補(bǔ)肝益腎壯骨方聯(lián)合正骨手法對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響

趙小敏，鄧 強(qiáng)，向 杰，張憲哲，王 濤

(南充市中醫(yī)醫(yī)院，四川 南充 637000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的上肢骨折，約占全身骨折的8%[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者可獲得較好的關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后腫脹、疼痛明顯，且術(shù)后恢復(fù)緩慢[2]。中醫(yī)治療骨折的常用手段包括手法復(fù)位、中藥、夾板外固定等，其中中醫(yī)正骨手法是逆損傷機(jī)制的手法復(fù)位治療手段，該方法經(jīng)準(zhǔn)確評(píng)估骨折類型及損傷機(jī)制后，通過縱軸牽引對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，盡可能恢復(fù)橈骨的走向、長度，減少骨折端對(duì)軟組織的損傷，保持移位骨塊復(fù)位后的穩(wěn)定性[3-4]。另外中醫(yī)認(rèn)為骨折與肝腎關(guān)系密切，腎藏精，主骨，腎精充足則骨有所養(yǎng)，肝藏血主筋，肝血充足則筋骨強(qiáng)健，補(bǔ)益肝腎中藥內(nèi)服可糾正骨折引起的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血紊亂，促進(jìn)骨折愈合[5]。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，觀察了補(bǔ)肝益腎壯骨方聯(lián)合正骨手法治療對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合及關(guān)節(jié)功能的影響，進(jìn)一步探討中醫(yī)治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足《橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)診療指南》[6]中橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X射線透視確診，符合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證；②術(shù)后辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]屬于肝腎虧虛證，主癥為腰膝酸痛、肢體萎軟，次癥為神疲乏力，舌紅苔薄、脈細(xì)弱；③患者精神正常，意識(shí)清晰，能配合完成治療及隨訪；④符合中醫(yī)正骨手法治療適應(yīng)證，明確骨折移位狀態(tài)，無多發(fā)骨折及活動(dòng)性出血；⑤患者自愿簽訂知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 開放性、陳舊性、病理性橈骨骨折者；伴其他部位骨折者；伴心、肝、肺等臟器功能障礙者；合并肌腱、神經(jīng)、血管損傷者；參與其他臨床研究者；不同意進(jìn)行中醫(yī)治療者；雙側(cè)骨折者；有活動(dòng)性出血者。

1.3一般資料 選取南充市中醫(yī)醫(yī)院2021年1—10月收治的140例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，按照治療方式的不同分為2組：治療組70例，男38例，女32例；年齡27～64(36.3±6.1)歲；病程3～42(24.10±6.38)h；部位：左側(cè)39例，右側(cè)31例；致傷原因：交通事故傷28例，墜落傷23例，跌倒19例；國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF)分型：B2型37例，B3型33例。對(duì)照組70例，男37例，女33例；年齡28～62(36.0±6.4)歲；病程3～40(24.49±6.12)h；部位：左側(cè)37例，右側(cè)33例；致傷原因：交通事故傷24例，墜落傷25例，跌倒22例；AO/ASIF分型：B2型34例，B3型36例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：患者取平臥位，經(jīng)臂叢麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，在患側(cè)前臂掌側(cè)做8 cm左右的切口，逐層切開，將掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱分開后，暴露旋前方肌，在距橈骨端止點(diǎn)0.5 cm處切斷，暴露骨折端，清理骨折端軟組織，促使骨折復(fù)位，置入T型掌側(cè)接骨板進(jìn)行內(nèi)固定，修復(fù)切斷的旋前方肌，然后逐層縫合。術(shù)后定期來院換藥及復(fù)查。

1.4.2治療組 在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)之前，聯(lián)合中醫(yī)正骨手法治療。對(duì)患者進(jìn)行臂叢麻醉后，術(shù)者觸摸患處，與助手配合促使骨折充分牽引拔伸，根據(jù)CT三維影像學(xué)結(jié)果，結(jié)合手法判斷骨折移位方向，利用端法，由外向內(nèi)，由下至上促使骨折端復(fù)位，伸直骨折，由2名助手分別緩緩用力對(duì)患肢肘下和手掌進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，患者順牽引方向伸展，醫(yī)師雙手拇指壓住骨折遠(yuǎn)端，其余手指緊握掌側(cè)，在感覺無抵抗或松動(dòng)時(shí)，瞬間將折頂矯正成角，然后對(duì)尺橈側(cè)進(jìn)行按壓，促使尺橈矯正移位，然后捋筋復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面光整；屈曲骨折，在折頂時(shí)，醫(yī)師站立于患側(cè)，兩拇指置于骨折兩端的背側(cè)，其余手指使腕掌側(cè)固定，在感覺無抵抗或松動(dòng)時(shí)，瞬間折頂，然后推擠、按壓、輕搖促使骨折端復(fù)位。經(jīng)X射線檢查確認(rèn)復(fù)位滿意后，利用克氏針臨時(shí)外固定，然后進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，方法同對(duì)照組。術(shù)后口服補(bǔ)肝益腎壯骨方，定期來院換藥及復(fù)查。組方：補(bǔ)骨脂10 g、骨碎補(bǔ)10 g、杜仲12 g、淫羊藿6 g、續(xù)斷10 g、川牛膝10 g、紅花6 g、熟地黃6 g、蛇床子6 g、阿膠3 g、黃芪15 g、枸杞子15 g、甘草3 g，每日1劑，水煎分早晚2次口服，連服3個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo) ①記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。②在術(shù)前及術(shù)后7 d，運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法[8]評(píng)估2組患者傷肢疼痛程度，通過測量腕關(guān)節(jié)最大腫脹部位與健側(cè)部位周徑的差值(腫脹值)評(píng)估腫脹程度。③在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行X射線片檢查，記錄2組患者的尺側(cè)傾斜角、掌側(cè)傾斜角、橈骨高度。④在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，運(yùn)用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能判定量表評(píng)估患者的腕關(guān)節(jié)功能[9]，包括客觀評(píng)價(jià)、主觀評(píng)價(jià)、殘余畸形、并發(fā)癥4個(gè)領(lǐng)域，分值越大則功能越差。⑤參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]擬定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估2組患者術(shù)后3個(gè)月的臨床療效。治愈：骨折處有連續(xù)性骨痂，愈合滿意，無疼痛、腫脹、畸形，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限角度<15°；好轉(zhuǎn)：骨折愈合欠佳，輕度疼痛、腫脹、畸形，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限角度≥15°但<45°；未愈：骨折愈合較差，或不愈合，有壓痛，腕關(guān)節(jié)功能障礙。治愈+好轉(zhuǎn)為總有效。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均呈正態(tài)分布，數(shù)據(jù)采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療情況比較 治療組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者治療情況比較

2.22組水腫程度和疼痛程度比較 與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后7 d的水腫程度、疼痛程度均明顯減輕，且治療組較對(duì)照組減輕更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者水腫程度、疼痛程度比較

2.32組尺側(cè)傾斜角、掌側(cè)傾斜角、橈骨高度比較與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后3個(gè)月的尺側(cè)傾斜角、掌側(cè)傾斜角、橈骨高度均明顯增加，且治療組均明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者尺側(cè)傾斜角、掌側(cè)傾斜角、橈骨高度比較

2.42組腕關(guān)節(jié)功能Gartland-Werley評(píng)分比較與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后3個(gè)月的Gartland-Werley評(píng)分均明顯降低，且治療組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能Gartland-Werley評(píng)分比較分)

2.52組臨床療效比較 術(shù)后3個(gè)月，治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后3個(gè)月臨床療效比較 例(%)

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端是密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交匯處，骨質(zhì)比其他橈骨部位更為脆弱，容易發(fā)生骨折。大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折是由于跌倒所致，在跌倒過程中，人體掌心側(cè)或背側(cè)觸地，地面的反作用力由近端向橈骨遠(yuǎn)端傳導(dǎo)，受到能量沖擊后，關(guān)節(jié)面發(fā)生骨折[10]。橈骨遠(yuǎn)端骨折若未正確有效地診治，可出現(xiàn)骨折畸形、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)移位、肌腱激惹等一系列并發(fā)癥[11]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折最常用的手段，能糾正掌側(cè)和尺側(cè)的傾斜角和橈骨高度，支撐塌陷骨折，防止橈骨高度丟失[12-13]。隨著對(duì)腕部解剖結(jié)構(gòu)研究的深入及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方式較之前豐富了許多，中西醫(yī)結(jié)合療法損傷小，能有效改善關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、創(chuàng)面愈合較差等問題[14]。

中醫(yī)將橈骨遠(yuǎn)端骨折歸為“脫臼”“腕折傷”范疇，強(qiáng)調(diào)拔伸牽引及手法復(fù)位的重要性[15]。既往研究報(bào)道，采用彭氏正骨手法整復(fù)橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折，術(shù)者能做到“簡、便、快、省力”，復(fù)位效率高，可明顯減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量[16]。高凱章等[17]通過折頂回旋的方法使橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位，在拔伸牽引條件下，向掌側(cè)加大成角，同時(shí)迅速內(nèi)旋掌屈尺偏糾正骨折移位，配合小夾板外固定，能明顯減輕疼痛，促進(jìn)骨折功能愈合。本研究治療組患者在術(shù)前先進(jìn)行中醫(yī)正骨手法治療，醫(yī)師采用“摸法”感觸骨折狀態(tài)，然后由助手配合進(jìn)行拔伸牽引，運(yùn)用端提手法進(jìn)行骨折端復(fù)位，由外向內(nèi)托或由下向上端，先近后遠(yuǎn)，用力得當(dāng)。該方法有助于盡可能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)無需過多軟組織剝離，有助于保護(hù)旋前方肌及骨折端的血運(yùn)。同時(shí)在術(shù)后口服補(bǔ)肝益腎壯骨方，整體調(diào)節(jié)機(jī)體狀態(tài)，促進(jìn)骨折愈合。中藥組方中補(bǔ)骨脂、杜仲、骨碎補(bǔ)為君藥，補(bǔ)骨脂溫陽補(bǔ)腎，溫脾止瀉；杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨。續(xù)斷、淫羊藿、熟地黃、牛膝為臣藥，續(xù)斷補(bǔ)肝益腎，續(xù)折傷，止痛；淫羊藿溫陽補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨，祛風(fēng)除濕；牛膝補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋壯骨，逐瘀活血；熟地黃滋陰補(bǔ)腎，益髓填精。紅花、蛇床子、黃芪、阿膠、枸杞子為佐藥，蛇床子溫腎助陽，止癢；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；黃芪健脾益氣，養(yǎng)血固表；阿膠滋陰潤燥，補(bǔ)血；枸杞子補(bǔ)肝益腎；甘草能補(bǔ)中益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方共同發(fā)揮補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨、活血祛瘀、助陽補(bǔ)腎、續(xù)傷止痛之效。方中單味藥的藥理研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)骨脂能促進(jìn)骨骼生長，促進(jìn)骨細(xì)胞增殖，抑制骨吸收[18]；杜仲能刺激骨細(xì)胞增殖、分化，抑制破骨細(xì)胞活性，改善骨小梁微體結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)骨代謝[19]；骨碎補(bǔ)能促進(jìn)骨折愈合，縮短骨折愈合時(shí)間[20]；續(xù)斷能抑制成骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)骨折愈合[21]；淫羊藿能促進(jìn)成骨細(xì)胞分化和增殖，增加骨礦含量，抑制骨吸收[22]；紅花能抑制破骨細(xì)胞活性[23]；熟地黃能抑制破骨細(xì)胞產(chǎn)生，刺激成骨細(xì)胞增殖[24]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少，術(shù)后7 d的水腫程度、疼痛程度較對(duì)照組輕。提示術(shù)前進(jìn)行正骨手法干預(yù)可降低手術(shù)難度，簡化操作步驟，從而減輕軟組織損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后輔以補(bǔ)肝益腎壯骨方干預(yù)更有利于減輕術(shù)后疼痛和水腫程度，促進(jìn)骨折愈合。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組術(shù)后3個(gè)月的尺側(cè)傾斜角、掌側(cè)傾斜角、橈骨高度及治療總有效率明顯高于對(duì)照組，Gartland-Werley評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示補(bǔ)肝益腎壯骨方聯(lián)合正骨手法能促使橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，對(duì)提高腕關(guān)節(jié)功能具有積極意義。

綜上所述，補(bǔ)肝益腎壯骨方聯(lián)合正骨手法能進(jìn)一步減輕橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后水腫程度和疼痛程度，促進(jìn)骨折愈合，改善腕關(guān)節(jié)功能，有較高的應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。