內(nèi)鏡下逆行闌尾炎中藥沖洗治療急性闌尾炎的療效及對VAS評分和炎癥指標(biāo)的影響*

李振華，張勤生，李明彥，閆趙斌，李永亮，楊更光，李 波，梁志濤

(1.河南省中醫(yī)院肝膽脾胃病科，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450002)

急性闌尾炎(acute appendicitis，AA)是臨床上較常見的急腹癥之一，外科切除手術(shù)曾是首選的治療手段[1]。隨著對闌尾功能逐步探究，已證實(shí)闌尾對人體腸道的免疫功能至關(guān)重要[2]。近年來，部分學(xué)者認(rèn)為急性非復(fù)雜性闌尾炎的手術(shù)切除是不必要的[3-4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)具備保留闌尾生理功能、微創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸被臨床醫(yī)生認(rèn)可[5-6]。2020年2月—2021年1月，筆者觀察ERAT中藥沖洗治療急性闌尾炎的療效及對腹痛視覺模擬評分法(VAS)評分和炎癥指標(biāo)的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)院消化診療中心(肝膽脾胃病科東風(fēng)路院區(qū)及迎賓路院區(qū)病房)和普外科住院的急性闌尾炎患者112例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組56例，男39例，女17例；年齡14～65歲，平均(30.09±12.76)歲；病程2～29 h，平均(11.46±6.55)h；VAS評分平均(5.02±1.79)分；白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)平均(13.88±3.85)×109/L；C反應(yīng)蛋白(CRP)水平平均(18.60±18.46)g/L；血清降鈣素原(PCT)平均(1.05±2.14)μg/L。對照組56例，男36例，女20例；年齡12～64歲，平均(28.73±11.68)歲；病程2～38 h，平均(13.39±7.05)h；VAS評分平均(5.39±1.56)分；WBC計(jì)數(shù)平均(12.72±2.62)×109/L；CRP水平平均(15.79±12.54)g/L；血清PCT平均(0.96±1.85)μg/L。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《臨床診療指南：外科學(xué)分冊》[7]和部分學(xué)者經(jīng)驗(yàn)[8-9]中Alvarado評分制定。Alvarado評分內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或右下腹持續(xù)性脹痛(1分)；反跳痛或腹肌緊張(1分)；惡心嘔吐，便秘或腹瀉(1分)；食欲不振(1分)；體溫>37.5 ℃(1分)；麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(2分)；WBC總數(shù)或CRP或PCT增高(1分)。彩超檢查顯示：闌尾腫大增粗，直徑>0.7 cm；闌尾壁增厚，超聲橫切面呈“同心圓”征，縱切面“蚯蚓征”或“微屈手指狀”盲管樣；闌尾腔閉塞或見糞石影；闌尾區(qū)囊實(shí)性包塊，周圍積液。以上均計(jì)2分。腰大肌試驗(yàn)陽性，或結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性，或閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性，或肛門指檢可發(fā)現(xiàn)直腸前壁右上方有觸痛。以上均計(jì)1分。Alvarado評分≥6分可確診。彩超項(xiàng)陽性亦可確診。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]，辨證屬瘀滯化熱。主癥：右下腹疼痛，發(fā)熱。次癥：惡心嘔吐，食欲不振，便秘或腹瀉。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②愿意簽訂手術(shù)知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重心腦血管、精神心理等疾病或合并癥者；②疑似有闌尾壞疽、穿孔、腹腔膿腫等復(fù)雜性闌尾炎表現(xiàn)者；③存在內(nèi)鏡檢查禁忌證者；④不愿意接受ERAT或外科腹腔鏡闌尾切除治療者。

4 治療方法

兩組患者疼痛明顯時，均用中藥熱奄包外敷患處。若患者WBC≥20×109/L或CRP≥50 g/L或PCT≥2 μg/L時，均運(yùn)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射液(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號 H20020597，1.5 g/支)3.0 g溶于9 g/L氯化鈉注射液100 mL中，每12 h靜脈滴注1次，連續(xù)治療，3 d內(nèi)至少復(fù)查1次血常規(guī)和PCT。

治療組給予內(nèi)鏡下逆行闌尾炎中藥沖洗治療。①術(shù)前4 h給予聚乙二醇電解質(zhì)散[由舒泰神北京生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號 3220303，含A劑(聚乙二醇4 000 13.125 g/袋)和B劑(碳酸氫鈉0.178 5 g、氯化鈉0.350 7 g、氯化鉀0.046 6 g/袋)]，A劑和B劑各12袋溶入3 000 mL溫水中快速口服，對比腸道清潔度標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到乙級或甲級。②內(nèi)鏡下逆行闌尾炎中藥沖洗治療操作記錄：患者取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，采用靜脈麻醉(極少數(shù)患者無麻醉參與下進(jìn)行)。循腔進(jìn)鏡至回腸末端，保持鏡身自由，吸出回盲部及升結(jié)腸多余糞水，觀察闌尾開口情況，排除闌尾周圍黏膜及回盲部其他病變，退鏡觀察大腸情況。完成退鏡后，在腸鏡先端部安裝闌尾探查錐形帽，將結(jié)腸鏡再次順利送達(dá)回盲部，找到闌尾開口，將闌尾開口清晰地暴露在結(jié)腸鏡視野中,調(diào)整結(jié)腸鏡方向，運(yùn)用錐形帽前端推開格拉赫氏瓣，通過腸鏡孔道直視下插入造影導(dǎo)管2 cm(對于插管困難者，先插造影導(dǎo)絲，再循導(dǎo)絲插入造影導(dǎo)管，后拔出導(dǎo)絲)，先運(yùn)用100～200 mL滅菌注射用水通過導(dǎo)管沖洗闌尾腔，然后再用100 mL中藥行ERAT沖洗闌尾腔。③沖洗中藥為大黃安闌液，藥物組成：大黃30 g，牡丹皮30 g，桃仁20 g，冬瓜仁20 g，芒硝30 g，薏苡仁30 g，敗醬草45 g，金銀花30 g，蘇木20 g，赤茯苓30 g。熬制成湯劑過濾后放入冰箱3 ℃溫度下澄清，12～20 h后取上清液制成無菌瓶裝大黃安闌液，100 mL/瓶，每劑中藥制成2瓶。整個提取工藝由河南省中醫(yī)院中藥制劑室完成。

對照組給予腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療。腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作記錄：麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，先繞臍窩上弧形切口，長約10 mm氣腹針穿刺充氣達(dá)12 cmH2O，置入10 mm腹腔穿刺器，腹腔鏡探查見闌尾充血水腫或伴腹盆腔少量炎性積液等，擬行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于臍下4 cm處切口置入1.2 cm一次性腹腔穿刺器和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏上2 cm處切口置入0.5 cm一次性腹腔穿刺器。沿結(jié)腸帶找到闌尾，吸引器吸盡闌尾周圍及盆腔積液，消融電極逐步分離闌尾系膜至闌尾動脈處，切斷系膜及闌尾動脈，游離闌尾至根部。距闌尾根部約0.5 cm處用7號絲線雙重結(jié)扎，離斷闌尾，殘端碘伏消毒，并用電刀燒灼殘端止血。將切除的闌尾從1.2 cm套管內(nèi)取出，進(jìn)行常規(guī)病理檢查。闌尾周圍游離創(chuàng)面涂抹醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠，清點(diǎn)敷料器械無誤，逐層關(guān)腹。

因治療組術(shù)后4 d均出院，故本研究術(shù)后數(shù)據(jù)均為術(shù)后4 d整體情況。本研究重點(diǎn)觀察2種手術(shù)前數(shù)據(jù)(術(shù)前24 h內(nèi))和術(shù)后4 d數(shù)據(jù)。術(shù)后3個月隨訪并行內(nèi)鏡復(fù)查。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 一般指標(biāo)

觀察兩組患者的住院時間和住院費(fèi)用。

5.2 疼痛程度

采用視覺模擬評分法(VAS)評定兩組患者術(shù)前、術(shù)后4 d疼痛程度，分值為0～10分，得分越高提示疼痛程度越強(qiáng)。

5.3 炎癥指標(biāo)

分別在治療前后抽取肘靜脈血3～5 mL于抗凝管內(nèi)。將靜脈血快速涂抹至玻片上，采用GRT-6000型血液分析儀檢測血常規(guī)；將靜脈血以15 cm的離心半徑，3 000 r/min的速度離心10 min，取上層血清，采用速率散射免疫比濁法檢測CRP，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測PCT。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]《中醫(yī)消化病診療指南》[11]。痊愈：術(shù)后4 d，癥狀、體征完全消失，體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常。顯效：術(shù)后4 d，主要癥狀消失1種以上，或次要癥狀消失2種以上，體征消失1種以上，體溫、血常規(guī)基本恢復(fù)正常。有效：術(shù)后4 d，任何1種癥狀、體征消失，體溫、血常規(guī)基本正常。無效：術(shù)后4 d，癥狀、體征及體溫、血常規(guī)無變化。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=4.75，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組急性闌尾炎患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后VAS評分對比

兩組患者治療后，VAS評分較治療前均下降(P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組急性闌尾炎患者治療前后VAS評分對比 分，

8.3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)對比

兩組患者治療后，WBC、CRP、PCT較治療前均降低(P<0.05或P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組急性闌尾炎患者治療前后炎癥指標(biāo)對比

8.4 兩組平均住院費(fèi)用對比

兩組患者治療后，治療組住院費(fèi)用低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組急性闌尾炎患者平均住院費(fèi)用對比

9 討 論

闌尾又稱蚓突，長2～14.5 cm，直徑0.5～1.0 cm，是細(xì)長、彎曲的盲管[12]，位于盲腸與回腸之間，根部連于盲腸的后內(nèi)側(cè)壁，3條結(jié)腸帶匯合于此，亦是闌尾切除術(shù)時尋找闌尾根部的重要標(biāo)志。闌尾的體表投影通常位于右下腹部，可延伸至腹腔的任何方位。正常闌尾開口在盲腸中部，位于V、Y形皺襞的夾角附近，回盲瓣后下方2～4 cm處。闌尾開口以半月形、圓形似半月狀最為常見。開口處有半月形闌尾瓣，又稱為格拉赫氏瓣，可在一定程度上防止糞汁或異物進(jìn)入腔內(nèi)。有闌尾炎癥時，闌尾開口常表現(xiàn)為充血水腫；闌尾手術(shù)后，闌尾開口常消失。闌尾的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是黏膜層和黏膜下層有發(fā)達(dá)的淋巴和上皮下神經(jīng)分泌層[13]，特別是中青年人群十分發(fā)達(dá)，這也是急性闌尾炎多發(fā)于中青年的主要原因。因其富含淋巴組織，在調(diào)節(jié)免疫力和腸道微生物(如大腸桿菌、擬桿菌屬、腸球菌和假單胞菌等)組成方面起著重要作用。闌尾的血供來源于腸系膜上動脈遠(yuǎn)端的回結(jié)腸動脈的一個分支即闌尾動脈，靜脈和淋巴引流遵循動脈而供應(yīng)。

病因方面：闌尾腔梗阻和繼發(fā)感染是造成急性闌尾炎的兩個基本原因[14]，這個觀點(diǎn)已被廣泛認(rèn)可[12]。闌尾為細(xì)而長的小容量管腔，糞石、寄生蟲、黏膜下豐富的淋巴濾泡發(fā)炎腫脹及腫瘤等因素都可引起管腔梗阻。梗阻遠(yuǎn)端黏膜繼續(xù)分泌黏液，腔內(nèi)壓力增高，靜脈回流受阻，加重組織腫脹和缺血，黏膜面潰瘍形成。正常存在于闌尾腔內(nèi)的細(xì)菌如革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，可經(jīng)潰瘍侵入壁層，引起化膿性感染。闌尾腔內(nèi)壓力增高，壁內(nèi)的小動脈血流受阻，最終導(dǎo)致闌尾壞死和穿孔。極少數(shù)闌尾炎患者無明顯的管腔梗阻原因，腸道炎癥和機(jī)體抵抗力低，細(xì)菌也可侵襲闌尾管壁造成感染。由此可見，闌尾腔的梗阻在闌尾炎發(fā)病中是一個值得重視的問題，管腔的梗阻和血運(yùn)障礙可以是發(fā)病的條件，也可以是病理變化的結(jié)果；但是，只要梗阻因素存在，其炎癥往往是嚴(yán)重的。因此，解決闌尾管腔梗阻問題，已成為治療急性闌尾炎的關(guān)鍵[15]。

診斷方面：因闌尾根部投影于腹壁臍至髂前上棘連線的中外1/3交界處(麥?zhǔn)宵c(diǎn))，此點(diǎn)壓痛是診斷闌尾炎的一個重要體征[12]。影像學(xué)檢查中超聲具有輕巧簡便、易于移動、無創(chuàng)性、敏感度及特異性等優(yōu)勢[16]，但眾多因素(操作者經(jīng)驗(yàn)不足、異位闌尾等)限制了其診斷能力[17]。而CT和MRI具有相同高敏感性和特異性，用于確定急性闌尾炎能力是有限的，存在可用性和較高成本的問題[18]。從早期開始，臨床診斷是為了確定是否存在闌尾炎，而診斷的及時性被認(rèn)為是降低闌尾炎病死率的關(guān)鍵。但少數(shù)患者由于闌尾解剖位置變異和機(jī)體反應(yīng)性低下，臨床表現(xiàn)多變，易發(fā)生誤診，甚至釀成闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎的嚴(yán)重后果[19]，應(yīng)引起重視。

治療方面：闌尾切除術(shù)被大多數(shù)人認(rèn)為是治療急性闌尾炎的首選治療方法，而腹腔鏡闌尾切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后感染率低、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)逐漸成為目前急性闌尾炎外科手術(shù)治療的主要方法[20]。近年來，急性闌尾炎治療研究集中在“器官保留”基礎(chǔ)上[21]，這種新穎的“器官保留”技術(shù)為以往的治療方案提供了新的視角，如抗生素保守治療[22]、ERAT[23]、紅藤為首方的中西藥聯(lián)合治療[24]及通過自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)[25]等，使得通過內(nèi)鏡介入、自然通道的建立而放棄外科手術(shù)成為可能?？股乇Ｊ刂委熢谔囟〞r期內(nèi)顯示出可觀的療效，但長期使用存在復(fù)發(fā)的可能性[26]。ERAT有以下優(yōu)點(diǎn)：ERAT能微創(chuàng)、便捷地解決闌尾管腔梗阻，不但保留了闌尾，降低闌尾炎的切除率，而且有效率與闌尾切除術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]；ERAT所用的靜脈麻醉時間較外科手術(shù)所用的氣管插管麻醉所用時間大大縮短；ERAT可避免體表疤痕，對于一些美觀要求較高的患者更加適宜。ERAT已成為目前治療急性闌尾炎安全有效的手段。常規(guī)ERAT需要在X線輔助下完成，且闌尾腔造影需要使用造影劑，這些成為對造影劑過敏或?qū)椛浔┞队蓄檻]的人群拒絕ERAT手術(shù)的原因。筆者改進(jìn)了ERAT技術(shù)，運(yùn)用錐形帽后使闌尾口暴露更加充分，內(nèi)鏡直視下通過造影導(dǎo)管以自制無菌大黃安闌湯沖洗，可使闌尾腔內(nèi)大量糞石及膿液排出?；颊咝g(shù)后清醒后可自行步行回病房，有利于胃腸功能及身體機(jī)能的恢復(fù)。該法療效好、操作簡單、花費(fèi)少、恢復(fù)快，有利于臨床，尤其是在基層醫(yī)院的推廣。

中醫(yī)診療方面：有關(guān)急性闌尾炎的相關(guān)描述最早見于《素問·厥論篇》的“腸癰”。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》治療腸癰初起而設(shè)立具有瀉熱逐癖、消腫散結(jié)之功的大黃牡丹湯(藥物組成：大黃四兩，牡丹皮一兩，桃仁五十個，冬瓜子半升，芒硝三合)，歷代醫(yī)家廣泛運(yùn)用，效果顯著。再取《金匱要略》治療腸癰內(nèi)膿已成的薏苡附子敗醬散中兩味，薏苡仁利濕退腫，敗醬散清熱活血、排膿消癰，兩藥合用可使膿潰結(jié)散癰消。同時取《瘍科心得集》銀花解毒湯中金銀花、赤茯苓，金銀花清熱解毒，赤茯苓清熱利濕、引熱下行而使熱邪從小便出。加上《得配本草》所載蘇木，“破死血、散癰腫，排膿止痛”，對于熱毒內(nèi)蘊(yùn)，氣血壅盛而致癰腫瘡毒效果顯著。上述幾種藥物同用，共奏清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛之效。

本研究中，兩組患者在治療后腹痛癥狀均減輕、炎癥指標(biāo)均改善，但相比于腹腔鏡闌尾切除術(shù)，內(nèi)鏡下逆行闌尾炎中藥沖洗治療在腹痛癥狀、炎癥指標(biāo)改善方面，除了WBC對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，且住院費(fèi)用方面優(yōu)勢更為明顯。本項(xiàng)研究結(jié)果表明，ERAT是“保留闌尾器官”的治療手段，是目前治療急性闌尾炎的一種優(yōu)勢治療手段，對于非闌尾壞疽、穿孔、腹腔膿腫者均適用，尤其對于年齡較小或較大、對抗生素過敏、其他原因暫時慎用抗生素者，臨床應(yīng)用優(yōu)勢更為明顯，且手術(shù)費(fèi)用降低，操作方便，易于臨床推廣。