綜合性醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險評估模型構(gòu)建及效果評價*

熊自超 郭庚秀 朱建龍 馮秋女 陳錦峰 劉秋妹

江西省贛州市人民醫(yī)院 341000

導(dǎo)尿管、呼吸機及中央導(dǎo)管在綜合性醫(yī)院應(yīng)用普遍，相應(yīng)的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)、呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)和中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)不僅發(fā)病率較高，而且分別增加病死率5%、25%、35%[1]。CAUTI、VAP和CLABSI等導(dǎo)管相關(guān)感染(CAI)是感控的重點及難點工作。CAI監(jiān)測防控涉及多學(xué)科、多專業(yè)，防控模式呈現(xiàn)多樣性。當(dāng)前，院感防控普遍根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)集中有限的人、財、物實施精準(zhǔn)感控[2]。風(fēng)險評估能及時發(fā)現(xiàn)和降低院感潛在風(fēng)險，找出高風(fēng)險科室和環(huán)節(jié)[3]。本研究通過構(gòu)建和評價CAI風(fēng)險評估模型，為CAI防控提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江西省某三甲綜合性醫(yī)院49個臨床科室為目標(biāo)。CAI納入標(biāo)準(zhǔn)：住院患者且臨床資料完整、同一患者不同導(dǎo)管首次診斷的CAI；排除標(biāo)準(zhǔn)：外院帶入CAI、同一患者相同導(dǎo)管重復(fù)診斷的CAI。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者使用某種導(dǎo)管(呼吸機、導(dǎo)尿管、中央導(dǎo)管)期間或停止使用48h內(nèi)出現(xiàn)的與該導(dǎo)管相關(guān)的感染診斷為CAI，包括CAUTI、VAP和CLABSI[4]。

1.2.3 模型評價及應(yīng)用：(1)回顧性研究：從總風(fēng)險指數(shù)不同的科室中隨機選擇兩組各兩個評價，2021年1—6月風(fēng)險評估干預(yù)階段為干預(yù)組，2020年1—6月未干預(yù)階段為未干預(yù)組。(2)前瞻性研究：從總風(fēng)險指數(shù)不同的科室中隨機選擇兩組各兩個評價，2021年1—6月風(fēng)險評估干預(yù)的奇數(shù)號床位患者為試驗組，2021年1—6月未干預(yù)的偶數(shù)號床位患者為對照組。(3)模型應(yīng)用：對患者CAI風(fēng)險因素賦值，年齡>60歲為2分、合并基礎(chǔ)疾病為2分、APACHE-Ⅱ 評分>15分為4分、手術(shù)為2分、ICU住院天數(shù)>2d為2分、抗菌藥物大量應(yīng)用為2分、免疫缺陷為2分、插管次數(shù)>2次為4分、插管時間>7d為4分，總評分≥12分為高風(fēng)險患者。將模型嵌入院感軟件，計算發(fā)生CAI可能性，實現(xiàn)風(fēng)險因素早干預(yù)和病例早發(fā)現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo) 依從率是指實際實施某項措施次數(shù)占應(yīng)當(dāng)實施該項措施次數(shù)的比例；CAI發(fā)病率是指使用某種導(dǎo)管的患者單位插管時間中發(fā)生CAI新發(fā)病例的比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗，擬合ROC曲線并計算曲線下面積、靈敏度、特異度等，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 科室評估 VAP低、中低、中、中高、高風(fēng)險科室分別8、11、11、10、9個，CAUTI低、中低、中、中高、高風(fēng)險科室分別10、10、10、10、9個，CLABSI低、中低、中、中高、高風(fēng)險科室分別10、11、9、10、9個，見表1。

表1 科室風(fēng)險評估

2.2 環(huán)節(jié)評估 CAI低、中低、中、中高、高風(fēng)險環(huán)節(jié)分別2、3、3、3、3個，見表2。

表2 CAI環(huán)節(jié)風(fēng)險評估

2.3 高風(fēng)險環(huán)節(jié)干預(yù)效果 干預(yù)后手衛(wèi)生、每日評估插管必要、VAP、CAUTI及CLABSI集束化預(yù)防措施依從率分別比干預(yù)前上升9.08%、27.84%、29.25%、26.16%、30.73%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 CAI高風(fēng)險環(huán)節(jié)干預(yù)前后依從率[%(n)]

2.4 回顧性評價 干預(yù)組神內(nèi)ICU、急診科、呼吸ICU、心臟外科和合計CAI發(fā)病率分別比未干預(yù)組下降5.14‰、4.90‰、5.79‰、5.46‰、5.26‰，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 回顧性研究CAI發(fā)病率

2.5 前瞻性評價 試驗組綜合ICU、創(chuàng)傷急救中心、神外ICU、康復(fù)醫(yī)學(xué)科和合計CAI發(fā)病率分別比對照組下降4.63‰、4.27‰、4.59‰、5.28‰、4.68‰，除創(chuàng)傷急救中心和康復(fù)醫(yī)學(xué)科外，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 前瞻性研究CAI發(fā)病率

2.6 評估模型驗證 以實際診斷是否發(fā)生CAI為狀態(tài)變量，風(fēng)險總評分為檢驗變量繪制ROC曲線，曲線下面積為0.728(95%CI為0.663～0.792，P<0.001)，靈敏度66.32%，特異度78.67%，陽性預(yù)測值50.81%，陰性預(yù)測值87.55%，見表6。

表6 患者CAI風(fēng)險評估模型驗證

3 討論

為開展CAI精準(zhǔn)感控，本研究從科室、環(huán)節(jié)和患者三方面進行風(fēng)險識別，進而構(gòu)建CAI風(fēng)險評估模型及評價干預(yù)效果?？剖以u估顯示，綜合ICU、神經(jīng)外科、急診科及神經(jīng)內(nèi)科均為VAP、CAUTI、CLABSI的高風(fēng)險科室，與相關(guān)文獻報道較為一致[5]，這些科室是危急重癥患者搶救和監(jiān)護的重要場所，不僅有創(chuàng)侵入性操作較多，置管時間較長，而且醫(yī)務(wù)人員工作量大，感控措施時常未嚴(yán)格執(zhí)行，尤其是ICU存在≥60%的患者需接受各種置管，所以極易發(fā)生CAI[6]。高風(fēng)險

環(huán)節(jié)評估為手衛(wèi)生、每日評估插管必要和集束化預(yù)防措施依從性低，表明CAI高危環(huán)節(jié)仍為日常感控基礎(chǔ)工作，暴露出醫(yī)務(wù)人員對CAI高危因素的認識不足、培訓(xùn)教育及干預(yù)防控不夠等問題，應(yīng)當(dāng)加強CAI高風(fēng)險科室及環(huán)節(jié)的干預(yù)和監(jiān)測，以降低CAI發(fā)病率。

本研究通過對CAI高風(fēng)險環(huán)節(jié)和不同風(fēng)險等級科室實施包括CAI專人管理、院科兩級每周督查、防控措施依從性監(jiān)測等針對性干預(yù)后，手衛(wèi)生、每日評估插管必要、VAP、CAUTI和CLABSI集束化預(yù)防措施依從率均比干預(yù)前同期顯著上升，表明通過評估查找和干預(yù)控制風(fēng)險點，能有效降低CAI過程指標(biāo)的風(fēng)險。此外，回顧性干預(yù)組和前瞻性試驗組的合計CAI發(fā)病率均有顯著下降，說明通過風(fēng)險評估模型進行風(fēng)險評估及控制，CAI結(jié)果指標(biāo)的風(fēng)險也得到了有效控制。

目前較多的CAI風(fēng)險評估研究并未建立科室、環(huán)節(jié)和患者三方面互為補充且同時開展的風(fēng)險評估體系[7-8]。本研究根據(jù)Delphi法識別風(fēng)險因素并量化評分，分別構(gòu)建CAI科室、環(huán)節(jié)和患者評估模型，為CAI防控精準(zhǔn)篩選不同風(fēng)險等級科室、環(huán)節(jié)和高?；颊咛峁┛茖W(xué)參考。通過ROC曲線評價患者CAI風(fēng)險評估模型的預(yù)測效果，ROC曲線下面積>0.700，靈敏度66.32%，特異度78.67%，表明模型預(yù)警診斷準(zhǔn)確性較好，但陽性預(yù)測值僅50.81%，仍需進一步準(zhǔn)確識別置管患者CAI風(fēng)險因素和增加研究樣本量以提高陽性預(yù)測值。

CAI風(fēng)險評估的目的是為了發(fā)現(xiàn)防控中的高風(fēng)險科室、

重要薄弱環(huán)節(jié)和高?；颊?，為工作目標(biāo)的制定和精準(zhǔn)感控的實施提供科學(xué)依據(jù)。本研究CAI風(fēng)險評估模型精準(zhǔn)找到了防控的最佳控制點并及時利用有限的資源進行針對性干預(yù)防控，降低了CAI發(fā)病率。但本研究風(fēng)險評估模型為單中心研究，且維持開展時間相對較短，仍需多中心及大樣本量的數(shù)據(jù)來優(yōu)化升級模型，從而更為全面的體現(xiàn)開展CAI風(fēng)險評估的必要性和干預(yù)防控的有效性。