經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)治療繼發(fā)性脊柱側(cè)凸與非側(cè)凸腰椎間盤突出癥患者的效果比較

陳寶生 田雅峰 楊 剛 董少陽 楊名帥 張毅立 薛鵬宇 樊金瑞

1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨傷一科，河北石家莊 050011

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)，并且逐漸成為腰腿痛的主要致病因素[1]。有些患者除了出現(xiàn)腰部及下肢的疼痛、麻木、肌力減退等癥狀外，還會(huì)由于疼痛出現(xiàn)身體傾斜和脊柱側(cè)凸等臨床表現(xiàn)，這些表現(xiàn)被視為緩解突出物對(duì)神經(jīng)根壓迫的代償行為，當(dāng)解除突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫時(shí)，脊柱側(cè)凸可得到糾正[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是治療LDH 的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有減少手術(shù)損傷、降低術(shù)中出血、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[3]。然而，目前國內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)于PELD 治療繼發(fā)性脊柱側(cè)凸LDH患者的報(bào)道較少。因此，本研究分析了在河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受PELD 治療的LDH 患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年1 月我院骨傷一科采用PELD 治療的45 例腰椎間盤突出癥患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60 歲；②腰部疼痛或雙下肢麻木伴有肌力減弱，3 個(gè)月規(guī)律保守治療無效；③影像學(xué)顯示單節(jié)段腰椎間盤突出；④接受PELD 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎X 線片過伸過屈位顯示不穩(wěn)；②存在結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸；③X 線片顯示兩椎體之間有骨橋形成或伴有骨贅生成；④合并脊柱感染或腫瘤；⑤既往行脊柱手術(shù)；⑥基礎(chǔ)疾病較重難以耐受手術(shù)。LDH 繼發(fā)性脊柱側(cè)凸診斷標(biāo)準(zhǔn)：一般無椎體的形態(tài)異常，正位X 線片主彎Cobb 角＞10°，同側(cè)側(cè)屈位Cobb 角＜25°[4]。根據(jù)脊柱是否側(cè)凸將患者分為側(cè)凸組（21 例）和非側(cè)凸組（24 例）。側(cè)凸組男8 例，女13 例；年齡28～59，平均（43.3±8.4）歲；病變節(jié)段：L4～L514 例，L5～S17 例。非側(cè)凸組男14 例，女10 例；年齡21～59，平均（44.3±12.9）歲；病變節(jié)段：L4～L518 例，L5～S16 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

患者取俯臥位，腹部及頭面部墊凝膠體位墊，C形臂X 線機(jī)（美國GE 公司）透視腰椎正位，首先標(biāo)記腰椎棘突正中線，其次標(biāo)記手術(shù)節(jié)段下位椎體的終板上緣水平線，然后標(biāo)記手術(shù)節(jié)段下位椎體患側(cè)上關(guān)節(jié)突尖部與前2 條線相交點(diǎn)的連線，根據(jù)患者體型于該線旁開10～14 cm 標(biāo)記為皮膚進(jìn)針點(diǎn)。穿刺點(diǎn)定位完成后，常規(guī)碘伏液消毒并鋪無菌巾。取0.75%羅哌卡因、0.5%利多卡因依次從皮膚、皮下組織、肌層及關(guān)節(jié)突周圍逐層浸潤麻醉，C 形臂X 線機(jī)透視正位片提示針尖位于下位椎體上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)，側(cè)位片上針尖位于下位椎體的后上緣。定位滿意后用10 號(hào)刀片行一長8 mm 的橫行切口，插入定位導(dǎo)絲拔出穿刺針，順導(dǎo)絲逐級(jí)插入導(dǎo)管擴(kuò)開軟組織通道，并用環(huán)鋸手動(dòng)磨削擴(kuò)大椎間孔，此過程中嚴(yán)密觀察患者有無腰及下肢疼痛、麻木等不適感覺。置入工作套管，再次透視工作套管正位片上位于目標(biāo)節(jié)段上下兩椎體椎弓根連線的內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位片上位于兩椎體連線的后側(cè)緣，位置滿意后拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張導(dǎo)管，順工作套管置入內(nèi)鏡裝置。在內(nèi)鏡裝置下用髓核鉗摘除突出的髓核組織，咬鉗咬除黃韌帶，術(shù)中如果出血?jiǎng)t用電凝止血。探查神經(jīng)根，見神經(jīng)根明顯松弛，硬膜囊搏動(dòng)正常，患者自覺不適癥狀消失，查肢體活動(dòng)正常后，充分止血，退出套管，放置引流管負(fù)壓吸引器，縫合皮膚，包扎，術(shù)后返回病房。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后24 h 內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染[5]；術(shù)后第1 天即指導(dǎo)患者行直腿抬高及踝泵功能鍛煉；術(shù)后24 h 后拔除引流管；術(shù)后第2 天指導(dǎo)患者佩戴腰部支具下床適度活動(dòng)，避免摔倒，佩戴腰部支具1 個(gè)月，術(shù)后3 個(gè)月避免劇烈活動(dòng)或重體力勞動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)，記錄兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。比較兩組術(shù)前及術(shù)后2 周、6 個(gè)月隨訪時(shí)腰部、腿部的視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[6]評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[7]。VAS 評(píng)分：采用10 cm 長的直線，兩端分別標(biāo)有“無疼痛（0）”和“最嚴(yán)重的疼痛（10）”?；颊吒鶕?jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)做一記號(hào)。從起點(diǎn)至記號(hào)處之間的距離長度即表示痛覺評(píng)分分?jǐn)?shù)。ODI 包括10 個(gè)問題，每個(gè)問題6 個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題得分為0～5 分，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。對(duì)側(cè)凸組術(shù)前及術(shù)后2 周、6 個(gè)月腰椎側(cè)凸矯正情況使用Cobb 角進(jìn)行評(píng)估。術(shù)中出血量計(jì)算：采用Gross 方程[8]，失血總量=術(shù)前血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞比容-術(shù)后紅細(xì)胞比容）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；涉及時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。兩組術(shù)中均無神經(jīng)血管損傷、硬脊膜撕裂及椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)比較（±s）

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后2 周、6 個(gè)月的腰部、腿部VAS 評(píng)分及ODI 比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：時(shí)間點(diǎn)比較、交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較：兩組術(shù)后2周、6 個(gè)月的腰部及腿部VAS 評(píng)分、ODI 均低于術(shù)前，術(shù)后6 個(gè)月的腰部及腿部VAS 評(píng)分、ODI 均低于術(shù)后2 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組各時(shí)間點(diǎn)的腰部及腿部VAS 評(píng)分、ODI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后2 周、6 個(gè)月的腰部、腿部VAS 評(píng)分及ODI 比較（±s）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后2 周、6 個(gè)月的腰部、腿部VAS 評(píng)分及ODI 比較（±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后2 周比較，bP ＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)

2.3 側(cè)凸組術(shù)前及術(shù)后2 周、6 個(gè)月Cobb 角比較

側(cè)凸組術(shù)后2 周、6 個(gè)月的Cobb 角[（9.0±2.1）°、（3.5±1.3）°]均低于術(shù)前[（17.2±1.9）°]，術(shù)后6 個(gè)月的Cobb 角低于術(shù)后2 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1968.93，P ＜0.001）。

3 討論

LDH 伴繼發(fā)性脊柱側(cè)凸是指當(dāng)神經(jīng)根受到突出物激惹刺激后而引起的身體軀干出現(xiàn)偏移傾斜，臨床上因疼痛引起繼發(fā)性脊柱側(cè)凸的常見原因是LDH。據(jù)統(tǒng)計(jì)，LDH 患者脊柱側(cè)凸的發(fā)生率為1.4%～32.0%，并呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)[9]。LDH 伴繼發(fā)性脊柱側(cè)凸的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，許多學(xué)者對(duì)該疾病的病理生理機(jī)制進(jìn)行了相關(guān)研究。Suk 等[10]對(duì)45 例LDH 伴繼發(fā)性脊柱側(cè)凸患者研究發(fā)現(xiàn)，脊柱側(cè)凸是患者為了減小突出物對(duì)神經(jīng)根的刺激而采取自我保護(hù)的代償機(jī)制，這種現(xiàn)象稱為自主減壓，該研究認(rèn)為脊柱側(cè)凸的方向與神經(jīng)根壓迫的位置無關(guān)，而與椎間盤突出的一側(cè)有關(guān)。Kim 等[11]認(rèn)為LDH 引起的脊柱側(cè)凸是由于腰骨盆腔肌肉對(duì)神經(jīng)根刺激的不平衡反應(yīng)導(dǎo)致的，與L5～S1椎間盤突出比較，L4～L5椎間盤突出可能更容易出現(xiàn)脊柱側(cè)凸，并且LDH 伴繼發(fā)性脊柱側(cè)凸的病理生理原因具有復(fù)雜性，椎間盤突出對(duì)神經(jīng)根的壓迫和刺激是主要的致病因素。LDH 伴繼發(fā)性脊柱側(cè)凸的患者若延誤診治容易轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸，對(duì)患者造成嚴(yán)重的影響。因此，對(duì)其早期干預(yù)和治療至關(guān)重要，早期手術(shù)的主要目的是解除疼痛，為脊柱側(cè)凸的自我糾正創(chuàng)造良好的條件[12-13]。然而，目前國內(nèi)對(duì)于PELD治療LDH 伴繼發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的報(bào)道較少，因此本研究將PELD 應(yīng)用于繼發(fā)性脊柱側(cè)凸患者中，并與非側(cè)凸LDH 的手術(shù)患者比較，以探討PELD 治療LDH伴繼發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的臨床效果。

有研究對(duì)LDH 伴繼發(fā)性脊柱側(cè)凸患者行微創(chuàng)椎間孔椎間融合術(shù)，并且取得了較為滿意的臨床療效[14-15]。但隨著時(shí)間的延長，患者年齡增長，伴隨著椎間盤逐漸退變，鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD）的發(fā)生率也會(huì)越來越高[16]。因此，在非必要的情況下盡量選擇非融合技術(shù)，減少早期固定融合而產(chǎn)生ASD 的危險(xiǎn)因素[17]。PELD 是治療LDH 的有效方法，能夠有效地改善腰腿部的疼痛癥狀，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并且可以維持椎間盤的高度等優(yōu)點(diǎn)[18]。PELD 技術(shù)可以安全準(zhǔn)確定位穿刺至手術(shù)靶點(diǎn)，穿刺是影響手術(shù)難度與術(shù)后效果的關(guān)鍵步驟。有研究通過將突出的椎間盤組織摘除，解除了椎間盤組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫，可以減輕局部自身免疫性炎癥，從而使患者的腰腿部的疼痛、肌力減退及麻木等癥狀得到緩解[19-20]。避免了開放性手術(shù)對(duì)患者造成的醫(yī)源性損傷，手術(shù)時(shí)間及手術(shù)相關(guān)后遺癥也有所減少[21]。有研究表明，PELD術(shù)后高活動(dòng)強(qiáng)度及有高體重指數(shù)是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，復(fù)發(fā)常發(fā)生在術(shù)后10 個(gè)月左右[22-23]。成人PELD 術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率為0～7.4%，開放手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率為0～21%[24-27]，但伴有脊柱側(cè)凸的患者經(jīng)PELD 治療后可能有較高的LDH 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[28-29]。LDH 導(dǎo)致繼發(fā)性脊柱側(cè)凸對(duì)腰椎生物力學(xué)的影響是有限的，其屬于非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸，這種繼發(fā)性脊柱側(cè)凸往往會(huì)隨著突出物的消除而得到糾正。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PELD 治療繼發(fā)性脊柱側(cè)凸的LDH 患者可以取得滿意的臨床效果和影像學(xué)結(jié)果，脊柱側(cè)凸可以矯正，而并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)并不增加[30]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后腰、腿部VAS 評(píng)分及ODI 均較術(shù)前有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組術(shù)后臨床效果明顯，隨著時(shí)間的增加，臨床療效也逐步改善。本研究中，側(cè)凸組的Cobb 角≥10°，術(shù)后側(cè)凸曲線改善，術(shù)后2 周、6 個(gè)月隨訪時(shí)均＜10°。

綜上所述，PELD 治療LDH 伴或不伴有繼發(fā)性脊柱側(cè)凸均有顯著的臨床效果，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。但本研究樣本量有限，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于遠(yuǎn)期效果及更多影像學(xué)參數(shù)，尚需進(jìn)一步研究。