間腱長軸切面，觀察中間腱形態(tài)，并記錄中間腱中點與SCM前、中、后區(qū)的關(guān)系(圖1B)；在中間腱長軸中點處向鎖骨方向旋轉(zhuǎn)探頭，顯示中間腱短軸及懸吊帶長軸切面。之后將探頭置于頸部左/右側(cè)環(huán)狀軟骨弓水平處，顯示OM上腹跨越頸動脈鞘切面；于頸部左后/右后側(cè)甲狀腺峽部中心點水平處顯示OM跨越膈神經(jīng)切面；于左/右鎖骨中點處上方、呈內(nèi)下外上方向、與水平線呈約45°角顯示OM下腹非標(biāo)準短軸切面及胸長神經(jīng)(long thoracic nerves, LTN)、肩胛上神經(jīng)(suprascapular nerve, SSN)短軸切面；將探頭置于左/右OM中間腱至OM下腹起點(肩胛上切跡)的連線，觀察OM下腹長軸走行，將探頭固定于OM下腹起點處，僅偏移探頭入射角度，顯示OM下腹起點處長軸、SSN長軸及肩胛上動脈長軸切面。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄受檢者年齡、性別、OM中間腱位置，以及OM與頸袢、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、臂叢、SSN和LTN的位置關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 OM中間腱超聲切面 120側(cè)中，83側(cè)OM中間腱為顯著型，超聲表現(xiàn)為強回聲帶(圖2A)；37側(cè)OM中間腱為非顯著型，表現(xiàn)為低回聲細帶，周圍為強回聲腱膜(圖2B)。60名受檢者中，53名(88.33%，53/60)雙側(cè)OM中間腱類型一致，7名(11.67%，7/60)不一致，見表1。OM中間腱多位于SCM中、后區(qū)深處； 56名(93.33%，56/60)OM中間腱中點位置相同、 4名(6.67%，4/60)位置不同；見表2。

表1 60名健康人120側(cè)OM中間腱類型

表2 60名健康人共120側(cè)OM中間腱中點位置

OM中間腱短軸及懸吊帶長軸聲像圖(圖2C)示強回聲腱膜包繞OM中間腱，且于OM中間腱下方融合呈帶狀，并向下附著于鎖骨，即懸吊帶。

2.2 OM上腹跨越頸動脈鞘超聲切面 OM上腹、胸骨甲狀肌及甲狀腺之間可見橢圓形低回聲，為OM上腹旁淋巴結(jié)；頸總動脈及頸內(nèi)靜脈表面可見細條狀低回聲帶，為頸袢，其外周強回聲為神經(jīng)束膜(圖3)。120側(cè)中，71側(cè)頸袢位于OM上腹的外下方或深處，后者更易識別；23側(cè)頸袢位于SCM與頸內(nèi)靜脈之間，其中12側(cè)位于OM中間腱內(nèi)側(cè)、11側(cè)與OM距離較遠而難以顯示于同一切面(6側(cè)位于OM上腹外側(cè)、5側(cè)位于OM中間腱或下腹內(nèi)側(cè))；26側(cè)超聲未能識別頸袢。

2.3 OM跨越膈神經(jīng)超聲切面 OM于約甲狀腺峽部中心點水平跨越膈神經(jīng)。60名受檢者中，13名頸橫動脈起源于鎖骨下動脈，于前、中斜角肌間穿行而不跨越前斜角肌，OM緊貼膈神經(jīng)走行，膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)有頸升動脈分支走行(圖4A)；47名頸橫動脈起源于甲狀頸干，環(huán)繞前斜角肌表面走行，頸橫動脈于OM與膈神經(jīng)之間通過(圖4B)，若其位置較低或OM跨越前斜角肌位置較高，則類似于起源于鎖骨下動脈表現(xiàn)。

2.4 OM下腹非標(biāo)準短軸及LTN、SSN短軸超聲切面 雙側(cè)120組超聲聲像圖中，102組該切面見OM下腹穿出SCM深處后跨越臂叢神經(jīng)，繼續(xù)向外下方走行并跨越第2肋，該處臂叢上干發(fā)出的SSN走行于OM深處，前鋸肌前方見LTN，LTN前上方為SSN(圖5)；余18組則表現(xiàn)為OM下腹深處僅見SSN。

2.5 OM下腹起點處長軸、SSN長軸及肩胛上動脈長軸超聲切面 肩胛上動脈、SSN及OM下腹平行走行并穿過肩胛上切跡；SSN表現(xiàn)為條狀低回聲帶，肩胛上動脈表現(xiàn)為管樣無回聲區(qū)。見圖6。

3 討論

OM屬于舌骨下肌群，包括上腹和下腹，其間以中間腱相連。OM中間腱多見于SCM深處，主要分為顯著型和非顯著型，其位置及形態(tài)變異率較高，可因OM上、下腹變異而出現(xiàn)中間腱缺如等[3]。本研究觀察OM超聲表現(xiàn)。

超聲掃查OM時，需囑受檢者保持頭部中立，避免因頭頸部牽拉而影響觀察OM中間腱位置等。本研究中4名受檢者雙側(cè)OM中間腱位置不一致，且均表現(xiàn)為左側(cè)高于右側(cè)，可能與右手優(yōu)勢有關(guān)。頸深筋膜于OM中間腱處不同程度增厚，包繞并固定中間腱，并在其內(nèi)下方融合而形成懸吊帶，向下止于鎖骨或第1肋[4]；OM收縮時，懸吊帶可限制其移動范圍。本研究結(jié)果顯示，超聲可清晰顯示OM中間腱及懸吊帶，有助于診斷OM綜合征病因及神經(jīng)阻滯治療時避免醫(yī)源性損傷OM中間腱。

OM毗鄰迷走神經(jīng)、頸袢及膈神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，但OM中間腱位置存在個體差異，以之作為標(biāo)識尋找頸袢的準確性較低。上、下兩支頸袢于平環(huán)狀軟骨弓水平的頸動脈鞘前方及OM中間腱上緣處匯合。BELLIER等[5]提出，外科手術(shù)時，宜于OM上腹下緣約1 mm處尋找頸袢。KENT等[6]則認為頸袢位置變化較大，而根據(jù)周圍結(jié)構(gòu)解剖判斷，其胸骨舌骨肌支位置相對固定，但未能以超聲觀察該神經(jīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，利用超聲于環(huán)狀軟骨弓水平、OM上腹的外下方或深處尋找頸袢更為便宜；于OM跨越膈神經(jīng)切面可見膈神經(jīng)走行于前斜角肌表面，表現(xiàn)為OM緊貼膈神經(jīng)走行及OM與膈神經(jīng)間隔頸橫動脈，但OM跨越膈神經(jīng)的位置可因其中間腱位置不同而有所變化。

超聲可顯示OM下腹或中間腱于SCM后緣跨越前、中斜角肌及臂叢[7]，并有助于追蹤SSN和LTN起點及其走行[8-9]。本研究將探頭置于鎖骨中點處上方、呈內(nèi)下外上方向并與水平線呈約45°角，可同時顯示LTN及SSN。有學(xué)者[8]報道，于鎖骨上窩掃查所獲聲像圖顯示SSN較肩胛上切跡處更加清晰，且該處SSN與表皮距離更短。SONDEKOPPAM等[10]提出，肩胛下肌平面腋神經(jīng)阻滯聯(lián)合OM下腹平面SSN阻滯可作為肩關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛替代法。LTN阻滯則多于腋窩下前鋸肌平面進行[11]；采用24M高頻探頭可清晰顯示LTN出中斜角肌后走行于OM下腹深處[9]。CHANG等[12]發(fā)現(xiàn)，鎖骨上方處LTN內(nèi)徑多小于其淺處的SSN。因此，經(jīng)常規(guī)入路SSN或LTN阻滯受限時，可選擇鎖骨上窩OM下腹旁入路作為阻滯SSN或LTN的替代方法。肩胛上動脈起源于甲狀頸干，在頸后三角區(qū)為OM下腹供血；以O(shè)M下腹長軸為中心、偏移探頭入射角度可顯示SSN及部分肩胛上動脈長軸，OM、SSN及肩胛上動脈平行向后下方走行；行鎖骨上窩外側(cè)SSN阻滯時，需特別注意此處的血管結(jié)構(gòu)。

綜上，OM中間腱超聲表現(xiàn)多為顯著型，OM伴行神經(jīng)包括頸袢、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、臂叢、SSN及LTN，表現(xiàn)各異，均位于OM深處。本研究樣本量小，且僅針對健康成人，有待后續(xù)加以完善。