1例行胸腔鏡肺切除術(shù)血管迷走性暈厥患者的護(hù)理配合

王啟， 王焱， 傅雙

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 麻醉手術(shù)科，江蘇 南京，210008)

血管迷走性暈厥是由自主神經(jīng)系統(tǒng)的間歇性功能障礙誘發(fā)的暈厥[1-2]。誘發(fā)因素多為疼痛、恐懼和血管穿刺等，患者常在短暫的心率和血壓上升后，迷走神經(jīng)活性亢進(jìn)導(dǎo)致心率減慢、血壓下降，從而導(dǎo)致其腦灌注不足、意識喪失，繼而發(fā)生暈厥[3-4]。由于在胸腔鏡手術(shù)操作過程中極易刺激迷走神經(jīng)，同時麻醉藥物對交感神經(jīng)張力起到抑制作用，導(dǎo)致患者迷走神經(jīng)張力更加亢進(jìn)。若處理不及時可導(dǎo)致心率下降、血流動力學(xué)改變，嚴(yán)重者會出現(xiàn)心跳驟停，威脅患者的生命安全[5]。并且該患者的手術(shù)體位是左側(cè)臥位，不僅會減少回心血量，也會增加心肺復(fù)蘇的實施難度，因此，對于術(shù)中護(hù)理配合的要求更高。本文記述了1例行胸腔鏡肺切除術(shù)血管迷走性暈厥患者的護(hù)理配合經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，77歲，因“CT檢查發(fā)現(xiàn)右中肺結(jié)節(jié)2周余”，于2021年3月8日入院行手術(shù)治療?；颊?個月前出現(xiàn)發(fā)作性意識喪失2次。發(fā)作時無明顯誘因下出現(xiàn)大汗、胸悶、惡心，隨即出現(xiàn)意識不清，伴雙眼向右凝視，持續(xù)5 min左右自行緩解，醒后對發(fā)作情況不能回憶。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診后診斷為血管迷走性暈厥。有8年腦梗病史，40多年前行頸椎手術(shù)，50多年前行左側(cè)腹股溝疝手術(shù)，3年前行右側(cè)腹股溝疝手術(shù)。無過敏史、無糖尿病和高血壓病史等。經(jīng)術(shù)前檢查排除禁忌證后，在全身麻醉下行胸腔鏡肺切除術(shù)，術(shù)中擺放左側(cè)臥位，手術(shù)時長40 min，手術(shù)過程順利，于術(shù)后第2天拔除胸腔閉式引流管并出院。

1.2 手術(shù)方法

外科醫(yī)師于腋中線第七肋切1 cm切口為觀察孔、腋前線第四肋切3 cm切口為操作孔。胸腔鏡下探查見結(jié)節(jié)位于右中肺，直徑約1 cm，質(zhì)硬，無明顯胸膜凹陷。外科醫(yī)師使用直線切割縫合器楔形切除病灶組織。術(shù)中快速冰凍送病理檢查，根據(jù)結(jié)果決定是否行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。本病例術(shù)中病理檢查結(jié)果示： 未見明確惡性腫瘤細(xì)胞，待常規(guī)多取材和(或)多切片以進(jìn)一步排除惡性腫瘤的可能。于是術(shù)野止血，雙肺通氣檢查未見明顯滲血、漏氣。放置胸腔引流管，清點紗布、器械無誤后，逐層關(guān)胸。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 患者術(shù)前若出現(xiàn)緊張、恐懼等情緒容易誘發(fā)交感神經(jīng)異常，則可間接影響迷走神經(jīng)從而發(fā)生心率異常，且在復(fù)蘇過程中極易發(fā)生譫妄[6]。而譫妄會增加患者心肌耗氧從而加重心臟負(fù)荷，因此，做好該患者的心理疏導(dǎo)尤為重要[7]。術(shù)前，巡回護(hù)士使用科室自制的術(shù)前訪視圖冊向患者及其家屬介紹手術(shù)室環(huán)境，詳細(xì)敘述患者需要經(jīng)歷的環(huán)節(jié)及注意事項，耐心解答其疑問，建立有效溝通，緩解其緊張和焦慮情緒。手術(shù)配合護(hù)士需提前與手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師溝通患者的疾病概況、手術(shù)方案及麻醉方式，了解患者手術(shù)風(fēng)險及注意事項，參加術(shù)前討論。

2.1.2 組織疑難病例討論和制訂護(hù)理計劃 了解手術(shù)方式和麻醉注意事項，結(jié)合訪視內(nèi)容，根據(jù)患者的特殊病情制訂圍手術(shù)期護(hù)理計劃，除按照胸腔鏡肺切除術(shù)常規(guī)護(hù)理配合計劃外，還應(yīng)尤其注意： ① 低體溫的預(yù)防，患者的體溫變化直接影響其血壓和心率[8]。采用綜合性體溫保護(hù)措施，嚴(yán)格預(yù)防低體溫的發(fā)生[9]。② 特殊儀器設(shè)備的準(zhǔn)備，提前將需要用的儀器設(shè)備放在合適位置并調(diào)試好，保證儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)。③ 預(yù)防手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥，并做好搶救時需改變體位的準(zhǔn)備。④ 嚴(yán)格控制液體出入量及輸液速度，既要防止液體不足導(dǎo)致血壓過低，又要防止液體過多增加肺水腫的風(fēng)險。⑤ 做好搶救應(yīng)急預(yù)案，準(zhǔn)備好藥品及耗材。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 ① 體溫保護(hù)： 患者進(jìn)入手術(shù)間前，將預(yù)麻室及手術(shù)間的溫度設(shè)置在22～24℃，同時提前打開保溫毯?；颊哂蓪Ｈ藦牟》拷尤腩A(yù)麻室，麻醉醫(yī)師為其做椎旁神經(jīng)阻滯。剛進(jìn)入手術(shù)室時，患者會感到緊張，加上背部暴露在外進(jìn)行75%乙醇消毒，易發(fā)生寒戰(zhàn)。護(hù)理人員應(yīng)注意關(guān)注患者有無寒戰(zhàn)情況，及時給予保暖，必要時使用暖風(fēng)機(jī)和暖溫毯。將術(shù)中靜脈輸液所用補(bǔ)液(不可加溫的補(bǔ)液除外)、沖洗液及棉被分別放入保溫箱。進(jìn)入手術(shù)室后給患者加蓋加溫過的棉被(除手術(shù)部位)，將無菌手術(shù)薄膜覆蓋于患者的皮膚裸露部位。術(shù)中監(jiān)測患者的鼻咽溫，將體溫控制在36.9～37.4℃。② 儀器設(shè)備擺放： 以手術(shù)床為中心，胸腔鏡主機(jī)、電刀和超聲刀主機(jī)放置于手術(shù)床右側(cè)的一體架上；除顫儀、麻醉機(jī)位于床頭同側(cè)，監(jiān)護(hù)顯示屏與床頭垂直，方便觀察；腔鏡吊臂式顯示器置于床頭，與床頭板平行。③ 改良體位擺放： 行胸腔鏡肺切除術(shù)的患者需要擺側(cè)臥位，床下墊一體化水凝膠墊。將患者妥善安置在手術(shù)床上，麻醉誘導(dǎo)后與醫(yī)師共同將患者擺放成左側(cè)臥位，保持軸線翻身，動作輕柔。將頭下常規(guī)軟枕改為C型凝膠枕，再選用柔軟的棉布保護(hù)。避免患者眼睛受壓、刺激產(chǎn)生眼心反射[10]。同時在患者胸下墊一軟枕，距其腋窩2～3 cm；將其上肢與肩擺放呈90°，雙上肢成抱球狀。側(cè)臥位床卡固定時用凝膠墊保護(hù)皮膚，避免床卡直接接觸皮膚。將患者的頭、頸、脊柱保持在同一水平，并用約束帶固定，同時將其雙下肢由常規(guī)平放改為墊厚軟枕抬高，以增加回心血量。④ 開放靜脈及出入液量管理： 患者入室后做好核對，開放大口徑靜脈通路。另外預(yù)留一條靜脈補(bǔ)液通路備用，當(dāng)其出現(xiàn)血壓下降等情況時，采取快速補(bǔ)液以增加有效循環(huán)血量。有學(xué)者[11]指出，血管迷走性暈厥不僅需要監(jiān)測血壓，還需監(jiān)測中心靜脈壓。麻醉醫(yī)師進(jìn)行深靜脈穿刺，術(shù)中實時監(jiān)測中心靜脈壓。在實施所有穿刺操作時注意動作輕柔，避免反復(fù)，減少對患者的刺激。有研究[12]證明，增加水和鈉的攝入可以有效預(yù)防迷走神經(jīng)亢進(jìn)，因此圍手術(shù)期可選用復(fù)方氯化鈉溶液。密切觀察出血量及輸液速度，做好出入量管理。按照421補(bǔ)液原則補(bǔ)液，同時根據(jù)尿量、血壓、心率和中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液速度。⑤ 心跳驟停搶救準(zhǔn)備： 由于患者有血管迷走性暈厥病史，術(shù)中有心跳驟停的風(fēng)險。提前設(shè)計好心電監(jiān)護(hù)電極和除顫電極布局(右上在左鎖骨中線第一肋間，左上在右鎖骨中線第一肋間，左下在左鎖骨中線劍突水平。除顫極板分別橫向貼于心尖處，縱向貼于背后右肩胛角)，并用透明手術(shù)膜覆蓋，防止消毒液浸濕極板導(dǎo)致脫落；體位擺放完成后，連接除顫極板，再次檢查除顫儀是否處于備用狀態(tài)；使用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測患者的麻醉程度，保證其處于深度麻醉狀態(tài)；術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征，觀察心電圖形態(tài)，出現(xiàn)異常立即提醒醫(yī)師停止操作；術(shù)中密切觀察手術(shù)過程，及時臺上供給，盡可能縮短手術(shù)時長。⑥ 特殊物品準(zhǔn)備： 為了降低手術(shù)對迷走神經(jīng)的刺激，選擇無損傷器械。必要時將頭端使用乳膠管包裹，防止金屬器械頭端夾持刺激到迷走神經(jīng)。充分準(zhǔn)備臺上用物，避免因物品準(zhǔn)備不齊導(dǎo)致手術(shù)時間延長。準(zhǔn)備好4～0、 5～0普理靈，0號、4～0可吸收縫線及止血材料以備血管破裂后止血使用。準(zhǔn)備抗堿胺類藥物、β受體激動劑和搶救藥，如阿托品、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素和鹽酸腎上腺素等。

2.2.2 器械護(hù)士配合 ① 術(shù)前準(zhǔn)備： 提前準(zhǔn)備好無損傷器械，提前15 min上臺，整理所有器械、敷料及縫針。準(zhǔn)備2輛器械車由右向左分別放置胸腔鏡器械、普胸外科常規(guī)器械、布類、紗布、盆、治療碗、彎盤、隔離盤。臺上用物均標(biāo)準(zhǔn)化放置，做到定位放置，心中有數(shù)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌制度、清點制度，做到及時傳遞準(zhǔn)備好的物品。② 術(shù)中配合： 配合醫(yī)師消毒鋪單，完成timeout后，器械護(hù)士連接、固定腔鏡及電外科管路后遞刀片、紗布等。腔鏡下找到目標(biāo)肺組織位置后，器械護(hù)士配合外科醫(yī)師使用腔鏡切割縫合器取下肺結(jié)節(jié)組織，避免多余步驟。器械護(hù)士遞上隔離盤、大彎鉗、刀片、紗布及縫針，外科醫(yī)師標(biāo)記腫瘤位置后，器械護(hù)士將隔離盤內(nèi)物品蓋好，置于左側(cè)的右上角，劃分有瘤區(qū)、無瘤區(qū)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)隔離技術(shù)。待術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果后，沖洗止血并關(guān)胸。術(shù)中迅速、精準(zhǔn)地傳遞器械。

2.3 術(shù)后復(fù)蘇室護(hù)理

復(fù)蘇過程中，隨著麻醉藥效逐漸消失，患者會感覺疼痛，易誘發(fā)血管迷走性暈厥。因此，給予該患者使用全身麻醉聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉方式。采用視覺模擬評分法(VAS)評分[13]判斷患者的疼痛狀況，及時連接鎮(zhèn)痛泵。密切觀察患者生命體征，繼續(xù)使用暖風(fēng)機(jī)保護(hù)體溫[14-16]。吸痰操作時保留足夠的麻醉深度，避免由于淺麻醉下刺激氣道導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射。拔管時做到動作輕柔，減少對患者的刺激[17]。復(fù)蘇室環(huán)境陌生，待患者恢復(fù)意識后，為其拉上屏風(fēng)，防止受到他人干擾而引起恐懼心理。待患者清醒后拔管，觀察30 min，及時送回病房，盡早拔除身上的管道，減少刺激[18]。

3 小結(jié)

制訂詳細(xì)的預(yù)見性護(hù)理計劃對血管迷走性暈厥患者胸腔內(nèi)手術(shù)的順利完成至關(guān)重要。手術(shù)配合護(hù)士需提前了解患者的病情、手術(shù)方案及麻醉方式，對手術(shù)做好充分預(yù)案，提前做好預(yù)防措施以減少誘發(fā)血管迷走性暈厥的刺激因素。該患者為老年男性，溝通配合能力較差，護(hù)理人員對其進(jìn)行多元化的術(shù)前訪視溝通，使患者及其家屬積極配合手術(shù)。針對可能出現(xiàn)的心率減慢甚至心跳驟停，制訂處理預(yù)案，提前準(zhǔn)備好所需的搶救儀器和藥品以便隨時搶救。此次手術(shù)的順利進(jìn)行離不開巡回護(hù)士詳細(xì)的術(shù)前訪視、多方位的體溫保護(hù)、改良的體位擺放和細(xì)致的液體管理；離不開器械護(hù)士完善的物品準(zhǔn)備、細(xì)致的手術(shù)觀察和嫻熟的手術(shù)配合；離不開外科醫(yī)師準(zhǔn)確無誤的操作；離不開預(yù)麻室和復(fù)蘇室的術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)安全至關(guān)重要，做好手術(shù)風(fēng)險的預(yù)判、團(tuán)隊緊密的合作是患者生命安全的保障。

由于此類案例較少，缺乏足夠的經(jīng)驗，因此本案中仍存在一些不足之處。有文獻(xiàn)[19]報道，局部浸潤麻醉迷走神經(jīng)旁組織可以阻斷迷走神經(jīng)興奮，所以可以建議外科醫(yī)師在術(shù)中增加此類操作。另外，通過查詢循證證據(jù)、總結(jié)及經(jīng)驗分享等方式可以了解更多的預(yù)見性護(hù)理措施，構(gòu)建更加完善的護(hù)理計劃方案。最后，要與病房護(hù)士共同做好患者整個圍手術(shù)期的護(hù)理。有學(xué)者[20]指出，加強(qiáng)體育鍛煉可以有效降低迷走神經(jīng)的張力，因此可與病房護(hù)士共同指導(dǎo)患者進(jìn)行圍手術(shù)期相關(guān)訓(xùn)練。

綜上所述，對于特殊病例，制訂完善的預(yù)見性護(hù)理計劃方案可以降低特殊情況的發(fā)生概率，使患者安全順利地康復(fù)出院。