自擬方“胸痹平”對急性ST段抬高型心肌梗死介入術(shù)后心臟康復(fù)的影響

范麗花,陳赟虎

(南京中醫(yī)藥大學(xué)太倉附屬醫(yī)院,江蘇 太倉 215400)

2020年我國心血管健康與疾病報(bào)告顯示，我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位即心血管疾病[1]。在各種心血管疾病中，冠心病因?yàn)榘l(fā)病急而兇險(xiǎn)，已經(jīng)成為威脅人民健康的主要?dú)⑹?。近年來，隨著冠心病診療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的冠心病尤其是ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者有了更多的獲益。但冠心病是終身性疾病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后盡管罪犯血管及時(shí)開通，但是壞死的心肌細(xì)胞是永久性的，無法再生。冠心病的危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高血脂癥、肥胖等)也并沒有因?yàn)楣谛牟≈委熓侄蔚陌l(fā)展而減少。冠心病患者在PCI后續(xù)的長期治療與二級預(yù)防中仍然存在較多的未知和隱患，如PCI術(shù)后如何防止發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)，如何恢復(fù)身心健康，如何回歸社會正常生活等。越來越多的冠心病患者在發(fā)病后即面臨著終身的心臟康復(fù)問題。中醫(yī)藥在心臟康復(fù)中發(fā)揮著重要作用。STEMI歸屬于中醫(yī)“胸痹心痛”“真心痛”等范疇，據(jù)現(xiàn)有的大量文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，結(jié)合筆者長期的臨床實(shí)踐觀察，認(rèn)為急性心肌梗死的發(fā)病早期以實(shí)證為主，病理因素主要為痰濁、瘀血。因此給予活血祛痰法干預(yù)有望緩解冠心病病情，促進(jìn)患者心臟康復(fù)。本研究觀察了以活血祛痰為主要功效的經(jīng)驗(yàn)自擬方“胸痹平”聯(lián)合西藥對急性STEMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡30～85歲；性別不限；STEMI符合我國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)確診，罪犯血管成功開通，管腔殘余狹窄低于50%，血流達(dá)TIMI 3級，心肌缺血臨床表現(xiàn)得到緩解；符合中醫(yī)痰瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；自愿加入本試驗(yàn)，簽署知情同意書，并配合隨訪。中醫(yī)痰瘀證標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)2013版《介入術(shù)后冠心病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)》[5]，結(jié)合南京中醫(yī)藥大學(xué)太倉附屬醫(yī)院臨床實(shí)際擬定,需同時(shí)符合血瘀證和痰濁證各至少1項(xiàng)。血瘀證：①固定性胸痛或心前區(qū)不適；②舌質(zhì)黯或有瘀斑瘀點(diǎn)；③口唇紫暗或瘀斑瘀點(diǎn)；④舌下靜脈迂曲、怒張或色紫。痰濁證：①有痰涎、口中黏膩感；②肢體沉重感；③胖大舌有齒痕；④苔白膩或黃膩。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 伴心源性休克、嚴(yán)重呼吸衰竭、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、頑固性心力衰竭、急性全身性疾病、急性感染、頑固性高血壓、急性代謝紊亂、惡性心律失常和嚴(yán)重血液、精神疾病者。

1.3剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入本研究后對本研究依從性不夠，無法配合心臟康復(fù)、口服中藥調(diào)理及隨訪者。

1.4樣本量估算 根據(jù)本研究前期初步的6 min步行距離數(shù)據(jù)及既往文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)過心臟康復(fù)訓(xùn)練后,治療組6 min步行距離平均可增加85 m左右，對照組平均可增加60 m左右，標(biāo)準(zhǔn)差約40 m。設(shè)定α(Ⅰ型錯(cuò)誤)= 5%,β(Ⅱ型錯(cuò)誤)=0.2,根據(jù)公式[6]估算樣本量為每組至少41例。

1.5一般資料 研究方案得到了南京中醫(yī)藥大學(xué)太倉附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)[太中倫理審(2018)第(028)號]，并獲得了所有參與者的書面知情同意。連續(xù)納入2019年11月—2021年8月因急性STEMI成功接受PCI后住進(jìn)南京中醫(yī)藥大學(xué)太倉附屬醫(yī)院心血管病科患者109例，男75例，女34例；年齡35～83歲，平均63.3歲。按照納入先后順序，利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分配為治療組54例和對照組55例。2組患者性別、年齡、罪犯血管、心血管疾病危險(xiǎn)因素(吸煙、飲酒、高血壓、肥胖、糖尿病、血脂異常、體重指數(shù)、家族史)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05) ，具有可比性，見表1。

表1 2組急性ST段抬高型心肌梗死介入術(shù)后患者基線資料比較

1.6治療方法 所有患者住院期間康復(fù)干預(yù)由南京中醫(yī)藥大學(xué)太倉附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士及家庭成員陪同進(jìn)行。出院后可以在患者家中或在社區(qū)的專門康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，一般由全科醫(yī)生或者康復(fù)醫(yī)生監(jiān)督，并由家庭成員陪同。由心血管內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)出院后康復(fù)隨訪工作。

1.6.1對照組 在PCI術(shù)后給予常規(guī)冠心病藥物(包括抗血小板藥、抗凝藥、調(diào)脂藥、抑制心肌重塑藥等)治療、控制危險(xiǎn)因素、健康宣教及心血管?？谱o(hù)理，并在PCI術(shù)后1周內(nèi)根據(jù)《中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南》[7]2018版內(nèi)容進(jìn)行Ⅰ期心臟康復(fù)評估，包括生物學(xué)病史、日常生活活動(dòng)、代謝異常、體適能評估等。通過評估后在院內(nèi)依次進(jìn)行A級、B級、C級、D級康復(fù)。包括仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)(5次/組，2組/d)、床旁坐位站立(5 min/次，2次/d)、床旁行走(10 min/次，2次/d)、病房內(nèi)活動(dòng)(10 min/次，2次/d)等。出院后進(jìn)行Ⅱ期康復(fù)，包括每周3～5次的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，至少每次持續(xù)30 min。所有患者需個(gè)體化確定康復(fù)干預(yù)程序，逐步增加運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和頻次，達(dá)到一定的運(yùn)動(dòng)當(dāng)量。

1.6.2治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合口服“胸痹平”顆粒劑(藥物組成：瓜蔞10 g、熟地黃10 g、薤白10 g、法半夏10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、桃仁10 g、川芎10 g、紅花10 g，由江蘇江陰天江藥業(yè)有限公司提供)，每日早晚各1次，100 mL溫開水沖服。首次在PCI術(shù)后第2天開始服，持續(xù)不間斷口服8周。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.16 min步行距離 在病區(qū)直線走廊內(nèi)進(jìn)行，告知患者測量6 min之內(nèi)的最大步行距離，允許中途休息。如在行走過程中出現(xiàn)胸痛、心慌、黑矇、眩暈等即刻停止行走。在脫離心肌梗死危險(xiǎn)期后進(jìn)行，并于干預(yù)8周后復(fù)測。

1.7.2左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 由南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬太倉醫(yī)院心功能室心臟彩超醫(yī)師進(jìn)行心臟多普勒彩超檢查，根據(jù)橢圓體法或者Simpson法提供數(shù)據(jù)，必要時(shí)聯(lián)合心臟增強(qiáng)MR聯(lián)合評估，避免數(shù)據(jù)誤差。首次在PCI術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行，并在干預(yù)8周后復(fù)測。正常值為50%～65%。

1.7.3NYHA心功能分級 據(jù)患者PCI術(shù)后氣喘情況，將患者心功能分為NYHA Ⅰ～Ⅳ級。PCI術(shù)后即刻評估，并在干預(yù)8周后隨訪評估。

1.7.4中文版SF-36健康調(diào)查量表評分 在患者明確理解量表內(nèi)容或者在家屬陪同下利用軟件進(jìn)行量表評分，并根據(jù)得分進(jìn)行生活質(zhì)量分級劃分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量、身心健康程度越高。分?jǐn)?shù)≥117分為達(dá)標(biāo)，<117分為未達(dá)標(biāo)。在脫離危險(xiǎn)期后進(jìn)行，并在干預(yù)8周后重新評分。

1.7.5心電圖ST段回落情況 PCI術(shù)后多次(至少包括PCI術(shù)前、術(shù)后即刻、出院前、干預(yù)8周后)用同一型號心電圖機(jī)進(jìn)行心電圖檢查，比較ST段回落至基線情況。

1.7.6MACE及其他指標(biāo) 在干預(yù)8周后進(jìn)行評估，MACE包括PCI術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、急性腦出血或急性腦梗死、心功能嚴(yán)重惡化、心源性死亡等。其他指標(biāo)包括血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶等，同時(shí)記錄治療期間藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

所有納入患者均完成了全部觀察和隨訪。無參與者中途退出及隨訪脫落。

2.16 min步行距離 治療組和對照組首次進(jìn)行6 min步行距離評估時(shí)間分別為PCI術(shù)后3.5 d和3.7 d，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后首次6 min步行距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)8周后，2組6 min步行距離均明顯延長(P均<0.05)，且治療組明顯長于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組急性ST段抬高型心肌梗死介入術(shù)后患者不同時(shí)點(diǎn)6 min步行距離比較

2.2LVEF 2組術(shù)后首次LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)8周后2組LVEF均明顯增高(P均<0.05)，且治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組急性ST段抬高型心肌梗死介入術(shù)后患者不同時(shí)點(diǎn)左心室射血分?jǐn)?shù)比較

2.3NYHA心功能分級情況 2組患者干預(yù)前心功能分級分布情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組心功能均有顯著改善。治療組NYHAⅠ、Ⅱ級占比從干預(yù)前的42.59%(23/54)升至74.07%(40/54)(P<0.05)，對照組相應(yīng)地由36.36%(20/55)升至52.73%(29/55)(P<0.05)。治療組NYHA心功能分級改善情況更優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組急性ST段抬高型心肌梗死介入術(shù)后患者NYHA心功能分級情況比較 例(%)

2.4中文版SF-36健康調(diào)查量表評分達(dá)標(biāo)情況2組患者干預(yù)前中文版SF-36健康評估達(dá)標(biāo)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)8周后，2組健康評估達(dá)標(biāo)率明顯增高(P均<0.05)，且治療組達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組急性ST段抬高型心肌梗死介入術(shù)后患者中文版SF-36健康調(diào)查量表評分達(dá)標(biāo)情況比較 例(%)

2.5心電圖ST段回落情況 2組患者PCI術(shù)前ST段抬高情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)8周后，對照組有34例、治療組有32例患者ST段回落至等電位線，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6MACE發(fā)生情況 干預(yù)8周后，治療組MACE發(fā)生率(16.67%)明顯低于對照組(36.36%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組急性ST段抬高型心肌梗死介入術(shù)后患者干預(yù)8周后主要心血管不良事件發(fā)生情況 例(%)

2.7不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組患者均未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)(如消化道大出血、過敏性休克等)，少數(shù)患者出現(xiàn)了干咳、腹瀉、納差、嘔吐、皮下淤斑，均得到了有效處理。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組急性ST段抬高型心肌梗死介入術(shù)后患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

3 討 論

心臟康復(fù)是融合了運(yùn)動(dòng)、教育和行為矯正的一種綜合性的計(jì)劃。世界衛(wèi)生組織將心臟康復(fù)定義為為心臟病患者提供生理、心理、社會環(huán)境支持，使其最大限度地恢復(fù)社會功能。我國心臟康復(fù)起步相對較晚，2012年始制定了“中國冠心病康復(fù)與二級預(yù)防專家共識”，2015年及2018年進(jìn)行了指南更新。我國將心臟康復(fù)及二級預(yù)防進(jìn)行了融合，認(rèn)為這是一門融合了生物醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)的專業(yè)防治體系,并提出了著名的五大處方(藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙限酒處方)。心臟康復(fù)的作用是控制心臟疾病帶來的癥狀，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力和整體生活質(zhì)量，主要目標(biāo)是通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和生活方式改變，使參與心臟康復(fù)的患者實(shí)現(xiàn)最佳的身體、心理、社會和職業(yè)功能[8]。此外，心臟康復(fù)高參與率還可以節(jié)約大量的社會醫(yī)療成本[9]。

心臟康復(fù)的適宜人群也在逐漸擴(kuò)展。最初心臟康復(fù)的適應(yīng)證列為前12個(gè)月內(nèi)的心肌梗死、冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)手術(shù)、穩(wěn)定型心絞痛、心臟瓣膜修復(fù)或更換、PCI術(shù)后和心臟或心肺移植等。隨后，慢性收縮性心力衰竭、外周動(dòng)脈疾病逐步被增列為適應(yīng)證。我國2018年的心臟康復(fù)及二級預(yù)防指南更是將所有的心臟病患者均列入心臟康復(fù)適宜人群。

急性心肌梗死是全球范圍內(nèi)高發(fā)疾病，隨著診療技術(shù)的進(jìn)展，每年因心肌梗死導(dǎo)致的病死率不到10%，但高達(dá)20%的患者卻在第1年內(nèi)復(fù)發(fā)[10]。在我國，只有55.9%的患者在急性心肌梗死后12個(gè)月內(nèi)重返工作崗位[11]。對于心肌梗死或PCI術(shù)后患者，心臟康復(fù)具有1級指標(biāo)(即強(qiáng)烈推薦)。應(yīng)向所有的心肌梗死患者提供心臟康復(fù)，并且應(yīng)在心臟手術(shù)或心肌梗死后在醫(yī)院盡早開始，但目前心臟康復(fù)沒有得到充分推廣。全球只有54.68%(111/203)的國家有心臟康復(fù)計(jì)劃[12]。美國、歐洲調(diào)查報(bào)告顯示參加心臟康復(fù)計(jì)劃的患者不到50%[13-14]。中國目前沒有心臟康復(fù)參與率的大規(guī)模數(shù)據(jù)。盡管我國現(xiàn)代心臟康復(fù)起步較晚，但中醫(yī)學(xué)在心臟康復(fù)方面卻有著較早的記載和先例。最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即提出“天人相應(yīng)”“形神兼?zhèn)洹钡瓤祻?fù)原則，這被后世認(rèn)為奠定了中醫(yī)康復(fù)學(xué)的理論基礎(chǔ)。華佗創(chuàng)立的“五禽戲”是中醫(yī)康復(fù)的具體實(shí)踐應(yīng)用，被后世醫(yī)家認(rèn)為是中國康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的開山鼻祖。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“治未病”“瘥后防復(fù)”“整體觀念”“既病防變”等諸多學(xué)術(shù)思想與現(xiàn)代心臟康復(fù)理念有著異曲同工之妙[15]。中醫(yī)康復(fù)理念及實(shí)踐具有豐富的內(nèi)涵和悠久的歷史，歷經(jīng)千年傳承與發(fā)展，已經(jīng)形成了包括生活起居、精神飲食調(diào)理、形體運(yùn)動(dòng)、辨證施治、三因制宜等在內(nèi)的理論與實(shí)踐體系。

冠心病(包括STEMI)PCI術(shù)后，尤其是圍手術(shù)期，痰瘀互阻證最為常見，病理因素以痰濁、瘀血最為多見。痰濁、血瘀是對急性心肌梗死PCI術(shù)后早期中醫(yī)證候要素的高度概括，兩者既獨(dú)立存在，又相互影響[16-17]。痰中有瘀、瘀中有痰的痰瘀互結(jié)形式可以認(rèn)為是冠心病冠脈閉塞的中醫(yī)內(nèi)涵[18-20]。通過筆者長期的臨床實(shí)踐觀察，多數(shù)STEMI患者早期即出現(xiàn)舌質(zhì)及口唇紫暗、舌下靜脈迂曲、苔白膩或黃膩等明顯的痰瘀互阻征象，并可持續(xù)至出院后數(shù)月。提示這部分患者應(yīng)用活血祛痰法可取效，故在本研究中應(yīng)用具有活血祛痰功效的自擬經(jīng)驗(yàn)方“胸痹平”。該方實(shí)則由著名的瓜蔞薤白半夏湯與桃紅四物湯組合而成。方中瓜蔞、薤白、半夏祛痰散結(jié)，行氣寬胸解郁；桃仁、紅花、當(dāng)歸活血化瘀通絡(luò)；熟地黃、白芍滋陰補(bǔ)肝防止傷正;川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助桃紅活血之功。全方配伍精妙得當(dāng)，使痰濁消、瘀血祛、氣機(jī)暢、血脈通。因辨證用藥準(zhǔn)確，故治療組對比對照組在多個(gè)觀察指標(biāo)方面顯示出了優(yōu)越性。6 min步行試驗(yàn)常被作為心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)次極量試驗(yàn)的代表，被廣泛應(yīng)用于心臟康復(fù)領(lǐng)域，是衡量心臟康復(fù)的最常用指標(biāo)[21]。LVEF及NYHA心功能分級是衡量心臟康復(fù)的另外重要指標(biāo)。中文版SF-36健康調(diào)查量表則同時(shí)涉及患者的生理健康和心理健康，為衡量心臟康復(fù)身心健康的有效量表[22]。MACE發(fā)生率則直接反映了PCI術(shù)后預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。本研究中，治療組在以上多個(gè)指標(biāo)方面顯示出了優(yōu)越性，提示中醫(yī)藥有獨(dú)立于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之外的心臟康復(fù)作用，直接有力地論證了中醫(yī)藥在心臟康復(fù)領(lǐng)域的重要性。2組心電圖ST段回落情況未見差異，考慮與急性心肌梗死造成的心肌細(xì)胞永久性壞死、心電向量無法恢復(fù)有關(guān)。

心臟康復(fù)已經(jīng)成為心肌梗死治療不可或缺的重要部分。盡管目前全球范圍內(nèi)的心臟康復(fù)應(yīng)用還不盡如人意，但是隨著人們健康意識的增強(qiáng)，康復(fù)理念的轉(zhuǎn)變，心臟康復(fù)將會在越來越多的患者身上得到應(yīng)用，越來越多的心血管疾病患者將從中獲益。此次研究顯示了中醫(yī)藥在心血管疾病康復(fù)中的重要性和良好的應(yīng)用前景，希望中醫(yī)藥在促進(jìn)我國心臟康復(fù)和心血管預(yù)防體系方面能做出進(jìn)一步的貢獻(xiàn)，以造福于人民，提高中國的國民整體健康水平。

綜上，自擬方“胸痹平”對急性STEMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)有著積極的影響且安全，在規(guī)范現(xiàn)代心臟康復(fù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合“胸痹平”能進(jìn)一步改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量，提高心臟射血分?jǐn)?shù)，促進(jìn)身心健康，降低心肌梗死后MACE發(fā)生率，改善預(yù)后。如何研究深層次的內(nèi)在分子機(jī)制以及進(jìn)一步推廣中醫(yī)藥在心臟康復(fù)中的應(yīng)用，是今后的一個(gè)探索熱點(diǎn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。