高選擇性痛點(diǎn)雞尾酒注射在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用分析

陳 濤 張 駿 潘 沨 常 嘯 唐本森

貴州省骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)科，貴州省貴陽市 550002

膝關(guān)節(jié)屬于人體下肢的重要負(fù)重關(guān)節(jié)，而膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)中老年人較為常見。因年老患者骨質(zhì)流失加之行為活動時的膝蓋磨損，易引發(fā)膝關(guān)節(jié)疾病。臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)酸痛、僵硬等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)功能退變、無法行走、殘疾，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。病情嚴(yán)重者需采取膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，然而由于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，且處于患者易活動部位，術(shù)中、術(shù)后疼痛感較強(qiáng)，故有效控制術(shù)后疼痛可以促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，幫助其早日康復(fù)，也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。而目前人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期常用的鎮(zhèn)痛方式包括雞尾酒配方藥物注射、超前鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯麻醉等多種模式[2]。雞尾酒配方藥物采用膝關(guān)節(jié)部位注射治療，操作簡單，藥效明顯，能有效減輕人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛，但目前還沒有統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，為此，本文以在我院接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的196例患者為對象，分析高選擇性痛點(diǎn)雞尾酒注射在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2021年9月來我院行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的196例患者，分為對照組(98例)和研究組(98例)。對照組中男39例，女59例，年齡56～82歲，平均年齡(69.91± 7.16)歲，病程2～10年，骨關(guān)節(jié)炎88例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10例；研究組中男42例，女56例，年齡55～83歲，平均年齡(69.79± 7.13)歲，病程2～11年，骨關(guān)節(jié)炎90例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8例。兩組一般資料對比無顯著差異(P>0.05)，本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為需膝關(guān)節(jié)手術(shù)置換者；②患者及家屬同意并簽知情書者；③無精神障礙者；④年齡>55歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙者、對局麻藥過敏的患者、消化道出血風(fēng)險較高的患者；②體重嚴(yán)重超重者；③近1個月服用抗凝和抗血小板藥物者；④血栓患者。

1.3 方法 兩組患者手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，進(jìn)行術(shù)前消毒，緩解患者心理，麻醉方式均為椎管內(nèi)麻醉，在麻醉成功后，在術(shù)側(cè)大腿根部使用氣囊止血帶，調(diào)好壓力值。用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，均使用普通表面膝關(guān)節(jié)假體，手術(shù)前后對兩組患者行下肢全長正側(cè)位 X 線進(jìn)行評價。對照組給予常規(guī)治療，傷口沖洗、止血后逐層縫合，用彈性繃帶進(jìn)行包扎固定，放松止血帶。研究組在對照組的基礎(chǔ)上，放置假體前給予患者膝關(guān)節(jié)囊周圍注射雞尾酒，其包含羅哌卡因75mg/10ml、腎上腺素0.1mg/0.1ml、嗎啡10mg/1ml、9ml生理鹽水，配制成30ml雞尾酒溶液向膝關(guān)節(jié)囊后壁、內(nèi)外側(cè)副韌帶、股四頭肌肌腱、髕腱、髕下脂肪墊及皮下組織中疼痛區(qū)域注射。用20ml雞尾酒注射在假體附近組織：關(guān)節(jié)囊、韌帶附著點(diǎn)、肌腱止點(diǎn)、滑膜等周圍，10ml雞尾酒縫合關(guān)節(jié)囊后注射入關(guān)節(jié)腔持續(xù)作用。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后兩組均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，用芬太尼(1.2mg)加生理鹽液(120ml)連續(xù)使用48h，用氟比洛芬酯注射液(50mg)進(jìn)行靜脈滴注，持續(xù)用2d，2d后口服依托考昔(齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193272)60mg，1次/d，連用7d；4h可進(jìn)食；將患肢抬高，麻醉恢復(fù)后循序進(jìn)行屈伸功能鍛煉、肌肉收縮訓(xùn)練。

1.5 觀察指標(biāo) (1)采用疼痛視覺模擬(VAS)評分[3]，分別觀察兩組術(shù)后0.5d、1d、2d活動狀態(tài)、休息狀態(tài)下的疼痛程度，疼痛分值為0～10分，0分表示無痛，1～9分代表不同程度疼痛，疼痛難忍為10分。(2)采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評分[4]，通過關(guān)節(jié)角度測量器觀察兩組術(shù)后1、2、3個月的膝關(guān)節(jié)功能，滿分100分，分值越高功能越好。(3)通過HSS評分標(biāo)準(zhǔn)與關(guān)節(jié)角度測量器比較兩組術(shù)后3d、7d、14d膝關(guān)節(jié)活動度，兩組患者最大屈曲120°、最小90°，活動度越大，術(shù)后功能越好。(4)對比兩組患者住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后0.5d、1d、2d VAS評分比較 術(shù)后0.5d、1d、2d，研究組的休息狀態(tài)與活動狀態(tài)VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后 VAS評分比較分)

2.2 兩組術(shù)后1、2、3個月HSS評分比較 術(shù)后1、2、3個月，研究組的HSS評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后HSS評分比較分)

2.3 兩組術(shù)后3d、7d、14d膝關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后3d、7d、14d，研究組膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 兩組患者住院時間比較 兩組術(shù)前住院時間對比無顯著差異(P>0.05)，研究組術(shù)后及總住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者住院時間比較

3 討論

隨著全球人口老齡化的加劇，KOA的發(fā)病率不斷增高，需進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者增多。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)，能夠有效減輕或消除患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，糾正膝關(guān)節(jié)畸形，改善下肢力線等，極大提高KOA患者的生活質(zhì)量。因膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛感強(qiáng)，近年來在對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常采用雞尾酒注射進(jìn)行鎮(zhèn)痛[5]。

雞尾酒藥物配方中的嗎啡是一種長效和強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過中樞神經(jīng)阿片受體起到鎮(zhèn)痛作用，通過減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，激活抑制途徑，阻斷突觸后的受體，來調(diào)節(jié)神經(jīng)沖動，以達(dá)到抵抗中樞敏化的效果。其具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用和明顯的鎮(zhèn)靜作用，對呼吸中樞有抑制作用，能興奮平滑肌，擴(kuò)張外周血管，對各種類型疼痛均有效，其中對持續(xù)性鈍痛、間斷性銳痛以及內(nèi)臟絞痛具有較強(qiáng)效果，可讓患者產(chǎn)生欣快感，從而改善患者疼痛時的緊張情緒。而羅哌卡因是一種新型長效的局麻藥，麻醉效能強(qiáng)。其通過對流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)的鈉離子進(jìn)行阻斷，阻滯神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，使其產(chǎn)生可逆性，且副作用小。因手術(shù)需切開膝關(guān)節(jié)皮膚、剝離外側(cè)皮下軟組織至髕骨外緣，部分切除脂肪墊與滑囊，脛骨髁內(nèi)側(cè)骨膜和側(cè)副韌帶的骨膜下剝離[6]，所以關(guān)節(jié)囊、滑膜組織及關(guān)節(jié)腔損傷較大，術(shù)后疼痛感劇烈。直接在這幾點(diǎn)中注射雞尾酒藥物，可用持久有效地緩解直接損傷部位的疼痛感，同時可以起到消炎作用，而且較為經(jīng)濟(jì)，患者易接受。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后0.5d、1d、2d研究組的休息狀態(tài)與活動狀態(tài)VAS評分均低于對照組(P<0.05)。分析原因，雞尾酒中的嗎啡、羅哌卡因均具有止痛、消炎效果，可以持續(xù)有效減輕患者的疼痛感。國外Martin NJ等[7]研究表明，雞尾酒藥物注射在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中可以起到止痛作用。而在高選擇性痛點(diǎn)注射可以對直接痛點(diǎn)進(jìn)行針對性的止痛。本文結(jié)果顯示，術(shù)后1、2、3個月研究組的HSS評分均低于對照組(P<0.05)，術(shù)后3d、7d、14d研究組膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組(P<0.05)，說明相比常規(guī)治療方法，采用高選擇性痛點(diǎn)雞尾酒藥物注射膝關(guān)節(jié)功能和活動度恢復(fù)效果更佳，這與秦海江等人[8]研究相符。本文中，兩組術(shù)前住院時間對比無顯著差異(P>0.05)，研究組術(shù)后及總住院時間均短于對照組(P<0.05)，說明采用高選擇性痛點(diǎn)雞尾酒藥物注射可以促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。李濤等人[9]研究結(jié)論與上述相符。

綜上所述，高選擇性痛點(diǎn)雞尾酒注射在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中可以有效降低患者術(shù)后的疼痛感，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能，提高膝關(guān)節(jié)活動度，加快了患者的機(jī)體恢復(fù)，縮短了患者的住院時間，值得推廣與應(yīng)用。