預測重癥哮喘患者口腔真菌感染危險因素及列線圖預測模型構建

牛毓茜 李桂云 楊麗秋 張嶸耀 代穎

支氣管哮喘是一種以氣道慢性炎癥為主要特征的全球性呼吸道常見病，流行病學資料顯示，截至2008 年，全球哮喘患者已達3 億，中國哮喘患者約占總患者數(shù)的1/10，且哮喘發(fā)病率逐年上升[1]。隨著經濟條件的改善和醫(yī)療水平的進步，2010 年的CARE研究結果提示我國有40.5%的患者通過藥物可以達到GINA標準的哮喘控制[2]，但是仍然有相當部分患者的哮喘癥狀得不到有效控制，少數(shù)會發(fā)展成為重癥哮喘，嚴重影響生活質量甚至危及生命。由于重癥哮喘患者抵抗力低下、長期使用激素、抗生素等情況的存在，患者發(fā)生真菌感染的機會明顯增加，真菌感染最常見的部位是肺部，其次是口腔[3]；臨床上針對肺部真菌感染的研究較多，而口腔真菌感染因其臨床表現(xiàn)不典型而易被忽視[4]，目前尚無研究明確其危險因素，本研究對重癥哮喘患者口 腔真菌感染的危險因素建立列線圖預測模型，并進行相關分析。以期能夠對臨床醫(yī)生提供較為可靠的判斷重癥哮喘患者發(fā)生口腔真菌感染的概率提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析， 納入2017 年5 月～2019 年5 月貴陽市第二人民醫(yī)院呼吸科或ICU收治的重癥哮喘患者96 例，其中男性51 例，女性45 例，平均年齡(58.64±7.19) 歲；并發(fā)口腔真菌感染的患者34 例，其中男性22 例，女性12 例，平均年齡(64.73±5.42) 歲。重癥哮喘診斷標準嚴格參考中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組于2016 年制定的支氣管哮喘防治指南[5]。

1.2 口腔真菌感染診斷

所有重癥哮喘患者在入院后均予以評估口腔感染情況，如發(fā)現(xiàn)口腔內有局部腫脹、疼痛不適、潰瘍、黏膜白斑、味覺異常等臨床癥狀則提示可能存在真菌感染，則立即予以完善包括G試驗[6]、真菌DNA檢測[7]及口腔分泌物真菌涂片及培養(yǎng)檢查，反復病原學檢查明確真菌感染則可確診。首先，嚴格按照無菌操作要求對口腔內可疑真菌感染的白色乳樣物行拭子刮取分泌物及患者口腔粘膜，置于載玻片上，滴入適量10%氫氧化鉀溶液，蓋好蓋玻片后送檢；真菌的培養(yǎng)和分離均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中的相關操作細則進行，真菌鑒定采用法國生物梅里埃公司的VITEK-32自動檢測系統(tǒng)，藥敏結果根據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)發(fā)布的M27-A方案推薦的抗真菌藥敏判定標準執(zhí)行。

1.3 研究指標

全部納入研究患者的基礎臨床資料，由醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)調取，并進行相關分析。相關調取指標包括：年齡、性別、哮喘病程、長期激素使用史、BMI、反復口腔潰瘍史、高血壓病史、抗生素使用時間、DM病史、是否有侵入性操作、呼吸機使用時間、預防性使用抗真菌、入院首次PaO2、入院首次PaCO2、血漿白蛋白、血紅蛋白等指標。其中，哮喘病程計算以患者首次確診哮喘時間為準；長期激素使用史包含吸入性糖皮質激素及反復接受住院治療靜脈應用糖皮質激素(1 年內頻率達2 次及以上)；抗生素使用時間特指本次住院期間抗生素使用時間或本次住院前1個月內下級醫(yī)療衛(wèi)生機構使用抗生素的病史；侵入性操作包含氣管插管、氣管切開、吸痰、氣管鏡檢查等；呼吸機使用時間嚴格按照實際使用時間計算；預防性抗真菌治療是指在在沒有真菌感染證據(jù)的情況下，因長時間使用抗菌藥物，臨床醫(yī)生經驗性預防真菌感染而使用低效能的抗真菌藥物。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 患者口腔真菌感染情況

96 例重癥哮喘患者中有34 例確診合并有口腔真菌感染，感染率為35.42%；其中各類假絲酵母菌31 例(91.18%)，孢子絲菌2 例(5.88%)， 曲霉菌1 例(2.94%)。

2.2 兩組臨床基礎資料相關單因素分析

兩組年齡、性別、哮喘病程、高血壓、BMI、呼吸機使用時間、入院首次PaO2、入院首次PaCO2、血漿白蛋白、血紅蛋白等指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，而兩組年齡、糖尿病、長期激素使用史、反復口腔潰瘍史、抗生素使用時間、是否有侵入性操作、預防性使用抗真菌等指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表 1)。

表 1 2 組臨床資料單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析結果

根據(jù)單因素分析結果對年齡、糖尿病、長期激素使用史、反復口腔潰瘍史、抗生素使用時間、是否有侵入性操作、預防性抗真菌作二元Logistic回歸分析后，得出 預防性抗真菌P值大于0.05的結果，故進行剔除，從而篩選出年齡(OR=0.048，95%CI：0.009～0.244)、合并糖尿病(OR=0.191，95%CI：0.039～0.938)、長期使用激素(OR=0.041，95%CI：0.006～0.282)、反復口腔潰瘍病史(OR=0.138，95%CI：0.028～0.679)、抗生素使用時間(OR=0.113，95%CI：0.021～0.601)及侵入性操作(OR=0.131，95%CI：0.025～0.693)為重癥哮喘患者口腔真菌感染的獨立危險因素，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表 2)。

表 2 多因素Logistic回歸分析結果

2.4 預測重癥哮喘患者口腔真菌感染列線圖模型的建立

該項目針對患者年齡、長期使用激素、反復口腔潰瘍病史、是否合并糖尿病、抗生素使用時間及侵入性操作6 項重癥哮喘患者口腔真菌感染的獨立危險因素建立列線圖預測模型，具體如圖 1；并針對該模型進行相關驗證，具體如圖 2，可見預測值同實測值基本一致，證明本研究的列線圖預測模型預測能力較好；采用Bootstrap 內部驗證法同步對該列線圖模型進行驗證，C-index指數(shù)達0.935(95%CI：0.880-0.990)，進一步得出本研究列線圖模型精準度和區(qū)分度均較優(yōu)良的結果。

圖 1 預測重癥哮喘患者口腔真菌感染列線圖模型的建立

圖 2 列線圖模型預測重癥哮喘患者口腔真菌感染風險的驗證

3 討 論

重癥哮喘包括重度及危重患者，當患者符合休息時的氣短、端坐呼吸、焦慮、煩躁、呼吸頻率>30 次/min、脈率>120 次/min PaO2<60 mmHg以及PaCO2>45 mmHg這些臨床表現(xiàn)中的某些指標時，即可診斷為重度哮喘發(fā)作[5]。重度哮喘發(fā)作的誘因除了治療不正規(guī)以外，最常見的誘因就是呼吸道感染[8]；因此在發(fā)病急性期，除大劑量應用激素外，還需同時應用抗生素治療感染，這些治療措施為口腔真菌感染提供有利環(huán)境。本研究中96 例重癥哮喘患者中發(fā)生口腔真菌感染者34 例，發(fā)生率為35.42%，60 歲以上的39 例患者中有23 例，發(fā)生率更是高達58.97%，結合多因素Logistic分析結果提示年齡是重癥哮喘患者中發(fā)生口腔真菌感染的獨立危險因素。研究提示，老年哮喘患者合并感染的概率、抗生素應用次數(shù)及種類要遠大于中青年及少年患者，且因老年患者口腔衛(wèi)生條件差，發(fā)生感染的可能性明顯增加[9]。

圖 3 列線圖模型預測重癥哮喘患者口腔真菌感染的ROC曲線

糖皮質激素是最有效的哮喘癥狀控制藥物，具有強大的抗炎作用，重癥哮喘發(fā)作往往需要大劑量靜脈應用糖皮質激素控制癥狀，在控制氣道炎癥及高敏反應的同時會抑制機體炎性細胞發(fā)揮正常的識別、活化、趨化、吞噬作用[10]；而在穩(wěn)定期，指南推薦的首選藥物為吸入性糖皮質激素(inhaled corticosteroids，ICS)，同樣長期應用ICS會造成口咽部不適和真菌感染，所以吸藥后及時用清水漱口相當必要[11]。另一方面，哮喘患者如同時合并糖尿病，應用激素必然會對血糖控制產生不利影響，結合糖尿病患者本身對各種類型感染抵抗力均顯著下降[12]，該類患者發(fā)生口腔真菌感染概率會顯著高于非糖尿病哮喘患者，本研究39 例糖尿病患者中有接近一半發(fā)生口腔真菌感染，提示血糖控制對于減少哮喘患者發(fā)生口腔真菌感染有重要意義。

相當一部分重癥哮喘患者合并有肺部感染，需要使用2 種及以上抗生素，對于因反復應用抗生素而產生耐藥的患者甚至需要廣譜抗生素才能控制感染[13]，廣譜抗生素應用時間過長，本研究中抗生素使用時間超過15 d時口腔真菌感染發(fā)生概率會明顯增加，與相關報道結果相符[14]?？赡茉蚴情L時間應用廣譜抗生素會導致體內菌群失調引起相應部位真菌感染[15]。而本研究結果顯示預防性抗真菌與真菌感染相關，但是Logistic回歸分析結果提示預防性抗真菌非口腔真菌感染的獨立危險因素，考慮在未明確真菌類型的情況下應用強度較低的抗真菌藥物可能對部分低危患者有效，但高?；颊哒婢玖澳退幮钥赡芨鼜?，不易殺滅。

反復發(fā)作性口腔潰瘍又稱復發(fā)性口腔潰瘍，雖然具體發(fā)病機制尚未闡明，但是目前研究結果提示其與免疫功能異常密切相關[16]；而哮喘尤其是重癥哮喘患者免疫功能均處于異常狀態(tài)，已有研究證實復發(fā)性口腔潰瘍患者體內菌群與非疾病患者相比有顯著差異[17]，菌群失調已被眾多研究證實是真菌感染的高危因素；與此同時，口腔潰瘍也是口腔真菌感染的臨床表現(xiàn)之一[18]，潰瘍發(fā)生時口腔粘膜保護屏障被破壞，更易發(fā)生真菌感染，需要臨床醫(yī)生密切關注。重癥哮喘患者常常需要呼吸機輔助呼吸等一系列侵入性操作，即使在醫(yī)療醫(yī)械消毒徹底的情況下，這些操作仍然會對呼吸道粘膜造成損傷，有研究提示侵入性操作會使呼吸道感染概率升高數(shù)倍[19]。提醒醫(yī)護人員在必須要施行侵入性操作時，操作應手法熟練，動作輕柔，盡量避免損傷呼吸道黏膜。

把復雜的回歸方程通過列線圖轉化為直觀的可視圖形，從而達到使預測模型結果更清晰、直觀的目的，極大的有利于臨床醫(yī)生對患者進行相關風險評估[20]。本研究年齡、長期使用激素、反復口腔潰瘍病史、是否合并糖尿病、抗生素使用時間及侵入性操作6 項重癥哮喘患者口腔真菌感染的獨立危險因素建立列線圖預測模型。并針對該模型進行相關驗證，結果可見基本一致的預 測值和實測值，充分證明了本研究的列線圖預測模型 預測能力較好；且采用Bootstrap內部驗證法同步對該列線圖模型進行驗證，C-index指數(shù)達0.935(95%CI：0.880-0.990)，更進一步得出本研 究列線圖模型精準度和區(qū)分度均較優(yōu)良的結果。

綜上所述，對重癥哮喘患者應通過年齡、合并糖尿病、長期使用激素、反復口腔潰瘍、抗生素使用時間及侵入性操作等因素綜合評估發(fā)生口腔潰瘍概率，能夠提高對重癥哮喘患者并發(fā)口腔真菌感染的診斷效能，具有重要臨床價值，值得推廣。