對比經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)與傳統(tǒng)開胸Heller術(shù)治療不同亞型賁門失弛緩癥的療效

劉倩怡,阮巍山,李杰峰,劉智尚,黎嘉妍,吳穎猛

賁門失弛緩癥(achalasia of cardia，AC)是以食管下段括約肌松弛導致食管蠕動功能下降的一種食管運動功能紊亂性疾病[1]。AC患者多以食管運輸功能下降及無痛性吞咽困難為早期臨床表現(xiàn)，可在精神或者飲食因素下誘發(fā)或加重[2]?；颊叨嘁允澄锓戳鳌⑼萄使δ苁軗p及胸骨后疼痛為主要癥狀，嚴重時可導致惡病質(zhì)，極大的影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。AC的年發(fā)病率約為1/10萬人，所有年齡段均可發(fā)病，發(fā)病率未見性別、種族差別[5]。AC的治療以藥物治療及手術(shù)治療為主，藥物治療因作用時間短暫需要長期服藥，增加了藥物的不良反應(yīng)[6]。AC既往以開胸Heller術(shù)為主要的治療方式，雖手術(shù)效果好，但對機體損傷較大[7]。近年來，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)逐漸取代了Heller術(shù)，其具有安全性高、痛苦小及并發(fā)癥少等優(yōu)點，逐漸被臨床醫(yī)師所采用[8]。既往研究鮮有對AC不同亞型進行的POEM術(shù)療效對比。因此，本研究通過探討POEM術(shù)與傳統(tǒng)Heller術(shù)對于不同亞型AC患者的短期、中期療效及癥狀改善情況，探討POEM術(shù)治療不同亞型AC的效果。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選取2007年7月至2020年6月在中山市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的賁門失遲緩癥患者103例，按照手術(shù)方法的不同分為對照組和觀察組。對照組進行傳統(tǒng)的開胸Heller術(shù)，觀察組進行POEM術(shù)治療。觀察組根據(jù)芝加哥分型標準[9]進一步分為Ⅰ、Ⅱ與Ⅲ型組。觀察組共53例，其中觀察Ⅰ型組患者12例，男性7例，女性5例，平均年齡(45.12±12.31)歲；觀察Ⅱ型組患者26例，男性14例，女性12例，平均年齡(46.34±11.49)歲；觀察Ⅲ型組患者15例，男性8例，女性7例，平均年齡(43.98±12.46)歲；對照組50例，男性23例，女性27例，平均年齡47.28±12.44歲。兩組患者一般資料具有可比性。

納入標準標準：①患者均出現(xiàn)AC癥狀，且經(jīng)胃鏡、食管鋇餐或HRM等檢查確診為賁門失弛緩癥;②患者無手術(shù)禁忌癥;③患者同意接受手術(shù)治療及術(shù)后隨訪;④年齡≤70歲。排除標準：①存在嚴重食管靜脈曲張者;②存在凝血機制障礙者;③合并心、肝、腎等嚴重器質(zhì)性疾病者;④既往有精神類疾病或無法表達自主意愿者;⑤合并惡性腫瘤患者;⑥臨床資料不全者。本研究已通過我院倫理委員會審批(批號：K2020-107)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 開胸Heller術(shù) 全麻后自左胸后第7肋間進入胸腔，分離出食管下段、賁門及相鄰胃體部，經(jīng)食管下段及賁門肌層縱行切開8～10 cm，充分暴露賁門后，鈍性分離食管，切開食管環(huán)形肌，確保黏膜膨出，在膈肌上制作帶蒂活瓣與切開的食管肌層縫合固定。

1.2.2 POEM術(shù) 患者全麻后取胃食管交界上約8～10 cm處作為手術(shù)入口，逐層切口皮膚后縱行切開食管黏膜，向下鈍性分離食管各層至黏膜層與黏膜下交界2～3 cm處，經(jīng)黏膜下隧道開口下方2厘米處縱行切開環(huán)狀肌，結(jié)扎出血點后使用金屬夾關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均采取半臥位，常規(guī)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，常規(guī)禁食禁水72 h，清流飲食1周，之后過渡到半流食1周，然后恢復(fù)正常飲食。術(shù)后給予靜脈滴注頭孢曲松鈉舒巴坦鈉(3.0 g 12 h/次)，或左氧氟沙星鈉氯化鈉注射液(0.3 g 1次/d)抗感染3～5 d，同時靜脈滴注埃索美拉唑鈉(40 mg 12 h/次)抑酸7 d，后質(zhì)子泵抑制劑改為口服1個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效評估 將AC癥狀及體征基本恢復(fù)，無反流、進食順暢定義為顯效；將吞咽困難癥狀消失，但仍由陣發(fā)性反流、吞咽不暢及胸骨后燒灼感定義為好轉(zhuǎn)；將AC癥狀及體征無明顯改善定義為無效。

1.4.2 手術(shù)相關(guān)指標 記錄手術(shù)時間、手術(shù)出血量、黏膜下隧道長度及肌切開長度。

1.4.3 Eckardt評分 分別于術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后12個月對受試者進行Eckardt癥狀評分。Eckardt評分標準：①體重減輕，無、≤5 kg、5～10 kg和≥10 kg分別為0分、1分、2分和3分；②吞咽困難，無、偶有、每日和每餐分別為0、1分、2分和3分；③胸骨后疼痛，無、偶有、每日和每餐分別為0分、1分、2分和3分；④反流，無、偶有、每日和每餐分別為0、1分、2分和3分?？偡譃?2分?；颊叻謹?shù)越低，表明病情越輕，恢復(fù)越好。

1.4.4 術(shù)后恢復(fù)指標 記錄患者術(shù)后住院時間、首次經(jīng)口進食時間與住院費用。

1.4.5 食管動力學指標及治療前后食管內(nèi)徑變化 兩組患者于治療前及術(shù)后3個月后分別應(yīng)用水灌注高分辨率食管測壓系統(tǒng)進行檢查下食管括約肌壓力(LESP)及下食管括約肌松弛壓(LESRP)數(shù)值，應(yīng)用食管超聲檢測治療前后食管最大直徑。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組術(shù)后療效比較，對照組有效人數(shù)44例(88.00%)，觀察組有效人數(shù)51例(96.23%)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、黏膜下隧道長度及肌切開長度比較

觀察組患者在手術(shù)時間、手術(shù)出血量、黏膜下隧道長度及環(huán)形肌切開長度均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、黏膜下隧道長度、肌切開長度比較

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個月Eckardt癥狀評分比較

術(shù)后3個月，兩組Eckardt癥狀評分均有所下降，觀察組較對照組下降明顯，差異P<0.05;觀察Ⅱ型組及觀察Ⅲ型組較觀察Ⅰ型組下降幅度大，差異P<0.05；觀察Ⅱ型組與觀察Ⅲ型組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)后12個月兩組Eckardt評分進一步下降，觀察組較對照組下降明顯，Eckardt評分下降幅度觀察Ⅲ型組>觀察Ⅱ型組>觀察Ⅰ型組，組間比較差異(P<0.05)，見表3。

表3 Eckardt癥狀評分比較分)

2.4 兩組住院時間、首次經(jīng)口進食時間與住院費用比較

觀察組患者術(shù)后住院時間、住院總費用及首次經(jīng)口進食時間較對照組均有明顯降低；觀察Ⅱ型組及觀察Ⅲ型組較觀察Ⅰ型組降低幅度大，差異P<0.05，見表4。

表4 兩組患者住院時間、住院費用、首次經(jīng)口進食時間比較

2.5 兩組治療前后LES、LESRP及食管最大直徑比較

兩組術(shù)前LES、LESRP及食管最大直徑比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)后三個月觀察組及對照LESP及食管最大直徑均有所下降，觀察組較對照下降明顯，差異P<0.05；觀察Ⅱ型組及觀察Ⅲ型組較觀察Ⅰ型組下降幅度大，差異P<0.05；觀察Ⅱ型組與觀察Ⅲ型組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術(shù)后三個月觀察組及對照LESRP有所上升，觀察組較對照組升高明顯，差異P<0.05；觀察Ⅱ型組及觀察Ⅲ型組較觀察Ⅰ型組升高明顯，差異P<0.05；觀察Ⅱ型組與觀察Ⅲ型組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組治療前及術(shù)后3個月LESP、LESRP及食管最大直徑比較

3 討論

AC的病因尚不明確，目前認為可能與食管內(nèi)肌層 Auerbach神經(jīng)節(jié)變性所致[10]。AC患者食管壁張力下降、蠕動能力降低，使食管括約肌無法有效松弛，導致食物積聚、食管擴張嚴重影響患者的生活質(zhì)量[11]。AC的治療主要以手術(shù)解除食道下括約肌梗阻為主[12-13]。藥物治療只能是暫時性緩解癥狀，不能從根本上消除疾病。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，POEM術(shù)逐漸成為AC的重要外科治療手段。與傳統(tǒng)開胸Heller術(shù)相比，POEM術(shù)通過內(nèi)鏡下將建立黏膜隧道進行食管下段環(huán)形肌切開，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后愈合快，相對手術(shù)禁忌癥少，已被臨床廣泛應(yīng)用[14-15]。

POEM術(shù)是2010年有日本學者開發(fā)的一種創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切的手術(shù)方式。POEM手術(shù)全過程均在無痛狀態(tài)下通過胃鏡進行操作，具有微創(chuàng)治療的優(yōu)越性[16]。本研究顯示，POEM術(shù)后總有效率達到96.23%，明顯高于Heller術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義。劉倩怡等研究證實，POEM術(shù)相比于傳統(tǒng)開胸Heller術(shù)能夠在創(chuàng)傷小的前提下有效完成手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥更少。Cappell MS等[17]研究顯示，POEM 術(shù)可通過較小的黏膜下隧道切開環(huán)形肌，達到手術(shù)的目的。Arevalo G等[18]學者認為POEM 術(shù)較Heller術(shù)具有良好的經(jīng)濟性，能都大幅度縮短患者住院時間及住院花費。本研究證實，POEM術(shù)較Heller術(shù)手術(shù)時間、手術(shù)出血量、黏膜下隧道長度、環(huán)形肌切開長度肌術(shù)后住院費用和住院時間均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。Eckardt癥狀評分可有效評價AC的軀體癥狀，常用于POEM手術(shù)前后的療效評估[19]。目前學者們普遍認為POEM術(shù)后Eckhardt評分低于3分者視為臨床成功[20]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月對照組及觀察Ⅰ型組患者Eckhardt評分仍保持在3分以上，觀察Ⅱ型組及觀察Ⅲ型組患者Eckhardt評分降至3分水平，說明POEM術(shù)對觀察Ⅱ型及Ⅲ型組患者癥狀改善更明顯。術(shù)后1年Eckhardt評分比較，觀察Ⅱ型及Ⅲ型組患者癥狀改善情況明顯高于對照組及觀察Ⅰ型組。AC患者食管下段括約肌松弛，導致食管流出道出現(xiàn)梗阻，嚴重影響患者的食管蠕動，最終使LESP升高及LESRP下降[21]。Marom G等[22]報道，POEM術(shù)通過對食管遠端的切開松解，能夠是有效降低食管近端收縮強度，使LES松弛。蔣彬等[23]研究得出POEM術(shù)后食管體蠕動功能會有一定程度的恢復(fù)，提示AC患者食管梗阻可通過手術(shù)得以部分緩解，且恢復(fù)食管蠕動具有潛在的可逆性。本研究也證實，術(shù)后三個月觀察組及對照LESP及食管最大直徑均有所下降、LESRP有所上升，觀察Ⅱ型組及觀察Ⅲ型組較觀察Ⅰ型組升高明顯，差異P<0.05。

綜上所述，POEM術(shù)是治療AC的有效手段，可降低AC不同亞型患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、黏膜下隧道長度及環(huán)形肌切開長度，縮短患者住院時間及住院費用，提升首次進食時間，特別對Ⅱ型及Ⅲ型AC患者療效更佳，值得臨床推廣使用。