游泳肩影像學(xué)檢查的研究進(jìn)展)

金曉蕾 孫 靜 諸靜其

游泳是使用肩關(guān)節(jié)頻率最高的運(yùn)動(dòng)之一。游泳導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)損傷統(tǒng)稱為游泳肩，損傷結(jié)構(gòu)涉及肌腱、肌肉、韌帶等，影響肩關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性。我國游泳運(yùn)動(dòng)的群眾基礎(chǔ)廣泛，游泳肩發(fā)病率高。影像學(xué)檢查是診斷游泳肩的重要手段，其對于早期發(fā)現(xiàn)并診斷游泳肩具有重要價(jià)值，但國內(nèi)外針對游泳肩影像學(xué)檢查的報(bào)道相對較少，本文就游泳肩的影像學(xué)檢查研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 定 義

游泳肩最早被定義為游泳運(yùn)動(dòng)員的肩關(guān)節(jié)疼痛綜合征，后來特指因游泳運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)功能異常及肩峰下撞擊綜合征。既往認(rèn)為游泳肩是一種單純肩峰下撞擊綜合征，當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn)游泳肩可能是繼發(fā)于盂肱關(guān)節(jié)前向松弛、肩胛骨不穩(wěn)定、肩關(guān)節(jié)周圍肌群力量失衡的一種肩袖前向撞擊綜合征。

2 流行病學(xué)

關(guān)于游泳肩病例最早的報(bào)道緣于第20屆夏季奧林匹克運(yùn)動(dòng)會(huì)(1972年德國慕尼黑奧運(yùn)會(huì))加拿大游泳隊(duì)。國內(nèi)外的報(bào)道顯示，各地區(qū)成年運(yùn)動(dòng)員游泳肩的患病率差異較大，為3%～80%。值得注意的是，目前青少年游泳肩患病率居高不下，澳大利亞塔斯瑪尼亞大學(xué)的最新調(diào)查結(jié)果顯示，青少年組(12～19歲)游泳肩的發(fā)病率為41%[1]。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究提示，不同泳姿與游泳肩的發(fā)病關(guān)系密切，主要與不同泳姿的動(dòng)作特點(diǎn)有關(guān)，其中自由泳選手最易患游泳肩，其次為蝶泳選手。

3 發(fā)病機(jī)制

引起游泳者肩關(guān)節(jié)疼痛的最重要因素是反復(fù)、機(jī)械的劃水動(dòng)作。在劃水和移臂的過程中，岡上肌腱容易與肩峰撞擊，導(dǎo)致肌腱增粗變性、部分或完全撕裂；肱二頭肌長頭腱反復(fù)牽拉導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍積液，發(fā)生腱鞘炎；長期機(jī)械、重復(fù)的劃水動(dòng)作導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)相關(guān)肌群出現(xiàn)力量失衡，部分肌肉相對萎縮，使穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的動(dòng)力性機(jī)制受到破壞，增加了撞擊的發(fā)生頻率[2]。青少年骨骼肌發(fā)育不完全，高強(qiáng)度的訓(xùn)練更容易造成肩關(guān)節(jié)肌群力量失衡；青少年岡上肌腱含水量高，反復(fù)摩擦引起炎癥性水腫使岡上肌肌腱增粗，造成肩峰下間隙相對狹窄，從而更易發(fā)生撞擊，導(dǎo)致肌腱部分或完全撕裂[3]；青少年肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋與外旋力量發(fā)育不平衡也可能是造成青少年發(fā)生游泳肩的重要因素。

4 臨床表現(xiàn)

游泳肩患者的主訴以疼痛、活動(dòng)受限為主，需要結(jié)合病史及影像學(xué)檢查結(jié)果方能明確診斷，如近期是否有訓(xùn)練量的突然增加、游泳技術(shù)的更改及個(gè)人生長發(fā)育等情況。患者最初的疼痛多由突然增加的訓(xùn)練強(qiáng)度或訓(xùn)練距離引起，且以彌漫性或肩前上方的疼痛最為多見[4]。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)的明確位置和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，臨床最常用的撞擊試驗(yàn)是霍金斯征試驗(yàn)和肩峰撞擊誘發(fā)試驗(yàn)，游泳肩患者肩關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)及肩關(guān)節(jié)抗阻外展試驗(yàn)往往呈陽性。

5 影像學(xué)表現(xiàn)

5.1 X線攝片 X線攝片檢查結(jié)果可為游泳肩肩袖損傷提供診斷依據(jù)，但僅顯示異常骨質(zhì)密度、肱骨大結(jié)節(jié)畸形、肌腱鈣化，無法直接評估損傷的嚴(yán)重程度。游泳肩患者中約30%會(huì)發(fā)生韌帶鈣化，但韌帶鈣化和肌腱撕裂并無直接相關(guān)性。岡上肌出口位X線攝片可準(zhǔn)確、清晰地顯示鎖骨肩峰端形態(tài)，為診斷游泳肩提供間接依據(jù)。肩峰的形狀主要分為平坦型、弧型、鉤狀型，肩峰形狀的差異可能導(dǎo)致肩峰下撞擊的發(fā)生率不同。應(yīng)亞草等[5]的研究提示，弧型、鉤狀型肩峰較平坦型更易發(fā)生肩峰下撞擊征，從而導(dǎo)致岡上肌肌腱變性或撕裂。

5.2 多層螺旋CT 常規(guī)多層螺旋CT檢查在肩關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)觀察和分析方面明顯優(yōu)于X線攝片。多層螺旋CT擁有強(qiáng)大的后處理能力和極高的密度分辨率，在三維重建圖像上可以從任意角度觀察肩峰及第二肩關(guān)節(jié)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，也可發(fā)現(xiàn)早期的骨質(zhì)改變及肌腱細(xì)小鈣化。張繼民[6]通過對肩袖損傷患者及正常人行多層螺旋CT檢查并測量相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)肩胛盂傾斜角、側(cè)扭轉(zhuǎn)角、肱骨頭結(jié)節(jié)仰角及頭頂肩峰距等骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)與肩袖損傷密切相關(guān)。但多層螺旋CT檢查存在電離輻射，不適用于常規(guī)篩查，對于肩袖、盂唇等結(jié)構(gòu)顯示不佳，且對軟組織分辨率也不高，往往需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查。

5.3 MRI

5.3.1 常規(guī)MRI 游泳肩MRI主要表現(xiàn)為岡上肌肌腱的變性、撕裂或部分撕裂，以及肱二頭肌長頭腱腱鞘炎和岡上肌萎縮、關(guān)節(jié)腔積液等。常規(guī)MRI是目前公認(rèn)的評價(jià)關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶及周圍軟組織的首選影像學(xué)檢查方法，其具有高分辨率、多序列、多參數(shù)、多方位成像等優(yōu)勢。常規(guī)MRI不同序列對顯示游泳肩肩袖損傷的價(jià)值不同。目前，質(zhì)子密度加權(quán)成像-頻率衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列為常規(guī)MRI診斷游泳肩肩袖損傷的首選序列[7]。向家鵬等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，三維真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)梯度回波序列軸位圖像顯示肩關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的效果優(yōu)于常規(guī)序列，多平面重建圖像顯示喙肱韌帶、喙鎖韌帶、喙肩韌帶的效果優(yōu)于常規(guī)序列。目前臨床使用的低場強(qiáng)MRI常規(guī)序列尚有一定的局限性，僅可顯示游泳肩肩袖損傷晚期的形態(tài)學(xué)變化，無法顯示組織學(xué)變化或?qū)ζ溥M(jìn)行定量檢測，單獨(dú)應(yīng)用可能導(dǎo)致漏診或延誤診斷。3.0 T MRI的診斷靈敏度較1.5 T MRI更高，但3.0 T MRI容易將岡上肌腱全層撕裂誤報(bào)為部分撕裂，這可能是撕裂后纖維組織增生修復(fù)形成類腱環(huán)結(jié)構(gòu)所致。另外，魔角效應(yīng)也是導(dǎo)致假陽性結(jié)果的重要因素[9]?；瘜W(xué)位移成像也稱同相位/反相位成像，是基于脂肪和水分子中質(zhì)子的化學(xué)位移效應(yīng)，對特定原子核及其化合物進(jìn)行分析的成像方法，屬于脂肪抑制技術(shù)中的一種。利用化學(xué)位移成像能發(fā)現(xiàn)少量脂肪和脂肪水混合物，可以實(shí)現(xiàn)早期定量和準(zhǔn)確評估游泳肩肩袖損傷后岡上肌內(nèi)的脂肪浸潤程度，能夠?yàn)榕R床制訂治療方案和判斷預(yù)后提供參考依據(jù)[10]。

5.3.2 功能MRI 目前，關(guān)于彌散加權(quán)成像對游泳肩肩袖撕裂的診斷價(jià)值的研究較少。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，彌散加權(quán)成像診斷游泳肩肩袖部分撕裂的靈敏度可能較常規(guī)壓脂T2加權(quán)成像高，并具有較高的特異度，通過測定表觀彌散系數(shù)或許能為診斷肌腱完全或部分撕裂提供額外信息，但有待進(jìn)一步深入研究。T2-mapping采用多回波的自旋回波序列，以獲取T2加權(quán)圖像進(jìn)行定量分析，隨著肩袖損傷嚴(yán)重程度的增加T2值逐漸升高，可為游泳肩的肩袖損傷程度提供分級依據(jù)。超短回波時(shí)間(ultrashort echo time，UTE)序列可直接顯示短T2成分,有效解決了MRI常規(guī)序列難以激發(fā)短T2成分并在其信號(hào)衰減之前快速完成采集的問題，這為游泳肩的早期診斷提供了新思路。吳子英等[11]研究發(fā)現(xiàn)，游泳肩患者的岡上肌肌腱整體區(qū)域及止點(diǎn)區(qū)域UTE-T2*值均高于健康志愿者，表明發(fā)生岡上肌肌腱損傷后，岡上肌肌腱UTE-T2*值升高。此外，UTE序列還能夠定量評估岡上肌肌腱的病變情況，有助于游泳肩的早期發(fā)現(xiàn)與準(zhǔn)確診斷。鑒于MRI無輻射的優(yōu)點(diǎn)，其在青少年游泳肩的診斷中無疑具有更廣闊的應(yīng)用前景。

5.3.3 肩關(guān)節(jié)MRI造影 MRI肩關(guān)節(jié)造影通過將造影劑注入肩關(guān)節(jié)腔，充盈關(guān)節(jié)囊，并進(jìn)入撕裂后的缺損區(qū)，提高韌帶和周圍組織之間的對比度。廖榮信等[12]回顧性分析了經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的111例肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)常規(guī)MRI和肩關(guān)節(jié)MRI造影檢查資料，發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)MRI造影對關(guān)節(jié)面型肩袖部分撕裂的診斷準(zhǔn)確率高于常規(guī)MRI檢查，但對滑囊面型和肌腱內(nèi)型肩袖部分撕裂的診斷準(zhǔn)確率存疑，有可能造成漏診。肖利華等[13]通過分析120例肩關(guān)節(jié)損傷患者的常規(guī)肩關(guān)節(jié)MRI、肩關(guān)節(jié)MRI造影、肩關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)損傷診斷中，肩關(guān)節(jié)MRI造影檢查可獲得與關(guān)節(jié)鏡檢查相當(dāng)?shù)脑\斷結(jié)果。

6 小 結(jié)

現(xiàn)階段應(yīng)用于游泳肩診斷的影像學(xué)檢查方法主要有X線攝片、多層螺旋CT和MRI。X線攝片和多層螺旋CT對顯示骨質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)有優(yōu)勢，但有電離輻射和軟組織分辨率低等缺點(diǎn)。MRI無輻射、軟組織分辨率高，對游泳肩肩袖損傷尤其是岡上肌肌腱完全撕裂具有非常高的診斷效能，同時(shí)功能MRI在定量研究游泳肩損傷程度中具有較大應(yīng)用潛能，但MRI檢查成本高，不適合大規(guī)模篩查。肩關(guān)節(jié)MRI造影技術(shù)屬于有創(chuàng)檢查，在診斷困難時(shí)可選用合適的影像學(xué)技術(shù)幫助診斷。

綜上所述，游泳肩是游泳引起的肩關(guān)節(jié)損傷和關(guān)節(jié)功能紊亂，影像學(xué)檢查對游泳肩的診斷有重要價(jià)值，相信隨著影像學(xué)軟硬件的不斷更新及臨床研究的進(jìn)一步深入，影像學(xué)檢查手段在游泳肩的早期診斷、進(jìn)展監(jiān)測和療效評估等方面將得到更好的應(yīng)用。