鞍區(qū)疾病的多學(xué)科聯(lián)合診療模式
——華山醫(yī)院“金垂體”的經(jīng)驗(yàn)

趙曜 葉紅英 王鏞斐 張朝云 何敏 姚振威 張南 潘力 李益明

垂體位于蝶鞍內(nèi)，是人體最重要的內(nèi)分泌器官，也是內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)中樞。垂體受下丘腦的調(diào)控，同時(shí)又調(diào)控外周各內(nèi)分泌器官的功能。由于位置的特殊性，鞍區(qū)疾病既可導(dǎo)致占位效應(yīng)，損傷視神經(jīng)、顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)引起相應(yīng)癥狀；更多可導(dǎo)致垂體及下游靶腺激素分泌紊亂，造成多系統(tǒng)不良影響。鞍區(qū)疾病病種極為復(fù)雜，垂體瘤是最主要的鞍區(qū)疾病。因此，鞍區(qū)疾病的診斷和治療常需多學(xué)科協(xié)作，才能獲得最佳診治方案及療效。

一、多學(xué)科聯(lián)合診療(MDT)對(duì)鞍區(qū)疾病診療的意義

MDT是指來(lái)自兩個(gè)或以上相關(guān)學(xué)科的專家組成的相對(duì)固定的專家團(tuán)隊(duì)，針對(duì)某一系統(tǒng)或器官的疾病，通過(guò)定期、定時(shí)、定址的會(huì)議，給患者提供優(yōu)質(zhì)、個(gè)性化診療方案的臨床診療模式，其目的是為每個(gè)患者提供可及的最安全、有效診療方案[1]。MDT模式是目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域最先進(jìn)的診療模式，其特點(diǎn)是以患者為中心，多個(gè)學(xué)科共同制定個(gè)體化診療方案[2-3]。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，?？苹\療不斷深入。但因受專業(yè)所限，各?？漆t(yī)生對(duì)于?？埔酝獾闹R(shí)掌握不充分，同時(shí)?？崎g溝通不足，因此對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、診斷和處理存在差異，往往會(huì)頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，無(wú)法為患者提供針對(duì)身體整體全面、高效的最優(yōu)處理。專科化導(dǎo)致復(fù)雜疾病患者常常需多科室依次輪流就診，耗費(fèi)時(shí)間、精力和物力，還難以獲得最優(yōu)整體方案，導(dǎo)致診治延誤。此外，高達(dá)80%的醫(yī)療失誤多由于?？茰贤ú蛔銓?dǎo)致[4]。因此，對(duì)于累及多個(gè)系統(tǒng)，診療涉及多個(gè)?？频膹?fù)雜疾病，MDT模式可顯著提升效率，改善醫(yī)療質(zhì)量和療效，降低醫(yī)療失誤的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

鞍區(qū)疾病是一組典型的病因多種、累及系統(tǒng)多、癥狀多樣、診斷和治療手段復(fù)雜的疾病。(1)鞍區(qū)疾病病因多種，包括先天性疾病、垂體增生、各種垂體腺瘤、顱咽管瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、轉(zhuǎn)移癌等惡性腫瘤、囊性病變、膿腫或炎癥性病變等。不同的病因癥狀各異，但不同的病因也可導(dǎo)致相似的癥狀，因此，鑒別診斷時(shí)需仔細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行詳細(xì)體格檢查，通過(guò)各種激素和生物標(biāo)志物的測(cè)定、內(nèi)分泌功能試驗(yàn)及影像學(xué)檢查綜合判斷，必要時(shí)需依賴手術(shù)組織活檢方可明確診斷。(2)鞍區(qū)病變可導(dǎo)致不同器官系統(tǒng)受損，如壓迫導(dǎo)致視力視野受損，過(guò)度的激素(如生長(zhǎng)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、泌乳素)分泌導(dǎo)致高血壓、糖尿病、心肌病、骨質(zhì)疏松、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)升高等；垂體功能減退導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙、不孕不育等。(3)不同的鞍區(qū)病變治療手段不同，如泌乳素垂體腺瘤通常采用藥物治療，而其他功能性垂體瘤、進(jìn)展迅速或有壓迫癥狀的無(wú)功能垂體瘤一般采用手術(shù)治療。生殖細(xì)胞腫瘤則需采用放化療。(4)經(jīng)蝶垂體手術(shù)是鞍區(qū)疾病診療中的重要手段，這是一項(xiàng)高度專業(yè)化的手術(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技能對(duì)手術(shù)結(jié)局至關(guān)重要，尤其是對(duì)于功能性垂體瘤，理想結(jié)果是腫瘤全切而垂體功能保留正常。美國(guó)的一項(xiàng)研究表明，醫(yī)院垂體瘤手術(shù)量越大，患者死亡率越低，并發(fā)癥越少，住院時(shí)間越短[6]。因此，鞍區(qū)疾病的診療需多學(xué)科協(xié)作，并有擅長(zhǎng)這類疾病診治的各科醫(yī)生共同參與，才能完成診斷、鑒別診斷和治療，并獲得最佳療效。建立鞍區(qū)疾病MDT團(tuán)隊(duì)，對(duì)于鞍區(qū)疾病的診療效率、療效的提高及改善患者預(yù)后具有重要意義。

MDT模式的組建還有利于打破學(xué)科壁壘，促進(jìn)學(xué)科交流，提升團(tuán)隊(duì)?？漆t(yī)生對(duì)鞍區(qū)疾病的認(rèn)識(shí)和診療水平。MDT模式也有助于發(fā)現(xiàn)疾病診療過(guò)程中存在的問(wèn)題并聯(lián)合開(kāi)展相應(yīng)研究。

二、華山醫(yī)院垂體疾病MDT的歷史

華山醫(yī)院是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展鞍區(qū)疾病臨床診治的單位之一。華山醫(yī)院神經(jīng)外科于1952年實(shí)施首臺(tái)垂體腺瘤開(kāi)顱手術(shù)，70年代開(kāi)始垂體腺瘤的經(jīng)唇下-蝶竇入路手術(shù)治療。同期華山醫(yī)院內(nèi)分泌科開(kāi)展了下丘腦-垂體疾病診治的開(kāi)創(chuàng)性研究，包括下丘腦綜合征的臨床分析、肢端肥大癥的診治、垂體腺瘤分類新方法的建立等[7-9]。華山醫(yī)院內(nèi)分泌科為國(guó)內(nèi)最早成立的內(nèi)分泌?？浦?，較早開(kāi)展了各種內(nèi)分泌激素的測(cè)定和各種內(nèi)分泌功能試驗(yàn)。上世紀(jì)90年代，神經(jīng)外科正式成立垂體腺瘤亞專科，全方位開(kāi)展高新技術(shù)輔助下的以垂體腺瘤為主的各類鞍區(qū)疾病手術(shù)和伽瑪?shù)吨委焄10-12]。與此同時(shí)，神經(jīng)外科與內(nèi)分泌科不斷增強(qiáng)合作。2012年，華山醫(yī)院正式組建以神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、影像醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)放射科為核心的鞍區(qū)疾病MDT團(tuán)隊(duì)，致力于各類疑難復(fù)雜鞍區(qū)疾病的個(gè)體化綜合診治。華山醫(yī)院也成為中國(guó)垂體腺瘤協(xié)作組副組長(zhǎng)單位，2013年?duì)款^成立上海市垂體腺瘤研究中心。2018年12月5日，在華山醫(yī)院虹橋院區(qū)(西院)組建了國(guó)際上第一個(gè)真正意義上的垂體腺瘤多學(xué)科診治融合病房，由神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科專職醫(yī)生進(jìn)駐同一病區(qū)，針對(duì)住院患者進(jìn)行聯(lián)合查房、內(nèi)分泌功能評(píng)估、聯(lián)合多學(xué)科的疑難病例討論和長(zhǎng)期隨訪，為患者提供全程覆蓋的最佳個(gè)體化診治。該深入融合模式致力于為患者提供“金質(zhì)”的專家團(tuán)隊(duì)、“金質(zhì)”的治療效果和“金質(zhì)”的就醫(yī)體驗(yàn)，因此提出“金垂體”這一臨床和學(xué)術(shù)品牌概念[13]。2019年“華山醫(yī)院垂體腺瘤多學(xué)科聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)建設(shè)”入選“國(guó)家重大疾病多學(xué)科合作診療能力建設(shè)”項(xiàng)目。

三、華山醫(yī)院“金垂體”工作流程

“金垂體”專家團(tuán)隊(duì)包括由神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、影像醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)放療科、病理科、眼科6大科室垂體亞專業(yè)專家組成的核心團(tuán)隊(duì)及整合華山醫(yī)院所有相關(guān)臨床、輔助科室組成的大團(tuán)隊(duì)?！敖鸫贵w”打破院際壁壘，與院外婦產(chǎn)科和生殖醫(yī)學(xué)科合作，向患者提供全方位全程服務(wù)。為保證高質(zhì)和同質(zhì)服務(wù)，大團(tuán)隊(duì)專家已實(shí)現(xiàn)相對(duì)固定。團(tuán)隊(duì)整合了專職基礎(chǔ)研究專家、臨床研究專家和藥物學(xué)專家及統(tǒng)計(jì)學(xué)專家，以開(kāi)展高水平基礎(chǔ)和臨床研究，推動(dòng)鞍區(qū)疾病診療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和規(guī)范的制定，新藥物和治療手段的開(kāi)發(fā)。華山“金垂體”的組成模塊包括每周固定時(shí)間的垂體專病門(mén)診和疑難垂體病MDT門(mén)診及“金垂體”融合病房，“金垂體”融合病房由神經(jīng)外科醫(yī)生及內(nèi)分泌科醫(yī)生共同進(jìn)駐工作。華山醫(yī)院“金垂體”工作流程見(jiàn)圖1。因各種臨床癥狀至華山醫(yī)院就診的鞍區(qū)疾病患者，被推薦至垂體專病門(mén)診或內(nèi)分泌垂體亞專業(yè)專家門(mén)診就診，經(jīng)專病門(mén)診和專家門(mén)診初步診斷為疑難鞍區(qū)疾病患者，則轉(zhuǎn)診至疑難垂體病MDT中心。經(jīng)上述流程診斷明確且僅需內(nèi)科處理患者，可直接給予藥物治療與隨訪方案；需要放療的患者則至神經(jīng)放療科診治；需手術(shù)的患者收入神經(jīng)外科病房。對(duì)于診斷不明確或病情復(fù)雜患者，則直接收入“金垂體”融合病房，進(jìn)一步明確診斷，評(píng)估病情；診斷明確且治療方案確定患者，則進(jìn)入相應(yīng)的治療和隨訪流程；診斷依然不能明確的患者，則在內(nèi)分泌科住院或進(jìn)行定期隨診，必要時(shí)再次收入“金垂體”融合病房進(jìn)行診療。對(duì)于各種主要鞍區(qū)疾病，“金垂體”中心結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南和自身經(jīng)驗(yàn)，建立了診療規(guī)范，使診療效率和規(guī)范性大大提高。

圖1 華山醫(yī)院“金垂體”工作流程

針對(duì)傳統(tǒng)MDT的不足之處，華山醫(yī)院“金垂體”通過(guò)建立融合病房，使神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科醫(yī)生能夠在同一場(chǎng)所工作。通過(guò)共同查房，實(shí)現(xiàn)隨時(shí)開(kāi)展MDT；并通過(guò)線上輔助線下的方式，有效整合所有相關(guān)?？乒餐贫ㄔ\治方案。由于效率提高，MDT管理患者數(shù)量大幅增加?！敖鸫贵w”團(tuán)隊(duì)還通過(guò)組織線上和線下患者課堂、教育小視頻等模式加強(qiáng)患者教育，提高患者自我管理能力；通過(guò)建立專病應(yīng)用程序(APP)，登記患者信息及資料，自動(dòng)提醒患者復(fù)診，方便患者聯(lián)系團(tuán)隊(duì)復(fù)診，從而極大提升隨訪率，達(dá)到患者的全程管理。

在臨床工作的同時(shí)，“金垂體”在患者知情同意的情況下建立臨床隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)和生物樣本庫(kù)，為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展臨床和基礎(chǔ)研究建立了基礎(chǔ)，以解決重要的尚未解決的問(wèn)題，推動(dòng)鞍區(qū)疾病整體診療水平的提高。

四、華山醫(yī)院“金垂體”工作經(jīng)驗(yàn)及成果

垂體病MDT團(tuán)隊(duì)是華山醫(yī)院建立的第一個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)的建立首先得到了醫(yī)院的大力支持。同時(shí)要求MDT相關(guān)專科具備學(xué)科優(yōu)勢(shì)，能夠?yàn)榛颊咛峁└哔|(zhì)量的服務(wù)。華山醫(yī)院神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科在鞍區(qū)疾病的診療上均具有悠久歷史，多年耕耘，神經(jīng)內(nèi)外科為國(guó)家神經(jīng)疾病醫(yī)學(xué)中心，內(nèi)分泌科為國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床重點(diǎn)?？?，多年來(lái)致力于神經(jīng)內(nèi)分泌亞?？平ㄔO(shè)，具備鞍區(qū)疾病診療的良好基礎(chǔ)和豐富經(jīng)驗(yàn)。影像診斷科是國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科，擁有最先進(jìn)的儀器設(shè)備，建立了一系列針對(duì)鞍區(qū)疾病診斷的方法和手段。在MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)中，人員因素極為重要，需要各亞專科人員除具備專業(yè)能力外，有一顆為患者服務(wù)、解除病痛的熱心，各亞?？浦g相互信任，不計(jì)較利益得失，全力協(xié)作，才能夠建立一支實(shí)實(shí)在在深度協(xié)作的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。

目前，華山醫(yī)院已成為全球臨床規(guī)模最大的鞍區(qū)疾病診療中心之一：年專病門(mén)診量逾20 000例，各類鞍區(qū)疾病的年手術(shù)量突破2 000例，累計(jì)病理樣本數(shù)近30 000例；70%～80%患者來(lái)自上海以外的全國(guó)各省市，5%來(lái)自國(guó)外；其中超過(guò)半數(shù)為疑難病例。通過(guò)“金垂體”診療模式，目前中心的庫(kù)欣病、肢端肥大癥和促甲狀腺激素細(xì)胞腺瘤的術(shù)后緩解率分別達(dá)到89.1%、59.8%和86.0%，綜合緩解率分別達(dá)到97.7%、71.9%和90.7%。

我們將繼續(xù)改進(jìn)和完善華山“金垂體”MDT模式，促進(jìn)鞍區(qū)疾病診療規(guī)范化，并開(kāi)展相應(yīng)的臨床和基礎(chǔ)研究，提升鞍區(qū)疾病診療水平，使鞍區(qū)疾病患者獲益。希望華山醫(yī)院的“金垂體”MDT能給同行們提供參考。