超廣角眼底成像技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用

鄧軒 綜述 張靜琳 審校

(1.重慶愛爾眼科醫(yī)院眼底科，重慶 400020；2.中南大學愛爾眼科學院，長沙 410012；3.廣州愛爾眼科醫(yī)院眼底科，廣州 510045)

視網(wǎng)膜疾病是現(xiàn)代人群中普遍存在的嚴重眼病之一，可造成視力損害甚至致盲，臨床上以視網(wǎng)膜血管性疾病、嬰幼兒眼病、視網(wǎng)膜裂孔及脫離等疾病多見，主要表現(xiàn)為缺血、變性、滲出、出血及裂孔等，多累及周邊，可從周邊視網(wǎng)膜逐步影響中央視網(wǎng)膜導(dǎo)致中心視力受損[1-4]。由于這類視網(wǎng)膜疾病常累及周邊視網(wǎng)膜，其早期臨床表現(xiàn)并不明顯，因此臨床中常常容易漏診。雖然以往傳統(tǒng)眼底拍攝技術(shù)可實現(xiàn)視網(wǎng)膜可視化成像，但其眼底可視化范圍十分受限，無法對周邊視網(wǎng)膜進行有效窺視及記錄[5]。即便大部分周邊視網(wǎng)膜無法通過拍攝觀察，但經(jīng)驗豐富的醫(yī)師應(yīng)用其他臨床檢查(如Goldmann三面鏡、間接檢眼鏡等)也可對其進行觀察及評估，可由于觀察者之間的可變性及繪圖差異，導(dǎo)致臨床中對疾病的管理、監(jiān)測和隨訪存在缺陷，尤其是在現(xiàn)代醫(yī)療法律及遠程醫(yī)療時代，疾病的實時記錄顯得尤為重要。此外，眼底可視化范圍是傳統(tǒng)技術(shù)亟待解決的重要問題，雖然早期相關(guān)研究[6]嘗試通過對7個標準30°視野進行圖像拼接技術(shù)(即蒙太奇技術(shù))擴大眼底可視化范圍至75°，但該技術(shù)需要散瞳后患者的高度配合且耗時過長，同時對醫(yī)技人員要求較高。超廣角眼底成像技術(shù)(ultra-wide-field fundus imaging，UWFFI)作為近年來引進的新型技術(shù)，可以很好地解決以上問題，了解其產(chǎn)生、發(fā)展及目前的臨床應(yīng)用有助于指導(dǎo)臨床操作及治療，同時為臨床研究提供基礎(chǔ)指導(dǎo)意義。

1 廣角與超廣角定義

早期，隨著蔡司公司的商用眼底照相設(shè)備產(chǎn)生，臨床中出現(xiàn)了眼底照相設(shè)備視野范圍的概念，此前臨床認為30°為眼底照相設(shè)備的正常視野(即標準視野；圖1)，超過該視野范圍的視野角度則默認為廣角。然而，隨著UWFFI的產(chǎn)生，眼底視野范圍的廣角與超廣角定義未能得到明確區(qū)分，因此在以往許多文獻中兩者的概念可以相互轉(zhuǎn)換使用。就兩者區(qū)別而言，糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床研究網(wǎng)絡(luò)(Diabetic Retinopathy Clinical Research Network)曾提出超廣角應(yīng)至少具有100°眼底視野范圍[7]。但在2019年，眾多專家[8]認為可以通過漩渦靜脈壺腹部對兩者進行明確定義，即廣角為采集后可在所有4個象限中顯示后極部以外、漩渦靜脈壺腹部以內(nèi)視網(wǎng)膜特征的圖像范圍，而超廣角則僅限于在一次正位采集中便可顯示所有4個象限中漩渦靜脈壺腹部前方視網(wǎng)膜特征的圖像范圍。目前，將UWFFI與蒙太奇技術(shù)相結(jié)合可生成全視網(wǎng)膜圖像，即360°完整展示整個視網(wǎng)膜特征的圖像[9]，可單靠一次采集獲取全視網(wǎng)膜圖像的設(shè)備仍有待進一步探究。

圖1 正常成年人右眼眼底彩色圖像Figure 1 Fundus color images of the right eye of a normal adult

2 眼底成像技術(shù)的發(fā)展

1926年，蔡司公司生產(chǎn)了一臺可提供20°眼底可視范圍的眼底照相設(shè)備[5]，由此，眼底成像技術(shù)正式登上歷史舞臺，并在接下來的幾十年里逐步發(fā)展。早期傳統(tǒng)眼底照相設(shè)備由相機及光學系統(tǒng)組成，后者包括非球面物鏡及與之齊平的35 mm單面反射透鏡，在患者充分散瞳并配合操作情況下記錄所有反射光線所形成的圖像[10]，將所得圖像利用蒙太奇技術(shù)觀察眼底情況。在此基礎(chǔ)上，Lotmar[11]配備固定燈及可旋轉(zhuǎn)鏡器材將眼底可視范圍擴展至96°。但即便如此，早期傳統(tǒng)眼底照相需散瞳、患者條件要求高、成像范圍小、圖像分辨率欠佳等局限性仍然未得到解決，因此逐漸被淘汰。

直到1971年，Pomerantzeff等[12]提出廣角檢眼鏡的設(shè)計理論，利用與角膜接觸鏡相連的光纖照明及鞏膜透照原理增加眼底可視范圍，眼底成像技術(shù)開始步入廣角眼底成像技術(shù)(wide-field fundus imaging，WFFI)時代，并且由其設(shè)計的148°廣角檢眼鏡也于4年后首次報道[13]，該裝置成像范圍大幅度增加，應(yīng)用不同波長的單色激光配合干擾濾波器的作用，在87%的臨床試驗對象中獲得良好的眼底圖像，但由于光源的限制，所得圖像的分辨率在一定程度上呈現(xiàn)欠佳[14]。而為了增加圖像對比度及分辨率，Pomerantzeff[15]利用消除角膜和透鏡表面的光反射原理提出90°非接觸式廣角相機和高分辨率黃斑盤式相機，但眼底可視化范圍則受到較大限制。此外，另一接觸式成像系統(tǒng)——RetCam同樣帶有光纖電纜光源的角膜接觸鏡，利用Pomerantzeff等[12]的相似原理對周邊視網(wǎng)膜成像，不同的是該系統(tǒng)的光纜電源直接連接到電子計算機，同時配備便攜式成像系統(tǒng)，以數(shù)字化形式呈現(xiàn)眼底圖像，其最大眼底成像范圍為130°(圖2)，在嬰幼兒眼病診斷及篩查中具有重要作用[16-17]。然而該系統(tǒng)高度依賴患者正常的屈光介質(zhì)，即使屈光介質(zhì)存在微小混濁也將嚴重影響其圖像質(zhì)量，因此RetCam很難應(yīng)用于成年人群的眼病診斷及篩查。2003年，Shields等[18]結(jié)合Pomerantzeff此前的設(shè)計理念，設(shè)計了一種可在小瞳下成像的100°非角膜接觸式眼底成像設(shè)備，提供了非接觸式小瞳成像的新思路，由此針對改良WFFI局限性的研究[19-21]也相繼被報道。

圖2 正常兒童左眼RetCam眼底圖像Figure 2 Fundus image of the left eye of a normal child using RetCam

隨著該項技術(shù)的不斷改良，F(xiàn)riberg等[19]在此前報道的掃描激光檢眼鏡[22]基礎(chǔ)上設(shè)計了一種通過大型橢圓鏡增加眼底成像范圍至200°的免散瞳非接觸式掃描激光檢眼鏡(ultra-wide-field scanning laser ophthalmoscopy，UWF SLO)，標志著WFFI發(fā)展至UWFFI，其中以UWF SLO與超廣角眼底熒光素血管造影(ultra-wide-field fundus fluorescein angiography，UWFFA)為主要代表，目前前者應(yīng)用更為廣泛，其配備有雙焦點凹面橢圓鏡與共焦掃描激光檢眼鏡，利用橢圓鏡點對點反射激光原理并通過眼內(nèi)中心視角測量方式實現(xiàn)小瞳下采集水平200°、垂直170°的超大眼底視野范圍[10,23]，采集單張正位(后極部)眼底圖像即可清晰成像至鋸齒緣(圖3A)，配合其鼻顳側(cè)眼位引導(dǎo)甚至可以達到水平220°～240°的眼底范圍[24]。此外，UWF SLO利用紅綠雙色激光成像原理實現(xiàn)視網(wǎng)膜的彩色圖像，克服以往采集圖像顏色單一的不足，而不同顏色的激光波長不同，其所觀察到眼底結(jié)構(gòu)也各有差異，綠色激光(532 nm)圖像主要顯示前視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及其血管，而紅色激光(633 nm)圖像則突出顯示脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)及其血管(圖3B，3C)；同時，該設(shè)備還配備有藍色激光(488 nm)，可用于UWFFA[10]。即便如此，早期UWF SLO圖像周邊存在顯著的非線性扭曲，這與三維球立體面轉(zhuǎn)換為二維平面圖像的數(shù)字化投影無法得到完全精準實現(xiàn)密切相關(guān)[25]。由于橢球鏡非對稱光學特性[23]與眼瞼、睫毛偽影[26]等因素影響，導(dǎo)致上、下方成像及對比度更為受限；并且其嚴重的紅綠偽色仍是該設(shè)備目前有待解決的主要問題之一[27-28]。而作為另一主流UWFFI的UWFFA在成像方面則優(yōu)于UWF SLO，雖然其采集視網(wǎng)膜范圍僅有102°(圖4)，但它可提供更好的上、下方視網(wǎng)膜可視區(qū)、更少的眼瞼睫毛偽影和更均勻的對比度[29-30]，因為目前UWFFA就上述問題配備了相應(yīng)程序，可使圖像失真被自動校正并增強上、下方可視化對比度，同時利用其相關(guān)程序?qū)⑵矫鎴D像轉(zhuǎn)換成立體投影圖像，以此測量更為精確的眼底長度及面積[9,31]。

圖3 正常成年人左眼UWF SLOFigure 3 Fundus color images of the left eye of a normal adult using UWF SLO

圖4 正常成年人右眼UWFFAFigure 4 Fundus image of the right eye of a normal adult using UWFFA

針對這一新型技術(shù)在臨床應(yīng)用中的規(guī)范性，國內(nèi)就其特性制定了詳細的操作指南[32]，但對于目前每日門診病患數(shù)量龐大的國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)而言，完整進行指南中五方位圖像的采集要求或許具有一定的難度，因為能否采集到可用于臨床診療的清晰圖像取決于患者的配合程度，然而在實際臨床中大部分眼科患者由于其病情嚴重并不能配合操作，導(dǎo)致大幅度增加了臨床中的時間及醫(yī)療成本，這并不符合我國的醫(yī)療現(xiàn)狀，并且有悖于該技術(shù)高效、快速篩查病變的設(shè)計理念。因此近期有關(guān)研究[33-34]顯示：散瞳后配合眼位引導(dǎo)采集后極部及上、下方圖像即可完成患者的眼底初篩，在很大程度降低了診療過程中的成本消耗，同時并不影響后續(xù)需要散瞳后完善的檢查，雖然這與UWF SLO免散瞳這一優(yōu)勢不相符，但目前對眼底篩查的臨床標準仍是散瞳后的Goldmann三面鏡與間接眼底鏡檢查，UWF SLO僅作為后者的輔助檢查，因此這些研究對于制定符合我國醫(yī)療現(xiàn)狀的UWF SLO操作規(guī)范具有一定的參考及指導(dǎo)意義。

3 UWFFI 的國內(nèi)外應(yīng)用研究

目前，各種UWFFI更多的應(yīng)用于絕大部分眼后段疾病的診斷及治療中，其臨床作用與潛在的臨床價值得到國內(nèi)外研究人員和臨床工作者的廣泛認可。

其中，UWF SLO檢測視網(wǎng)膜病變的良好特異性及敏感性早已得到證實[35-36]，尤其對眼底赤道后部具有高度特異性及中度敏感性[36-37]，可在人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者或獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者中篩查巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎或其他后極部病變與前置鏡檢查保持較好的一致性[38]。同時，與Goldmann三面鏡保持高度一致性[39-40]，對于不同近視度數(shù)的視網(wǎng)膜病變和不同類型視網(wǎng)膜病變的檢出率也幾乎完全一致[41]。

3.1 血管性疾病

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)與視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusions，RVO)是兩大最為常見的視網(wǎng)膜血管疾病，可引起周邊視網(wǎng)膜缺血形成大小不一的毛細血管無灌注區(qū)(capillary nonperfusion，CNP)[42]，可促進黃斑水腫及新生血管的形成，對患者視覺功能造成嚴重影響[43-44]。因此，對于評估DR及RVO患者病情進展及臨床治療效果而言，測量周邊視網(wǎng)膜CNP顯得尤為重要。

早期，對于DR評估、分類的公認標準是早期DR研究所采用的7個標準30°視野眼底立體圖像[6]，但其僅覆蓋全視網(wǎng)膜的30%左右[45-46]，而單張小瞳下的UWF SLO圖像便能呈現(xiàn)約80%視網(wǎng)膜范圍[47]，整體可視范圍提高了近3倍，甚至UWFFA所能呈現(xiàn)的眼底范圍是其3.2倍，所觀察到的非灌注區(qū)、新生血管形成以及全視網(wǎng)膜光凝術(shù)范圍可分別增加3.9倍、1.9倍及3.8倍[48]，對DR及視網(wǎng)膜周圍病變的評估有很大幫助，有助于明確DR的分期，指導(dǎo)激光治療。同時隨著眼底可視范圍的增加，即便是在正常人群中也可觀察到其外周部血管不同的異常熒光表現(xiàn)[49]，尤其是65歲以上的老年群體，其視網(wǎng)膜血管總面積及血管密度均明顯減小[50]。因此，超廣角眼底血管成像技術(shù)成為當前主流，為DR的診療及評估陸續(xù)提供新思路，如虹膜血管造影聯(lián)合UWFFA方案[51]、超廣角掃描源光學相干斷層掃描血管造影成像方法[52]等。同時，F(xiàn)an等[53]認為采用UWFFA量化的視網(wǎng)膜血管床面積是評估DR嚴重程度的重要指標。

近年來，基于UWFFA的發(fā)展應(yīng)用，臨床中對于RVO的評估也更為便捷，因為相對于蒙太奇眼底熒光素血管造影而言，UWFFA單張圖像的可視范圍便足以評估周邊視網(wǎng)膜CNP[43]，實現(xiàn)將以往抽象的CNP運用客觀的物理單位(即mm2)進行計算及表示[42-43]，可有效顯示RVO患者或繼發(fā)于RVO的難治性黃斑水腫患者手術(shù)前、后周邊視網(wǎng)膜CNP的范圍及變化[54-55]，便于評估治療期間眼內(nèi)藥物變化及療效。不僅如此，超廣角光學相干斷層掃描血管造影所顯示的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者周邊視網(wǎng)膜血管無灌注狀態(tài)與UWFFA結(jié)果無明顯差異[56]，有助于對RVO患者的病情進行動態(tài)觀察。

3.2 嬰幼兒眼病

以早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)為主的嬰幼兒眼病可破壞嬰幼兒未成熟的視網(wǎng)膜血管生長，以周邊血管為主，導(dǎo)致患兒早期視力障礙或失明，因此對嬰幼兒進行視網(wǎng)膜病變篩查是必不可少的。臨床中，ROP篩查所采取的方式(如RetCam、間接檢眼鏡檢查)均需進行散瞳及角膜壓迫，甚至有時會進行麻醉以確保檢查順利完成，這些操作往往可能導(dǎo)致受檢嬰幼兒血氧飽和度下降，嚴重時可引起呼吸窘迫和心率異常[57]。而WFFI則無需考慮以上情況，甚至可以在操作時監(jiān)測嬰幼兒的視網(wǎng)膜血氧飽和度[58]，對于識別需要治療的ROP具有100%的敏感性和97.9%的特異性，其中敏感性隨其病變嚴重程度逐漸提高[59]。

近年來，ROP的相關(guān)研究逐漸向周邊視網(wǎng)膜可視化范圍更廣的UWFFI發(fā)展，甚至傾向于便攜式發(fā)展。2014年，F(xiàn)ung等[60]首次報道UWFFA應(yīng)用于ROP，后續(xù)相關(guān)研究[61-62]驗證后認為其對ROP的篩查、診斷及隨訪具有重要意義，可顯示不同分期的ROP及其血管異常表現(xiàn)。隨后，一種手持便攜式的超廣角光學相干斷層掃描及光學相干斷層掃描血管造影設(shè)備[63]也相繼被報道，在臨床篩查中具有良好的臨床前景，若其臨床應(yīng)用價值得到進一步證實，將大幅度改善臨床診療流程及效果，尤其是對于配合程度低的嬰幼兒早期ROP篩查，單次圖像采集獲得高分辨率全景視網(wǎng)膜視圖顯得尤為重要。

此外，UWFFA對于評估影響周邊視網(wǎng)膜的其他嬰幼兒眼病也具有一定的臨床意義，如家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變(familial exudative vitreoretinopathy，F(xiàn)EVR)、Coats病以及色素失調(diào)綜合征[64-67]。與標準眼底熒光素血管造影相比，UWFFA不僅在FEVR患者的無癥狀家庭成員中診斷FEVR非常有效，敏感性和特異性分別可達93.0%和97.5%[65]，同時也可檢測Coats病患者對側(cè)無癥狀眼細微的血管變化[66]，證實Coats病是一種雙側(cè)非對稱性疾病，甚至在疑難性兒童遺傳性視網(wǎng)膜疾病的診斷中也具有高達94.9%的敏感性[68]。

3.3 視網(wǎng)膜變性、視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離

臨床中，以格子樣變性為主的視網(wǎng)膜變性是視網(wǎng)膜裂孔及孔源性視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment，R D)的高危因素[69]，與眼的近視度數(shù)[70]及眼軸長度[71]相關(guān)，多位于外周視網(wǎng)膜，既往常規(guī)檢查多容易漏診。對此，UWFFI的使用可以有效減少漏診率，尤其是UWF SLO有助于這類視網(wǎng)膜疾病患者的臨床管理及記錄保存。但即便如此，Mackenzie等[37]仍認為UWF SLO對于視網(wǎng)膜病變的敏感性偏低，尤其是赤道前部病變，容易遺漏上、下方的裂孔或RD[72]。這與湯云霞等[41]的研究結(jié)果完全相反，后者認為UWF SLO幾乎可以篩查出Goldmann三面鏡所能觀察到的視網(wǎng)膜裂孔及RD，同時有研究[33-34]發(fā)現(xiàn)僅需散瞳后使用UWF SLO配合眼位引導(dǎo)采集后極部與上下方圖像即可篩查絕大部分視網(wǎng)膜變性區(qū)域。類似研究產(chǎn)生以上兩種不同結(jié)果或許與RD后視網(wǎng)膜的隆起程度有關(guān)。臨床中，RD后的視網(wǎng)膜將受液化玻璃體影響呈現(xiàn)不同程度的隆起，如果視網(wǎng)膜隆起較高、范圍較大，同時若伴隨視網(wǎng)膜褶皺，掩蓋本該存在的視網(wǎng)膜裂孔，那么這將對眼底窺視檢查產(chǎn)生遮擋，從而無法對眼底進行診斷，導(dǎo)致敏感性降低；相反，如果視網(wǎng)膜僅發(fā)生輕微隆起或者未發(fā)生隆起，那么眼底窺視檢查將不受影響，即UWF SLO幾乎可以篩查出所有臨床可見的視網(wǎng)膜裂孔或輕、中度的RD。另外，醫(yī)技人員的培養(yǎng)同樣不可忽視，經(jīng)驗豐富的醫(yī)技人員僅通過散瞳后采集的后極部與上下方圖像便可進行全視網(wǎng)膜變性的初步篩查[33-34]；相反，經(jīng)驗不足的醫(yī)技人員將只會增加醫(yī)療成本，無法為疾病治療提供有效的臨床證據(jù)。

視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa，RP)是一種遺傳性視網(wǎng)膜退行性疾病，可由夜盲發(fā)展至失明狀態(tài)，眼底主要呈現(xiàn)不同程度的視乳頭異常、視網(wǎng)膜血管狹窄和骨細胞樣色素沉著，各階段患者的UWFFA表現(xiàn)不同，但最常見的表現(xiàn)為點狀或網(wǎng)狀自發(fā)熒光減弱[73]，并存在一定的固定模式，即黃斑處呈均勻彌漫的旁中心凹環(huán)狀高熒光，并伴有黃斑回避現(xiàn)象，表現(xiàn)為牛眼樣黃斑病變[74]，Chen等[74]認為這可能是視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良和RP基因型相關(guān)聯(lián)的成像生物標志。而對于其他RP相關(guān)性疾病或視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良的診斷及評價，UWFFI也是一個不容或缺的重要工具，如色素性靜脈旁視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮[75]、Cockayne綜合癥[76]等。

3.4 其他

UWFFI不僅可以更為高效地記錄各種葡萄膜炎的反應(yīng)、進展以及病變的嚴重程度[77]，如結(jié)節(jié)病性葡萄膜炎[78]、伏格特-小柳-原田綜合征[79]等，同時在發(fā)現(xiàn)及診斷其他全身性或免疫性疾病引起的眼部改變中也起著重要作用，如鐮狀細胞性視網(wǎng)膜病變[80]、Berger’s IgA腎病[81]、大動脈炎相關(guān)性視網(wǎng)膜病變[82]、Susac綜合征[83]及Birdshot視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎[84]等。Fujimoto等[85]認為異常的UWFFA改變是Stickler綜合征眼部病變的特征性表現(xiàn)。另外，近期研究[86]發(fā)現(xiàn)使用UWFFA測量視錐-視感細胞營養(yǎng)不良患者的自發(fā)熒光可反映其視野的退化程度，有助于評估其病情進展變化。

4 結(jié)語

在目前的臨床和研究中，UWFFI的臨床價值及潛在優(yōu)勢得到廣泛認可，并應(yīng)用于當前各類臨床科室的管理工作及研究中，尤其是在眼底病科及屈光科。近年來，隨著現(xiàn)代自動化水平發(fā)展，疾病的自動化檢測、分級及管理未來將逐步得以實現(xiàn)，同時這項技術(shù)的臨床應(yīng)用已朝著便攜式醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，尤其是當前新冠肺炎流行期間，常規(guī)遠程醫(yī)療服務(wù)已基本實現(xiàn)并處于初級階段，未來很大可能步入將現(xiàn)代醫(yī)療體系與人工智能完美結(jié)合的醫(yī)療診治時代。此外，UWFFI在確定與預(yù)后相關(guān)的特異性方面具有一定幫助，在全視網(wǎng)膜激光、預(yù)測視網(wǎng)膜激光需求等臨床治療策略中也有一定的應(yīng)用前景。然而，該技術(shù)并不能代替Goldmann三面鏡或間接檢眼鏡成為眼科醫(yī)療中的臨床標準，其在眼科中的地位需進一步研究確定，或許在特定條件下，該技術(shù)將有可能替代成為某種疾病的主要診療標準。目前，更快采集更廣的高清眼底視野圖像仍是理想首選，但由此所帶來的高昂成本及維護可能阻礙該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。

志謝

特別鳴謝重慶愛爾眼科醫(yī)院總院、重慶愛爾眼科兒童醫(yī)院以及廣州愛爾眼科醫(yī)院為本文提供所需圖片。

開放獲取聲明

本文適用于知識共享許可協(xié)議(Creative Commons)，允許第三方用戶按照署名(BY)-非商業(yè)性使用(NC)-禁止演繹(ND)(CC BY-NC-ND)的方式共享，即允許第三方對本刊發(fā)表的文章進行復(fù)制、發(fā)行、展覽、表演、放映、廣播或通過信息網(wǎng)絡(luò)向公眾傳播，但在這些過程中必須保留作者署名、僅限于非商業(yè)性目的、不得進行演繹創(chuàng)作。詳情請訪問：https://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/4.0/。