便秘膏保留灌腸聯(lián)合綜合療法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙(便秘型)的療效及對SF-36、FIM評分的影響*

杜萌萌

(三門峽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 三門峽 472000)

脊髓損傷是由多種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)及功能損傷，最終引起水平下運(yùn)動(dòng)、感覺及自主脊髓神經(jīng)功能障礙[1]。神經(jīng)源性腸道功能障礙是脊髓損傷后出現(xiàn)的腸蠕動(dòng)功能、肛門括約肌功能和反射功能、直腸感覺以排便協(xié)調(diào)性異常[2]。目前，對于神經(jīng)源性腸道功能障礙的主要治療方式是保守治療和外科手術(shù)治療，其中少數(shù)患者可通過保守治療獲得較好療效，多數(shù)患者仍需進(jìn)行手術(shù)治療，但術(shù)后存在感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。神經(jīng)源性腸道功能障礙在中醫(yī)方面仍未獨(dú)立命名，屬于“便秘”“泄瀉”范疇。便秘膏是一種補(bǔ)脾益腎和升提中氣的藥膏。有研究認(rèn)為，對神經(jīng)源性腸道功能障礙患者進(jìn)行灌腸處理，能夠有效改善腸道蠕動(dòng)和腹脹的癥狀[5]。2017年1月—2020年1月，筆者觀察便秘膏保留灌腸聯(lián)合綜合療法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙(便秘型)的臨床療效及對健康調(diào)查量表(36-item short form health survey,SF-36)、功能獨(dú)立性量表(functional independence measure，F(xiàn)IM)評分的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取三門峽市中心醫(yī)院收治的96例脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙(便秘型)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組48例，男25例，女23例；年齡34～65歲，平均(53.02±2.12)歲；病程1～10個(gè)月，平均(5.32±4.23)月；脊髓損傷等級:A級25例，B級23例;頸段脊髓損傷12例，胸段脊髓損傷22例，腰段脊髓損傷14例;完全性損傷21例，不完全性損傷27例。對照組48例，男25例，女23例；年齡35～62歲，平均(53.11±2.13)歲；病程1～10個(gè)月，平均(5.24±4.19)月；脊髓損傷等級:A級26例，B級22例;頸段脊髓損傷13例，胸段脊髓損傷 21 例，腰段脊髓損傷 15例;完全性損傷22例，不完全性損傷 26例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《便秘治療學(xué)》[6]中神經(jīng)源性腸道功能型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。①存在脊髓損傷病史；②脊髓損傷前無便秘病史；③排出腸梗阻、乙狀結(jié)腸冗長等引起便秘；④負(fù)壓輔助排便，手指輔助下排便困難，排便主要方法為灌腸劑，每周困難排便≥1次，排便不盡≥1次；⑤持續(xù)3 d以內(nèi)排便<100 g/d。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《便秘治療學(xué)》[6]中便秘標(biāo)準(zhǔn)。主癥：便質(zhì)干燥，便次減少，腹脹滿，可觸摸到條索狀包塊，頭痛，頭暈。次癥：小便后乏力，神疲懶言，納呆腹脹。舌脈：舌體胖，舌苔白，舌質(zhì)淡；脈弱。以上主癥符合4項(xiàng)，次癥符合2項(xiàng)以上即可診斷。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②無神經(jīng)系統(tǒng)疾病,可配合治療者；③年齡>18歲者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并腸道占位性病變者；②合并惡性腫瘤者；③存在腸道或者全身感染者；④合并嚴(yán)重心、肝功能障礙者；⑤臨床資料不完整者；⑥既往存在直腸造瘺術(shù)，或者嚴(yán)重排便自主神經(jīng)過反射者。

4 治療方法

對照組給予綜合康復(fù)治療方法。由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員按照升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的方向進(jìn)行順時(shí)針按摩，15 min/次，2次/d；每日早餐后30 min進(jìn)行定時(shí)排便，采用坐位排便；飲食以高纖維、低脂肪和低膽固醇為主，每日飲水3 000 mL；枸櫞酸莫沙必利片(由成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號 H19990313，5 mg/片)，3次/d，飯前口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予便秘膏保留灌腸治療，藥物組成：生白術(shù)400 g，黃芪200 g，萊菔子200 g，炒杏仁80 g，檳榔140 g，枳實(shí)200 g，厚樸130 g，小茴香130 g，玄參200 g，麥冬290 g，生地黃290 g，白芍200 g，牛膝130 g，當(dāng)歸200 g，桃仁130 g，肉蓯蓉210 g，火麻仁210 g，黑芝麻190 g，蜂蜜590 g，槐花 130 g，蒲公英130 g，柴胡130 g，郁金130 g，烏藥130 g。以上均由三門峽市中心醫(yī)院中藥房提供，中藥混合調(diào)配，同時(shí)給予足夠的水，藥物需要全部浸泡于水中，連續(xù)浸泡6 h，隨后將其加入自動(dòng)煎藥機(jī)中，添加適量的水，反復(fù)煎煮2次，將兩次藥汁混合靜置24 h。24 h后將藥物上清液取出并濃縮處理，加入蜂蜜作為輔料，連續(xù)加熱并攪拌濃縮。將濃縮液與藥液混合，采用200目篩，收膏，分為多個(gè)小袋裝，20 g/袋。將1袋膏藥與100 mL復(fù)方氯化鈉注射液(由四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號H20043818，500 mL/瓶)混合灌腸，灌腸停留1 h，早晚各1次。

兩組均以4周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

①中醫(yī)證候積分。按照《便秘治療學(xué)》[6]中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)，由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員分別于治療前后對患者便質(zhì)干燥、便次減少、腹脹滿、神疲懶言等癥狀進(jìn)行評分，根據(jù)癥狀量化分為無、輕、中、重度，分別計(jì)0、1、2、3分。②排便情況。由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員分別于治療前后評價(jià)患者每周排便頻率和排便所需時(shí)間。③肛腸壓力。由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員分別于治療前后采用壓力測定裝置對患者的直腸靜息壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓進(jìn)行測量。④生活質(zhì)量。由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員分別于治療前后采用SF-36進(jìn)行評估，內(nèi)容包括角色功能、社會功能、軀體功能、認(rèn)知功能等，量表總評分120分，0～55分為差，60～100良好，100～120為優(yōu)秀。⑤采用功能獨(dú)立性量表(functional independence measure，F(xiàn)IM)分別于治療前后對患者進(jìn)行評分，包括運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能，運(yùn)動(dòng)功能包括13個(gè)項(xiàng)目，共91分，認(rèn)知功能包括5個(gè)項(xiàng)目，共35分。126分為完全獨(dú)立，≥108～<125分為基本獨(dú)立，≥90～<108分為有條件或者極輕度的依賴；≥72～<90分記為輕度依賴，≥54～<72分記為中度依賴，≥36～<54分記為重度依賴；≥19～<36分記為極重度依賴；18分記為完全依賴。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《便秘治療學(xué)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：排便順暢，大便潤軟且在短期內(nèi)無復(fù)發(fā)，大便功能恢復(fù)正常。有效：排便明顯順暢，大便功能有所改善。無效：排便和大便功能未見改善，甚至加重。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=3.85，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙便秘患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對比

兩組患者治療后，便質(zhì)干燥、便次減少、腹脹滿、神疲懶言評分較治療前均降低(P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙便秘患者治療前后中醫(yī)證候積分對比 分，

8.3 兩組治療前后排便頻率和排便所需時(shí)間對比

兩組患者治療后，排便頻率較治療前有所增加，排便所需時(shí)間較治療前有所縮短(P<0.01)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙便秘患者治療前后排便頻率和排便所需時(shí)間對比

8.4 兩組治療前后肛腸壓力對比

兩組患者治療后，腸靜息壓和肛管最大收縮壓較治療前升高(P<0.01)，肛管靜息壓降低(P<0.01)；且治療組腸靜息壓和肛管最大收縮壓高于對照組(P<0.01)，肛管靜息壓低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙便秘患者治療前后肛腸壓力對比

8.5 兩組患者治療前后SF-36和FIM評分對比

兩組患者治療后，SF-36、FIM評分較治療前均升高(P<0.01)，且治療組高于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙便秘患者治療前后SF-36和FIM評分對比 分，

9 討 論

脊髓損傷神經(jīng)源性腸道功能障礙是在脊髓損傷后導(dǎo)致腸道喪失中樞神經(jīng)支配而引起的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，引起結(jié)腸活動(dòng)及肛門直腸功能出現(xiàn)障礙，最終引起結(jié)腸通過時(shí)間增加、肛門括約肌無法自主控制、直腸平滑肌和盆底橫紋肌的協(xié)調(diào)性被打破[7-9]。神經(jīng)源性腸道功能障礙包括腹瀉型和便秘型，其中便秘型常存在嚴(yán)重的排便難、腹脹及腸梗阻等癥狀[10]。本研究采用便秘膏保留灌腸治療，為臨床的診治提供參考。

目前，中醫(yī)學(xué)尚無外傷性脊髓損傷后腸道功能障礙的單獨(dú)說法，常將其歸結(jié)“泄瀉”“便秘”范疇[11-12]。該病病于督脈，督脈者，源于下極之俞，并于嵴里，上達(dá)風(fēng)府，入屬至腦；身上有傷，血出多并中風(fēng)寒，如有墮墜則四肢懶惰不已，其病為督脈受損。督脈為諸陽之會，督脈受創(chuàng)，手足三陽則不足，氣血阻滯，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)則氣血生化失調(diào)，引起腸道溫煦和濡養(yǎng)較少，運(yùn)行乏力則便秘[13]。病于腎和大腸之間，督脈受阻，則腎陽失調(diào)，經(jīng)氣不利則氣血瘀滯，大腸氣血受阻，傳導(dǎo)失司，則糟粕排泄障礙[13]。本研究采用便秘膏保留灌腸治療，方中生白術(shù)健脾益氣，燥濕利水；黃芪益氣固表；萊菔子消食除脹，降氣化痰；炒杏仁和檳榔潤腸通便；枳實(shí)破氣消積，化痰除痞；厚樸下氣寬中；小茴香理氣和胃；玄參解毒散結(jié)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組有效率顯著高于對照組，說明便秘膏保留灌腸的臨床療效較好。既往有研究發(fā)現(xiàn)，對脊髓損傷合并神經(jīng)源性腸道障礙患者進(jìn)行灌腸，可有效促進(jìn)患者的腸道蠕動(dòng)[15-16]。治療后，兩組患者便質(zhì)干燥、便次減少、腹脹滿和神疲懶言評分明顯降低，且治療組低于對照組(P<0.01)，說明便秘膏保留灌腸可有效改善脊髓損傷合并神經(jīng)源性腸道障礙患者便秘的癥狀。保留灌腸可將灌腸液注入患者大腸內(nèi)，促進(jìn)灌腸液與糞便的充分融合，從而促進(jìn)糞便的排放，改善排便的癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組排便頻率、腸靜息壓和肛管最大收縮壓顯著更高，排便所需時(shí)間縮短(P<0.01)，是因?yàn)楸忝馗嘀猩攸S、白芍和蜂蜜常被運(yùn)用于便秘的治療，桃仁中所含有的脂質(zhì)體富含大量的脂肪油，可起到潤滑腸道、促進(jìn)排便的功效。研究發(fā)現(xiàn)，火麻仁中的麻子仁對小鼠具有一定的瀉下作用[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者SF-36評分均升高，且治療組高于對照組(P<0.01)，說明保留灌腸可改善患者便秘癥狀，有效恢復(fù)了患者的生活質(zhì)量；兩組患者FIM評分均升高，且治療組高于對照組(P<0.01)，說明保留灌腸可改善患者排便功能。本次通過對比性研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療上便秘膏保留灌腸可有效改善脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙患者的便秘癥狀。但本次研究可能因?yàn)槭占±^少的因素，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)存在一定偏差。

綜上所述，便秘膏保留灌腸治療對脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙(便秘型)患者臨床療效較好，可有效改善患者中醫(yī)證候積分和便秘癥狀，提高患者生活質(zhì)量。