基于快速康復(fù)外科理念的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用效果

劉發(fā)云， 王仔珍

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū) 普外科，江蘇 南京，211500)

結(jié)直腸癌術(shù)后最常出現(xiàn)的癥狀之一為疼痛，疼痛的發(fā)生會使患者的術(shù)后下床時間延遲，影響其恢復(fù)[1]。因此，如何在傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式的基礎(chǔ)上進(jìn)一步緩解患者的疼痛已成為亟待解決的問題。術(shù)后告知患者及其家屬合理飲食及科學(xué)活動是常規(guī)護(hù)理中最常見的內(nèi)容之一，常規(guī)護(hù)理旨在提高術(shù)后護(hù)理知識水平，其未在術(shù)前有計劃地進(jìn)行健康宣教，且術(shù)中未重視保溫等護(hù)理，對于減輕術(shù)后疼痛感和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的效果不夠明顯[2]?；诳焖倏祻?fù)外科(ERAS)理念的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理將健康宣教和護(hù)理干預(yù)措施實施于整個圍手術(shù)期，從而加強(qiáng)患者及其家屬對疼痛的認(rèn)知程度，改善患者的預(yù)后[3-4]。本研究對結(jié)直腸癌術(shù)后患者采用基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，以分析該干預(yù)方法的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)2019年1月至2020年10月收治的結(jié)直腸癌術(shù)后患者的臨床資料，并對篩選出的104例患者開展回顧性研究，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 已行結(jié)直腸癌手術(shù)；② TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；③ 病情相對穩(wěn)定，且溝通能力及意識均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 癌細(xì)胞已發(fā)生轉(zhuǎn)移；② 術(shù)中難以建立氣腹；③ 行急診或姑息性手術(shù)。根據(jù)患者接受的不同護(hù)理方法將其分為觀察組和對照組，各52例。2組間一般資料對比均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，至其出院。術(shù)中給予患者硬膜外及靜脈鎮(zhèn)痛，于超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面阻滯麻醉，并給予常規(guī)補(bǔ)液。術(shù)后給予患者哌替啶等藥物鎮(zhèn)痛，若有需要可給予自控鎮(zhèn)痛泵干預(yù)。于患者麻醉清醒時，告知其可開始進(jìn)行早期床上活動，并告知其活動注意事項。對患者加強(qiáng)飲食管理，囑其術(shù)后早期以流食為主，后期逐漸向半流質(zhì)食物和普通膳食過渡，且不宜吃太多粗纖維的食物，多食高蛋白質(zhì)食物。告知患者及其家屬，若術(shù)后發(fā)生腹瀉，應(yīng)該避免進(jìn)食高乳糖類食物。

1.2.2 基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理 觀察組患者在對照組護(hù)理方法的基礎(chǔ)上給予基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理，護(hù)理至其出院。

1.2.2.1 成立康復(fù)小組 由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、藥師各2名，護(hù)師6名成立康復(fù)小組，小組成員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)成績合格后入組參與研究。

1.2.2.2 術(shù)前護(hù)理 ① 健康宣教： 在患者的手術(shù)方案確定后，通過微信群或宣傳手冊向其灌輸疾病相關(guān)知識，且以圖文并茂的形式進(jìn)行健康宣教，同時面對面向其詳細(xì)講解ERAS理念、術(shù)中及術(shù)后疼痛管理的方案，以使患者提前了解術(shù)后疼痛的情況和自行掌握部分應(yīng)對疼痛的方法。② 飲食護(hù)理： 囑患者術(shù)前1 d進(jìn)食半流質(zhì)食物，術(shù)前6 h禁食、2 h禁水，以及于術(shù)前2 h和10 h飲用750 mL的5%葡萄糖溶液。

1.2.2.3 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中使用棉被、毛毯等對患者進(jìn)行物理保溫，最大限度地排盡其腹腔內(nèi)的CO2，其所需的沖洗液和補(bǔ)液均應(yīng)加溫后使用，補(bǔ)液量控制在1 L左右。

1.2.2.4 術(shù)后護(hù)理 ① 鎮(zhèn)痛護(hù)理： 患者回到病房后，護(hù)理人員向其及家屬詳細(xì)講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法、工作原理和不良事件以提高預(yù)見性，預(yù)防發(fā)生威脅患者生命安全的意外情況。護(hù)理人員定時評估患者的恢復(fù)情況，并向醫(yī)師反饋患者的疼痛情況以保證能及時調(diào)整鎮(zhèn)痛干預(yù)方案，根據(jù)干預(yù)方案的調(diào)整情況完善多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理內(nèi)容。② 管道護(hù)理： 術(shù)后24 h及48 h左右分別將胃管和導(dǎo)尿管拔除，術(shù)后2～3 d予以抗生素治療，術(shù)后第5天觀察患者手術(shù)傷口的情況，根據(jù)其恢復(fù)情況拔除引流管。③ 飲食護(hù)理： 術(shù)后12 h囑患者禁食但不禁飲；術(shù)后24 h為患者持續(xù)補(bǔ)液，囑其適當(dāng)服用營養(yǎng)物質(zhì)；當(dāng)患者無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)時，可從流食、半流質(zhì)食物逐步過渡至普通膳食。④ 術(shù)后活動： 術(shù)后12 h協(xié)助患者床上翻身、坐立，鼓勵患者于術(shù)后第2天下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛情況 分別于術(shù)前和術(shù)后24 h，采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評價2組患者的鎮(zhèn)痛情況。VAS總分范圍為0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈；記錄2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)。

1.3.2 炎癥反應(yīng)指標(biāo) 分別于術(shù)前和術(shù)后24 h，采集患者空腹靜脈血液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清C-反應(yīng)蛋白和白介素-6水平。

1.3.3 術(shù)后恢復(fù)情況 記錄2組術(shù)后首次下床、排氣、排便和住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組鎮(zhèn)痛情況對比

對比2組術(shù)前的VAS評分未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；2組在術(shù)后24 h的VAS評分均較術(shù)前升高(P均<0.05)，觀察組在術(shù)后24 h的VAS評分低于觀察組(P<0.05)。觀察組的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)均少于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組鎮(zhèn)痛情況對比

2.2 2組炎癥反應(yīng)指標(biāo)對比

對比2組術(shù)前的C-反應(yīng)蛋白和白介素-6水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，2組在術(shù)后24 h的C-反應(yīng)蛋白和白介素-6水平均較術(shù)前升高(P均<0.05)，觀察組在術(shù)后24 h的C-反應(yīng)蛋白和白介素-6水平均低于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平對比

2.3 2組術(shù)后恢復(fù)情況對比

觀察組術(shù)后的首次下床、排氣和排便時間均較對照組提前，住院時間較對照組縮短(P均<0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后恢復(fù)情況對比

3 討論

有研究[6]顯示，結(jié)直腸癌是全球第三大常見的惡性腫瘤，同時是女性癌癥死亡的第二大原因，中國每年死于結(jié)直腸癌的人數(shù)約88萬例，發(fā)病人數(shù)約55萬例。結(jié)直腸手術(shù)是臨床最常見的治療方案，但手術(shù)為創(chuàng)傷性治療，常會導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生急性疼痛。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案雖然能控制患者疼痛的發(fā)生，但鎮(zhèn)痛藥物的大量使用極易造成應(yīng)激反應(yīng)，且傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案缺少術(shù)前和術(shù)中的針對性管理，護(hù)理效果尚未達(dá)到預(yù)期[7]。因此，臨床將術(shù)后飲食護(hù)理和床上活動指導(dǎo)等內(nèi)容相結(jié)合，以期提高護(hù)理效果[8]。基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理將術(shù)前健康宣教、術(shù)前及術(shù)后飲食管理和術(shù)后床上運(yùn)動等護(hù)理措施貫穿于整個圍手術(shù)期，對于結(jié)直腸癌術(shù)后患者的恢復(fù)效果更佳[9]。

疼痛是身體內(nèi)部的傷害性感覺，術(shù)后患者產(chǎn)生急性疼痛主要是手術(shù)切口、內(nèi)臟受到牽拉或刺激等引起的，且疼痛的出現(xiàn)常會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，2組在術(shù)后24 h的VAS評分均較術(shù)前升高(P均<0.05)，觀察組在術(shù)后24 h的VAS評分低于觀察組(P<0.05)；觀察組的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)均少于對照組(P均<0.05)。這說明基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛可改善患者的疼痛狀況。分析其可能原因是，基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理在術(shù)前通過微信群或宣傳手冊全面告知患者疾病相關(guān)的知識，并有預(yù)見性地告知其術(shù)后疼痛管理的重要性；術(shù)后為患者及其家屬詳細(xì)講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法、工作原理及不良反應(yīng)，提高預(yù)見性，防止危及生命安全的事件發(fā)生，可進(jìn)一步改善術(shù)后疼痛狀況。本研究結(jié)果顯示，2組在術(shù)后24 h的C-反應(yīng)蛋白和白介素-6水平均較術(shù)前升高(P均<0.05)，觀察組在術(shù)后24 h的C-反應(yīng)蛋白和白介素-6水平均低于對照組(P均<0.05)。這說明基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛可降低患者的炎癥水平。究其原因，基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理將飲食護(hù)理、健康宣教和基礎(chǔ)護(hù)理有目的性的告知患者，使患者能以平和的心態(tài)面對手術(shù)，重視術(shù)前飲食管理，從而以最佳的身體狀態(tài)面對手術(shù)。術(shù)中采用棉被、毛毯等方式加強(qiáng)保溫，控制術(shù)中輸液量，以此能降低術(shù)后炎癥應(yīng)激水平，這與胡榮等[10]的研究結(jié)果一致。早期下床活動是促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)較為關(guān)鍵的一步，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后的首次下床、排氣和排便時間均較對照組提前，住院時間較對照組縮短(P均<0.05)，說明將基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者可使其術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程明顯加快。究其原因，術(shù)后囑患者12 h內(nèi)禁食，24 h內(nèi)持續(xù)為其補(bǔ)液，告知其當(dāng)無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)時，可從流食、半流質(zhì)食物循序漸進(jìn)過渡至普通膳食；術(shù)后當(dāng)天協(xié)助患者床上翻身，告知早期下床活動。這些措施均可促進(jìn)胃腸蠕動，能在改善胃腸道功能的同時縮短住院時間，與周嘉暉等[11]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者可顯著改善疼痛情況，降低炎癥應(yīng)激水平，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。