李 林 李 嫻
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,廣東廣州 510120
類癌來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞,是一種分化良好的低度惡性腫瘤,在肺部的發(fā)病率僅次于消化道。肺類癌又稱為支氣管肺類癌(bronchopulmonary carcinoid,BPC),在病理上依據(jù)腫瘤有絲分裂及壞死的不同主要分為低度惡性的典型類癌(typical carcinoid,TC)與中度惡性的不典型類癌(atypical carcinoid,AC)。肺類癌占全部類癌的10%~11%,占全部肺原發(fā)性惡性腫瘤的不到2%。肺類癌起源于支氣管樹(shù)粘膜及粘膜下腺體中的嗜銀細(xì)胞,即Kulchitsky 細(xì)胞,其細(xì)胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。肺類癌癥狀不典型,部分肺類癌具有內(nèi)分泌功能,這部分患者可表現(xiàn)為陣發(fā)性皮膚潮紅、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速等類癌綜合征或異位庫(kù)欣綜合征。由于該病較少見(jiàn),且缺乏特異性的臨床表現(xiàn),在影像診斷工作中極容易誤診和漏診。本研究旨在分析氣管支氣管樹(shù)各部位肺類癌的CT 影像表現(xiàn),以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平,減少誤診率,方便臨床下一步治療。
回顧性分析2015年1月至2020年12月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的30 例肺類癌病例的影像和臨床資料,根據(jù)病灶在氣管支氣管樹(shù)的位置,將其分為中央型、肺門(mén)型和周?chē)头晤惏?。中央型肺類? 例,包括男4 例,女3 例;年齡24~65 歲,平均(42.0±0.5)歲。肺門(mén)型肺類癌9 例,包括男5例,女4例;年齡30~67 歲,平均(45.0±0.5)歲。周?chē)头晤惏?4 例,包括男7 例,女7 例;年齡28~63 歲,平均(43.0±0.5)歲。三組的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。病例的臨床癥狀均包括咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、發(fā)熱及類癌綜合征等。本研究符合倫理審查要求,收集的病例為既往具有胸部CT 檢查病例,不涉及額外的相關(guān)檢查收費(fèi)和治療。納入標(biāo)準(zhǔn):病理確診為肺類癌,并具有胸部CT檢查(胸部CT 檢查包括平掃、動(dòng)脈期和靜脈期掃描)的患者進(jìn)行入組研究。
1.2.1 掃描儀器 采用Siemens Definition AS 128 層螺旋CT 機(jī),管電壓120 kV,使用自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)。對(duì)比劑采用碘普羅胺(350 mgI/ml),注射劑量為1.2 ml/kg,注射速率為4.3 ml/s,注射對(duì)比劑之后用30 ml 生理鹽水沖洗。采用動(dòng)脈期和靜脈期兩期CT掃描技術(shù),將主肺動(dòng)脈干CT 閾值設(shè)定為80 HU,自動(dòng)觸發(fā)后延遲12 s 啟動(dòng)動(dòng)脈期掃描,動(dòng)脈期掃描結(jié)束后再延時(shí)20 s 開(kāi)始靜脈期掃描。
1.2.2 圖像分析 由2 名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生(中級(jí)以上)對(duì)圖像觀察分析。CT 圖像分析的內(nèi)容包括病灶的位置、大小、邊緣、密度、病灶強(qiáng)化程度、病灶內(nèi)部有無(wú)壞死區(qū)及鈣化灶等。此外,還需要觀察病灶是否侵犯周?chē)M織、有無(wú)胸腔積液、有無(wú)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大等。
1.2.3 病理檢查 30 例病例均行手術(shù)切除或活檢,病灶均行病理切片及HE 染色,由2 名擁有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生(中級(jí)以上)判讀結(jié)果。所有病灶同時(shí)進(jìn)行免疫組化的檢測(cè)。
①位置判斷標(biāo)準(zhǔn):按照病灶在氣管支氣管樹(shù)的位置,將其分為中央型(病灶位于氣管、左或右主支氣管)、肺門(mén)型(病灶位于葉或段支氣管,包括右肺中間干支氣管)和周?chē)头晤惏ú≡钗挥诟?xì)小的支氣管分支,即病灶位于段支氣管分支以下的小支氣管)。②大小測(cè)量標(biāo)準(zhǔn):在病灶最大的層面上測(cè)量,直徑<3 cm 為結(jié)節(jié),直徑≥3 cm 為腫塊。③病灶邊緣情況判斷指標(biāo):分為光滑、模糊、分葉和毛刺等。④密度判斷標(biāo)準(zhǔn):病灶CT 值高于肌肉CT 值為高密度;等于肌肉CT 值為等密度;低于肌肉CT 值為低密度。⑤病灶強(qiáng)化程度判斷標(biāo)準(zhǔn):增強(qiáng)圖像中病灶CT 值較平掃圖像中病灶CT 值提高<20 HU,為低度強(qiáng)化;增強(qiáng)圖像中病灶CT 值較平掃圖像中病灶CT 值提高20~40 HU,為中度強(qiáng)化;增強(qiáng)圖像中病灶CT 值較平掃圖像中病灶CT 值提高>40 HU,為高度強(qiáng)化。⑥淋巴結(jié)腫大判斷標(biāo)準(zhǔn):淋巴結(jié)橫徑>1.0 cm。⑦胸腔積液評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):少量、中量和大量。此外,需注意病灶內(nèi)部更低密度區(qū)為壞死區(qū),鈣化CT 值高于100 HU,還需要觀察病灶是否侵犯周?chē)男啬?、肋骨、胸壁等結(jié)構(gòu)。
根據(jù)CT 圖像分析,按照病灶在氣管支氣管樹(shù)的位置,將30 例肺類癌病例分為三大組。第一組為中央型肺類癌,包括7 例病例,病灶位于左或右主支氣管、甚至氣管;第二組為肺門(mén)型肺類癌,包括9 例病例,病灶位于葉或段支氣管(包括右肺中間干支氣管);第三組為周?chē)头晤惏?4 例病例,病灶位于更細(xì)小的支氣管分支(即病灶位于段支氣管分支以下的小支氣管,但不包括段支氣管)。
7 例中央型肺類癌,主要表現(xiàn)為左右主支氣管及氣管的結(jié)節(jié)灶。病灶直徑<3 cm 的結(jié)節(jié)灶4 例,直徑>3 cm 的腫塊3 例。表現(xiàn)為腫塊的病灶均伴有管腔外生長(zhǎng)和周?chē)鹃g隙模糊。7 例中央型肺類癌中,2 例合并一側(cè)肺不張,1 例合并一個(gè)肺葉的肺不張,另外4例沒(méi)有合并肺不張(圖1,封三)。
圖1 中央型肺類癌曲型CT 圖像(見(jiàn)內(nèi)文第128頁(yè))
9 例肺門(mén)型肺類癌,病灶表現(xiàn)為發(fā)生在兩肺各葉支氣管、段支氣管或右側(cè)中間干支氣管的氣道內(nèi)病灶,直徑<3 cm 的結(jié)節(jié)8 例,直徑>3 cm 的腫塊1 例。9例肺門(mén)型肺類癌中,2 例合并一個(gè)肺葉的肺不張,1 例合并遠(yuǎn)端支氣管粘液栓形成,6 例合并阻塞性炎癥(圖2,封三)。
圖2 肺門(mén)型肺類癌典型CT 圖像(見(jiàn)內(nèi)文第128頁(yè))
14 例周?chē)头晤惏┲校?2 例病灶的直徑<3 cm,2例病灶的直徑>3 cm。14 例周?chē)头晤惏┎≡钪校?1 例病灶邊緣有分葉征,3 例病灶無(wú)分葉征。周?chē)头晤惏┢鹪从谛≈夤埽c大氣道關(guān)系不密切,無(wú)病灶合并遠(yuǎn)端阻塞性炎癥及阻塞性肺不張(圖3,封三)。
圖3 周?chē)头晤惏┑湫虲T 圖像(見(jiàn)內(nèi)文第128頁(yè))
肺類癌病例中,6 例病灶內(nèi)部顯示斑點(diǎn)樣或斑片樣高密度鈣化灶,18 例病灶增強(qiáng)掃描后顯示病灶內(nèi)部的斑片樣稍低密度區(qū)。另有6 例病例出現(xiàn)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移(表1)。
表1 肺類癌病灶密度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(例)
30 例肺類癌病例中,3 例病灶動(dòng)脈期實(shí)性部分輕度強(qiáng)化,13 例病灶動(dòng)脈期實(shí)性部分中度強(qiáng)化,14 例病灶動(dòng)脈期實(shí)性部分重度強(qiáng)化。30 例病例在靜脈期,其中10 例實(shí)性部分中度強(qiáng)化,20 例重度強(qiáng)化,無(wú)輕度強(qiáng)化病例。如果從強(qiáng)化趨勢(shì)進(jìn)行分析,共有三種強(qiáng)化模式,包括漸進(jìn)式強(qiáng)化13 例、速升平臺(tái)式強(qiáng)化10 例和速升速降式強(qiáng)化7 例。
所有病例均行手術(shù)切除或活檢,30 例病例包括17 例典型類癌(中央型3 例,肺門(mén)型6 例,周?chē)? 例)和13 例不典型類癌(中央型4 例,肺門(mén)型3例,周?chē)? 例)。17 例典型類癌中,嗜鉻素A(chromogranin A,CgA)表達(dá)陽(yáng)性的為16 例,突觸素(synaptophysin,Syn)表達(dá)陽(yáng)性的為16 例,CD56 表達(dá)陽(yáng)性的為14 例,CK 表達(dá)陽(yáng)性的為9 例,甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(thyriod transcription factor-1,TTF-1)表達(dá)陽(yáng)性的為10 例,Ki-67 弱陽(yáng)性表達(dá)(<10%)的為16 例。13 例不典型類癌中,CgA 表達(dá)陽(yáng)性的為11 例,Syn 表達(dá)陽(yáng)性的為12 例,CD56 表達(dá)陽(yáng)性的為12 例,CK 表達(dá)陽(yáng)性的為9 例,TTF-1 表達(dá)陽(yáng)性的為8 例,Ki-67 弱陽(yáng)性表達(dá)(<10%)的為11 例。
2015年,WHO 根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)及免疫組化把肺部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為4 型:低度惡性的典型類癌、中度惡性的非典型類癌、高度惡性的大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細(xì)胞癌。類癌和不典型類癌均為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,起源于Kulchitsky 細(xì)胞。Kulchitsky 細(xì)胞又稱嗜銀細(xì)胞,是一種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞,因此電鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)類癌細(xì)胞中含有神經(jīng)分泌顆粒。這些顆粒能夠釋放如5-羥色胺、緩激肽、促腎上腺皮質(zhì)激素、多巴胺、組胺、生長(zhǎng)激素釋放激素等多種活性物質(zhì)。這些活性物質(zhì)被釋放入血后引起一系列生理病理變化,可以導(dǎo)致多種副癌綜合征,如類癌綜合征、Cushing′s 綜合征以及肢端肥大癥等。類癌綜合征的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為皮膚潮紅、喘息、心悸、腹痛等,據(jù)報(bào)道其發(fā)生率僅為7%。此外,肺類癌的臨床癥狀還包括咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、發(fā)熱等。需要注意的是,很多類癌患者無(wú)典型臨床表現(xiàn),臨床上不易發(fā)覺(jué)易漏診,其比例甚至達(dá)25%~30%,患者為偶然發(fā)現(xiàn)或死后尸檢才被確診。
部分文獻(xiàn)報(bào)道,由于典型類癌和不典型類癌均起源于支氣管和細(xì)支氣管粘膜下腺體的嗜銀細(xì)胞,越靠近中心支氣管,嗜銀細(xì)胞的分布就越密集,越易發(fā)生類癌和不典型類癌,故臨床上以大氣道發(fā)生的病例多見(jiàn)。但本研究顯示,發(fā)生在段以上支氣管的肺類癌(包括中央型和肺門(mén)型) 與周?chē)?xì)支氣管發(fā)生的肺類癌(周?chē)停o(wú)明顯差異。從各型肺類癌病灶的影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)看,中央型肺類癌根據(jù)腫瘤與支氣管關(guān)系的不同,可分管內(nèi)型、管壁型、管外型及管內(nèi)外混合型,以管內(nèi)型及管內(nèi)外混合型多見(jiàn)。肺門(mén)型肺類癌表現(xiàn)為肺門(mén)區(qū)支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊影,邊緣較光滑,大部分病灶可合并出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺不張或遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)的粘液栓。周?chē)头晤惏﹦t表現(xiàn)為段以下細(xì)小支氣管發(fā)生的圓形、類圓形腫塊的結(jié)節(jié)或腫塊,大部分病灶邊緣見(jiàn)分葉征。
肺類癌可出現(xiàn)特征性鈣化,在典型類癌和不典型類癌中均可出現(xiàn),鈣化呈彌散性或偏心性,形態(tài)不一,可呈斑點(diǎn)樣、斑片樣、結(jié)節(jié)狀或爆米花狀。病灶的鈣化與病灶所處的支氣管樹(shù)的位置無(wú)明顯相關(guān)。腫瘤鈣化的原因可能與肺類癌產(chǎn)生某種成骨因子或產(chǎn)生的激素誘導(dǎo)有關(guān),文獻(xiàn)報(bào)道大約30%的肺類癌可出現(xiàn)不規(guī)則鈣化。此外本研究結(jié)果顯示,無(wú)論是典型類癌還是不典型類癌,增強(qiáng)掃描后病灶內(nèi)均可見(jiàn)斑片樣稍低密度影。特別是周?chē)偷牟≡睿?0%以上的周?chē)筒≡顑?nèi)部發(fā)現(xiàn)了斑片樣稍低密度影。文獻(xiàn)報(bào)道,周?chē)头晤惏┎≡顑?nèi)可見(jiàn)斑片狀稍低密度影,且病灶強(qiáng)化不均勻,考慮與病灶內(nèi)部囊變壞死有關(guān)。
典型類癌和不典型類癌均血管豐富且質(zhì)地柔軟,屬支氣管動(dòng)脈供血。大部分腫瘤的瘤巢之間有豐富血管,血運(yùn)非常豐富,腫瘤在增強(qiáng)掃描時(shí)可呈中度以上強(qiáng)化,甚至可類似于肺靜脈曲張或動(dòng)脈瘤的強(qiáng)化程度。本研究結(jié)果還顯示,90%的病例在動(dòng)脈期可出現(xiàn)中度或重度強(qiáng)化,100%的病例在靜脈期出現(xiàn)中度或重度強(qiáng)化。本研究研究顯示,肺類癌的強(qiáng)化趨勢(shì)包括漸進(jìn)式強(qiáng)化、速升平臺(tái)式強(qiáng)化和速升速降式強(qiáng)化。其中,漸進(jìn)式強(qiáng)化和速升平臺(tái)式強(qiáng)化為主要強(qiáng)化模式。
肺類癌包括典型類癌和不典型類癌,典型類癌和不典型類癌在顯微鏡下觀察有明顯區(qū)別。典型類癌鏡下見(jiàn)形態(tài)大小一致的小細(xì)胞呈條索或巢狀排列,細(xì)胞核少或無(wú)有絲分裂;而不典型類癌鏡下瘤細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則,排列紊亂,壞死區(qū)域增多,細(xì)胞內(nèi)核漿比例失調(diào),核有絲分裂明顯增多。由于典型類癌和不典型類癌是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,所以一般CgA、Syn、CD56 和CK 表達(dá)陽(yáng)性。本研究結(jié)果顯示,無(wú)論是典型類癌還是不典型類癌,CgA、Syn 和CD56 表達(dá)陽(yáng)性率均高于90%;CK 的表達(dá)陽(yáng)性率在不典型類癌高于典型類癌(典型類癌約50%,不典型類癌約80%)。肺類癌和肺小細(xì)胞癌之間鑒別十分困難,常常容易被誤診。有文獻(xiàn)報(bào)道,肺小細(xì)胞癌的Ki-67 指數(shù)一般>50%,Ki-67 指數(shù)<20%則肯定不能診斷肺小細(xì)胞癌。而本研究中,所有典型類癌和不典型類癌的Ki-67 指數(shù)均<10%。因此,Ki-67 的弱陽(yáng)性表達(dá)(指數(shù)<10%)也是診斷肺類癌的重要免疫組化指標(biāo)。此外,肺內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞可表達(dá)TTF-1,因此部分肺類癌可表達(dá)TTF-1;而非肺內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大部分TTF-1 陰性,文獻(xiàn)報(bào)道胃腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中僅有0.7%的病灶TTF-1 陽(yáng)性。而本研究結(jié)果顯示,60%以上的肺類癌中TTF-1 表達(dá)陽(yáng)性,在典型類癌和不典型類癌中均是如此。因此,TTF-1 的表達(dá)陽(yáng)性具有重要意義,可以將肺類癌與肺外的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別出來(lái)。
綜上所述,氣管支氣管樹(shù)不同位置發(fā)生的肺類癌具有不同的典型影像表現(xiàn)。中央型肺類癌以大氣道內(nèi)結(jié)節(jié)為主,可累及大氣道管腔外;肺門(mén)型肺類癌表現(xiàn)為肺門(mén)區(qū)支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊,大部分病灶可合并出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺不張或遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)的粘液栓;周?chē)头晤惏﹦t表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)或腫塊,邊緣常合并分葉征。肺類癌的密度和強(qiáng)化也有典型特征,病灶內(nèi)大部分有斑片樣稍低密度影,而病灶實(shí)性部分在動(dòng)脈期和靜脈期均可出現(xiàn)中度或重度強(qiáng)化。