加速康復外科護理在腹腔鏡腹膜透析導管置入術圍手術期中的應用

藺小霞，陳朝暉△，毛 楠，李 琴，江莉萍

1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 中西醫(yī)結合科(成都 610500)；2.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 腎病科(成都 610500)

腹膜透析是終末期腎臟病主要治療方式之一，腹腔鏡腹膜透析導管置入術因可視化、創(chuàng)傷小、療效確切、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，臨床應用越來越廣泛[1-5]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)護理是在循證醫(yī)學的指導下，運用一系列方式改進患者圍手術期相關護理措施，以達到降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率、加快患者康復進度和提高患者護理滿意度的一種新理念[6-7]。近年來，ERAS理念較多應用于外科領域，但在腹腔鏡腹膜導管植入術中應用較少[8]。本研究通過對比患者對腹腔鏡腹膜透析導管置入術圍手術期常規(guī)護理與ERAS護理的滿意度、圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率及康復指標等，探討ERAS護理在腹腔鏡腹膜透析導管置入術圍手術期中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年6月在成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病科接受腹腔鏡下腹膜透析導管置入術患者60例為研究對象，納入標準：1)年齡18～70歲；2)接受腹腔鏡下腹膜透析導管植入術的慢性腎臟病5期患者；3)自愿參與，并簽訂知情同意書。排除標準：1)多次腹部手術、盆腔感染者；2)伴有嚴重心肺功能衰竭患者。按照隨機數字表法將納入對象分為對照組和試驗組，每組30例。兩組患者年齡、性別、婚姻狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組實施腹腔鏡下腹膜透析導管置入術圍手術期常規(guī)護理方法，如監(jiān)測生命體征、協(xié)助患者術后鍛煉。試驗組患者在對照組基礎上接受ERAS護理，具體措施如下。

1.2.1 術前護理 1)個性化心理疏導：通過評估患者心理狀態(tài)、家庭支持程度、疾病認知程度等，了解患者心理需求，并給予針對性的心理疏導；向患者及家屬介紹有關快速康復相關知識、實施意義及實施方案；2)飲食護理：戒煙、酒，根據營養(yǎng)風險篩查量表評估營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師共同制定飲食方案；3)術后護理干預計劃：制定加速康復術后心理、飲食、運動、疼痛護理等方案。

1.2.2 術中護理 在常規(guī)術中護理的基礎上,注意術中保暖，手術室溫度維持在25 ℃左右，注意補液側肢體保暖，必要時將術中靜脈輸注液體加溫至37 ℃，用于沖洗的腹膜透析液恒溫箱加熱至38 ℃～40 ℃，監(jiān)測術中體溫維持在36 ℃以上。

1.2.3 術后護理 1)心理護理：告知患者及家屬術后快速康復相關知識和注意事項，積極回答患者及家屬的問題，緩解其焦慮情緒，提高配合度;2)飲食：待麻醉清醒后，即可飲少量溫開水，飲水原則為少量多次，1次飲水量≤100 mL,術后6 h食用流質食物，少食多餐，此后根據營養(yǎng)師制定飲食方案，飲食逐步過渡至正常；3)疼痛護理：術后根據患者疼痛評分，采用物理、用藥、音樂等多種方式緩解患者疼痛；4)術后早期康復鍛煉：待患者術后意識清醒，生命體征平穩(wěn)，可協(xié)助患者先行四肢被動運動，并進行床旁少量活動，根據患者耐受情況逐步增加活動量至日常狀態(tài)。

1.3 評價標準

1.3.1 康復指標 統(tǒng)計兩組術后初次飲水時間、進食時間、下床運動時間、通氣時間和通便時間。

1.3.2 圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計兩組術后引流不暢、漂管、腹膜炎、滲液發(fā)生情況。

1.3.3 護理滿意度 統(tǒng)計兩組患者護理滿意度情況，滿意度調查應用我院修訂的《成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院住院患者護理滿意度調查表》進行評價。分為“非常滿意、滿意、一般滿意和不滿意”，得分依次為4～1分，滿意度越高，得分越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者康復指標比較

試驗組術后初次進水時間、進食時間、下床活動時間、通氣時間、通便時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者康復指標比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者主要并發(fā)癥包括引流不暢、漂管、腹膜炎、滲液。試驗組的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)，n=30]

2.3 兩組患者護理滿意度比較

試驗組護理滿意度高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者護理滿意度比較[n(%)，n=30]

3 討論

腹腔鏡因具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復快等特點，廣泛應用于臨床[9-12]，也逐漸成為腹膜透析導管植入的主要手術方式。導管的成功置入是腹膜透析的關鍵技術，也是腹膜透析順利進行的重要前提條件[13-14]。因此，減少圍手術期并發(fā)癥及加速患者術后康復成為腎病科醫(yī)護人員致力解決的問題之一。

計劃行腹膜透析置管手術的患者多具有恐懼和焦慮情緒，不良情緒會降低患者治療依從性，因此患者的心理護理尤為重要，而心理護理是落實加速康復護理的前提。通過入院溝通和評估,了解患者心理狀態(tài)及需求，有針對性地進行疑問解答和心理疏導；對家庭-社會支持度低的患者，住院期間增加日常生活能力支持，提高患者及家屬治療信心，降低患者心理不良反應，提高依從性[15-17]。本研究結果顯示，ERAS護理縮短了圍手術期禁食、禁水時間，以及術后初次下床活動、通氣、排便時間，有助于患者術后胃腸道蠕動功能恢復，促進排氣、排便，提高術后活動能力，此結果與研究[11-12]結果一致。腹腔鏡腹膜透析導管置入術患者早期進食水、早期排氣、排便，及醫(yī)護人員圍術期的關心指導，可提高其滿意度[18-22]。

腹膜透析導管植入后常見的并發(fā)癥有引流不暢、漂管、腹膜炎、滲液等，嚴重影響腹膜透析治療的效果，是導致腹膜透析治療患者退出治療的主要原因之一[23]。本研究結果顯示，試驗組的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，分析原因可能為：1)患者早期下床活動，可使腹膜透析導管末端利用重力原理保持在腹腔最低位，早期胃腸蠕動功能恢復可減輕積氣、積便對腹膜透析導管末端移位的影響，減少引流不暢和漂管。2)全程保溫措施可避免低體溫導致蛋白質消耗過多，以及免疫損傷引起的術后傷口愈合減慢、創(chuàng)口感染和滲液等問題[24]。

患者滿意度結果直接反應醫(yī)院醫(yī)療服務質量水平，本研究試驗組的護理滿意度高于對照組，此結果與試驗組康復快、并發(fā)癥發(fā)生率低、全程采用心理護理等有關。

ERAS是近年來術后康復的新理念，其衍生出了一系列ERSA相關的護理措施，詮釋了“優(yōu)質護理內涵”，即提高護理服務質量、促進患者康復、提供全程服務等[25-27]。ERAS應用于經腹腔鏡下腹膜透析導管置入術患者圍手術期，醫(yī)護人員通過與患者有效溝通，使患者熟悉ERAS護理措施的具體內容，降低患者心理不良反應，提高其治療依從性；另外，由于ERAS護理措施實施過程中對患者進行心理、飲食、運動、康復、疼痛等綜合護理，可加快患者康復速度、減少相關并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者護理滿意度。但目前我國腹腔鏡下腹膜透析導管植入的ERAS護理發(fā)展尚處于起步階段，在行業(yè)內尚未形成標準、規(guī)范的護理常規(guī)，未來還需繼續(xù)探索，以促進腹腔鏡下腹膜透析導管植入術圍手術期護理整體質量的提升。

綜上所述，ERAS應用于腹腔鏡腹膜透析導管置入術患者圍手術期，有助于降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率、加快患者康復進度和提高患者滿意度。