腎臟吻合狀血管瘤的超聲聲像圖特征與病理特點(diǎn)對(duì)照研究)

孫 培 黃備建 李翠仙 韓 紅 毛 楓 王文平

吻合狀血管瘤(anastomosing hemangioma，AH)是毛細(xì)血管瘤的一個(gè)亞型，好發(fā)于泌尿生殖系統(tǒng)，尤以腎臟多見(jiàn)，少數(shù)發(fā)生于腎上腺及肝臟等部位[1-2]。AH的臨床癥狀、體征均無(wú)特異性，其影像學(xué)表現(xiàn)難以與惡性腫瘤相鑒別，術(shù)前易被誤診。目前，國(guó)內(nèi)外AH的相關(guān)報(bào)道較少，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠。本研究回顧性分析13例腎臟吻合狀血管瘤(renal anastomosing hemangioma，RAH)的超聲聲像圖特征和病理特點(diǎn)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行探討，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)RAH的認(rèn)識(shí)及其良性診斷符合率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月—2019年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行術(shù)前超聲檢查并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為RAH的13例患者(共13個(gè)病灶)的臨床資料，其中男5例、女8例；年齡范圍為26～65歲，年齡為(54.3 ±11.4)歲。2例患者因腰酸、腰痛就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，11例患者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀于健康體格檢查(簡(jiǎn)稱體檢)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。所有患者均接受手術(shù)治療，其中5例行根治性腎切除術(shù)，8例行部分腎切除術(shù)。

1.2 儀器與方法 使用德國(guó)西門子公司的SIEMENS S2000、荷蘭飛利浦公司的PHILIPS IU22及美國(guó)通用公司的GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭選取C1-5，頻率1～5 MHz。造影劑選用意大利Bracco公司的聲諾維(SonoVue)，應(yīng)用低機(jī)械指數(shù)(0.08～0.10)實(shí)時(shí)諧波造影技術(shù)。對(duì)腎臟進(jìn)行常規(guī)超聲[灰階超聲、彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)]檢查，發(fā)現(xiàn)目標(biāo)病灶后，記錄其部位、大小、回聲、形態(tài)、邊界及血流情況等。對(duì)常規(guī)超聲不能明確性質(zhì)的病灶再行超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)檢查，選取最佳切面后經(jīng)肘靜脈團(tuán)注入造影劑1.2 mL，并以5 mL 0.9%氯化鈉溶液快速?zèng)_管，觀察病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)，記錄并存儲(chǔ)圖像，圖像采集時(shí)間>3 min；根據(jù)超聲診斷報(bào)告，計(jì)算RAH術(shù)前良性診斷符合率。記錄病灶的病理特點(diǎn)。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎惡性腫瘤常規(guī)超聲檢查的表現(xiàn)以低、稍高回聲為主，多為不均質(zhì)，病灶內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀或線狀彩色血流[3-4]； CEUS檢查的表現(xiàn)為皮質(zhì)期同步增強(qiáng)，達(dá)峰時(shí)呈高增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)期快速減退，以不均勻增強(qiáng)多見(jiàn)[5-7]。

1.4 良性診斷符合率 超聲診斷良性病灶數(shù)目與病理診斷良性病灶數(shù)目的比值即良性診斷符合率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前超聲特征 病灶最大徑范圍為15～37 mm，最大徑為(23.5 ±8.0) mm。病灶位于左腎8個(gè)，右腎5個(gè)；8個(gè)位于腎盂旁(圖1)，3個(gè)位于腎皮質(zhì)并向腎外突出，2個(gè)位于腎盂內(nèi)。13個(gè)病灶的常規(guī)超聲聲像圖特征：灰階超聲顯示12個(gè)呈低或稍高回聲(9個(gè)回聲均勻，3個(gè)呈稍高回聲的病灶內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū))，11個(gè)病灶邊界清；CDFI顯示，9個(gè)病灶見(jiàn)血流或僅周邊見(jiàn)少許點(diǎn)狀彩色血流。13個(gè)病灶的超聲聲像圖特征見(jiàn)表1、圖2。11個(gè)常規(guī)超聲診斷為惡性可能或惡性不除外，2個(gè)診斷為良性，術(shù)前良性診斷符合率僅2/13。

圖1 48歲男性患者，右腎腎盂旁見(jiàn)35 mm×33 mm低回聲團(tuán)塊(箭頭所示)

表1 13個(gè)病灶的超聲聲像圖特征

A 灰階超聲顯示右腎盂旁37 mm×25 mm稍高回聲團(tuán)塊(箭頭所示) B CDFI顯示病灶周邊點(diǎn)狀彩色血流圖2 52歲男性患者的常規(guī)超聲聲像圖

3個(gè)行CEUS檢查的結(jié)果顯示：1個(gè)全程不增強(qiáng)，始終呈低回聲，診斷為良性；2個(gè)增強(qiáng)早期造影劑緩慢填充，達(dá)峰時(shí)呈稍高回聲，增強(qiáng)晚期緩慢減退，始終呈稍高回聲，其內(nèi)見(jiàn)始終不增強(qiáng)區(qū)，診斷為惡性(圖3)。術(shù)前良性診斷符合率為1/3。

A 病灶(箭頭所示)17 s開(kāi)始造影劑由周邊緩慢向內(nèi)填充 B 病灶(箭頭所示)達(dá)峰時(shí)呈稍高回聲 C 病灶(箭頭所示)28 s開(kāi)始減退，始終呈高回聲，內(nèi)見(jiàn)始終不增強(qiáng)區(qū)圖3 50歲女性患者右腎盂病灶的CEUS聲像圖

2.2 病理特點(diǎn)和免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果 大體標(biāo)本：腫瘤外觀多呈灰紅、灰褐色，有包膜，與周圍組織分界清楚；切面呈灰黃、 灰紅色，質(zhì)軟或中等。

顯微鏡下顯示：13個(gè)病灶均由大小不等的血管腔構(gòu)成，呈篩網(wǎng)狀生長(zhǎng)，部分管腔相互融合，細(xì)胞豐富區(qū)見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈分支吻合狀；8個(gè)病灶的內(nèi)皮細(xì)胞呈釘突狀。免疫組織化學(xué)檢查：13個(gè)病灶CD34均陽(yáng)性、11個(gè)病灶CD31陽(yáng)性，6個(gè)病灶間質(zhì)支持細(xì)胞平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)陽(yáng)性，13個(gè)病灶Ki-67均呈低增殖性(1%～15%)，8個(gè)病灶F8陽(yáng)性、7個(gè)病灶波形蛋白(VIM)陽(yáng)性、8個(gè)病灶融合蛋白(FLII)陽(yáng)性、6個(gè)病灶CD68陽(yáng)性、1個(gè)病灶神經(jīng)特異性蛋白(S-100)陽(yáng)性、1個(gè)病灶結(jié)蛋白(Des)陽(yáng)性、2個(gè)病灶CD10陽(yáng)性、5個(gè)病灶轉(zhuǎn)錄因子(ERG)陽(yáng)性、1個(gè)病灶抑癌基因(WIT)陽(yáng)性。13個(gè)病灶的典型病理特點(diǎn)及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)表2、圖4。

表2 13個(gè)病灶的典型病理特點(diǎn)及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果

A 病灶由大小不等的血管腔構(gòu)成，呈篩網(wǎng)狀生長(zhǎng)，部分管腔相互融合(箭頭所示，×40) B 細(xì)胞豐富區(qū)見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈分支吻合狀，部分內(nèi)皮細(xì)胞呈釘突狀(箭頭所示，×20)圖4 50歲女性患者右腎盂病灶的術(shù)后病理圖(H-E染色)

3 討 論

RAH是一種非常罕見(jiàn)的良性血管腫瘤，2009年由Montgomery等[8]首先報(bào)道，并于2016年在WHO 腫瘤分類中被正式收錄為腎臟血管瘤的一個(gè)獨(dú)特亞型。RAH生長(zhǎng)緩慢，多無(wú)任何臨床癥狀，目前對(duì)其臨床、 病理及影像特征的研究?jī)H見(jiàn)少數(shù)個(gè)案報(bào)道。本研究中11例患者為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，與文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道相似。RAH多為單發(fā)，可發(fā)生于腎臟、肝臟、脾臟、睪丸、腎上腺等器官[11-12]。本研究中患者的RAH均發(fā)生于腎臟。以往研究[9]結(jié)果表明，RAH好發(fā)于48～71歲女性，腫瘤最大徑為20～60 mm。本研究中的患者年齡范圍為26～65歲，其中女性8例(8/13)，病灶最大徑范圍15～37 mm，最大徑為(23.5 ±8.0) mm。

RAH外觀呈棕灰色海綿狀，具有由類似于脾竇間隙的交織狀血管腔構(gòu)成，分布于少細(xì)胞的纖維性間質(zhì)中，部分內(nèi)皮細(xì)胞呈釘突狀[10]。本研究中，13個(gè)病灶均由大小不等的血管腔構(gòu)成，呈篩網(wǎng)狀生長(zhǎng)，部分管腔相互融合，8個(gè)病灶的內(nèi)皮細(xì)胞呈釘突狀，與以往研究[2,10]結(jié)果一致。RAH可根據(jù)其組織學(xué)及免疫組織化學(xué)特點(diǎn)與血管肉瘤相鑒別。李浩杰等[13]研究發(fā)現(xiàn)，AH病例中免疫組織化學(xué)染色以CD34和CD31表現(xiàn)具有特征性，CD31、CD34和間質(zhì)支持細(xì)胞SMA均呈陽(yáng)性，Ki-67呈低增殖性。另有研究[14]結(jié)果顯示，SMA在交織狀血管瘤黏液支持細(xì)胞中呈陽(yáng)性表達(dá)，而在血管肉瘤中無(wú)表達(dá)。本研究中，13個(gè)病灶的CD34均呈陽(yáng)性，11個(gè)病灶的CD31呈陽(yáng)性，6個(gè)病灶的間質(zhì)支持細(xì)胞SMA呈陽(yáng)性，13個(gè)病灶的Ki-67均呈低增殖性(1%～15%)，與以往研究[14]結(jié)果相似。

有關(guān)AH的影像學(xué)特點(diǎn)的報(bào)道不多，尚未發(fā)現(xiàn)特征性影像學(xué)表現(xiàn)，目前更無(wú)任何超聲聲像圖特征的報(bào)道，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前診斷困難，確診仍依賴于組織病理學(xué)檢查。本研究發(fā)現(xiàn)，RAH具有一些與良性腫瘤相同的聲像圖特征，如病灶內(nèi)部回聲均勻、邊界清晰、形態(tài)規(guī)則及病灶內(nèi)部未見(jiàn)明顯血流等。本研究中，12個(gè)病灶呈低或稍高回聲，9個(gè)回聲均勻，11個(gè)邊界清；9個(gè)CDFI顯示病灶內(nèi)未見(jiàn)血流或僅周邊見(jiàn)少許點(diǎn)狀彩色血流；對(duì)照其病理特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，病灶內(nèi)無(wú)彩色血流可能與病灶由大小不等的血管腔構(gòu)成，呈篩網(wǎng)狀生長(zhǎng)有關(guān)，血管相互交織吻合，血管細(xì)小、流速慢導(dǎo)致常規(guī)超聲很難測(cè)及病灶內(nèi)的血流信號(hào)。姚建國(guó)等[11]研究亦發(fā)現(xiàn)，AH由竇隙樣毛細(xì)血管網(wǎng)呈疏松小葉狀排列，小葉間隔又由血管稀疏水腫樣間質(zhì)構(gòu)成。此外，本研究中8個(gè)病灶位于腎盂旁，向內(nèi)生長(zhǎng)，突向腎竇，與以往研究[15]一致。但是，本研究中常規(guī)超聲檢查的良性診斷符合率并不高，分析其原因主要為超聲科醫(yī)師對(duì)RAH的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致誤診。可見(jiàn)，通過(guò)常規(guī)超聲檢查觀察病灶的回聲、邊界、血流、部位等特點(diǎn)可幫助醫(yī)師初步判斷病灶的性質(zhì)，但對(duì)于內(nèi)部回聲不均或邊界不清或病灶內(nèi)有血供的病灶，常規(guī)超聲檢查難以將其與腎臟的惡性病變(如透明細(xì)胞癌)相鑒別。

腎透明細(xì)胞癌是成人最常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤，常規(guī)超聲檢查的圖像顯示，腎透明細(xì)胞癌大多數(shù)呈圓形或類圓形稍高回聲團(tuán)塊，向包膜外突出，體積小的病灶一般回聲均勻，體積較大的病灶因出血壞死可見(jiàn)中央部不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)；CDFI顯示病灶內(nèi)多豐富點(diǎn)線狀彩色血流；CEUS顯示皮質(zhì)期造影劑快速充填，達(dá)峰時(shí)呈高度增強(qiáng)，較腎實(shí)質(zhì)快速減退[16-19]。CEUS后的病灶始終不增強(qiáng)，可與腎透明細(xì)胞癌相鑒別；若病灶增強(qiáng)且始終見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)時(shí)，與腎透明細(xì)胞癌聲像圖類似，鑒別較困難。本組有2例患者被誤診，經(jīng)過(guò)對(duì)這2個(gè)病灶CEUS特點(diǎn)總結(jié)分析后發(fā)現(xiàn)，病灶增強(qiáng)早期緩慢增強(qiáng)，達(dá)峰時(shí)呈稍高回聲，增強(qiáng)晚期緩慢減退，始終呈稍高回聲，即“慢進(jìn)慢退”的特點(diǎn)對(duì)其鑒別診斷有很大的幫助。李浩杰等[13]報(bào)道，RAH的增強(qiáng)CT表現(xiàn)具有一般血管瘤漸進(jìn)性、向心性強(qiáng)化的特點(diǎn)，類似于肝臟血管瘤的強(qiáng)化方式。已有研究[1,20]結(jié)果顯示，AH的MRI表現(xiàn)亦呈早期周圍高度增強(qiáng)，延遲期持續(xù)強(qiáng)化。對(duì)照RAH病理特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，病灶由大小不等的血管腔構(gòu)成，呈篩網(wǎng)狀，與病灶CEUS的特點(diǎn)有一定的相關(guān)性，即血管腔迂曲呈篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致造影劑進(jìn)入病灶慢、灌注時(shí)間長(zhǎng)、減退慢，呈“慢進(jìn)慢退”的特點(diǎn)。另一方面，病灶達(dá)峰時(shí)呈稍高回聲，可能是因?yàn)锳H是血管源性腫瘤，CD31或CD34多呈高表達(dá)，故增強(qiáng)時(shí)多顯示為高度增強(qiáng)。由此可見(jiàn)，病灶行CEUS后“慢進(jìn)慢退”、高度增強(qiáng)的特點(diǎn)將在未來(lái)的臨床應(yīng)用中有助于提高RAH良性診斷符合率，避免患者接受不必要的手術(shù)治療或過(guò)度治療。由于本組病例數(shù)較少，尚待進(jìn)一步積累病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，本研究總結(jié)了RAH常規(guī)超聲與CEUS的特點(diǎn)，同時(shí)與其病理特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)病灶血供不豐富、“慢進(jìn)慢退”、高度增強(qiáng)等特點(diǎn)均有其病理基礎(chǔ)，本研究總結(jié)的超聲聲像圖特征可幫助超聲科醫(yī)師提高對(duì)RAH的認(rèn)識(shí)，做出準(zhǔn)確的診斷。