易誤診為炎癥性腸病的ANCA相關(guān)性血管炎1例

趙琳琳，文靜，朱薇

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA) 相關(guān)性血管炎(ANCA associated vasculitis, AAV)常表現(xiàn)為多臟器同時(shí)受累，以肺、腎損害最為常見[1]，單獨(dú)累及消化道罕見，臨床上易漏診、誤診。血管炎的消化道表現(xiàn)不特異，從輕度腹痛到危及生命的腸穿孔、腹膜炎，需要早期識(shí)別和治療以降低發(fā)病率和死亡率[2-3]?，F(xiàn)報(bào)道僅累及消化道AAV 1例，旨在提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者男性，14歲，因“反復(fù)腹痛、黏液血便1年余，再發(fā)1周”入院?；颊呔売?020年3月無誘因出現(xiàn)排糊狀粘液血便，色暗紅，2～3次/d，伴便后腹痛，持續(xù)約1 min，可自行緩解，伴間斷發(fā)熱4 d，Tmax39 ℃，服退燒藥后體溫可降至正常，停藥后體溫又上升。于2020年3月10日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善胃腸鏡、膠囊內(nèi)鏡示：出血性胃炎(竇體底)；十二指腸球部霜斑樣潰瘍；小腸、回腸末端、全結(jié)腸多發(fā)糜爛、潰瘍。內(nèi)鏡下活檢病理示：胃黏膜慢性炎伴糜爛；回腸末端、回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜局灶活動(dòng)性炎伴糜爛，可見隱窩膿腫形成，個(gè)別隱窩分枝。當(dāng)時(shí)診斷考慮“克羅恩病”，予類克、激素治療，患者大便成形，無血便，之后激素逐漸減量，2020年6月激素減量至5 mg后停藥。2021年3月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查腸鏡示緩解期(未見報(bào)告)。2020年5月6日患者飲食不當(dāng)，進(jìn)食“羊肉湯”后解黏液血便，伴便后腹痛。于2020年5月13日到南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院就診，擬“克羅恩病(待查)”收住院。查體：體溫37.1 ℃，脈搏93次/min，呼吸18次/min，血壓107/69 mmHg，意識(shí)清晰，心肺未見異常，腹平坦，腹軟，臍周深壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音未見異常。血常規(guī)：WBC 9.88×109/L，HGB 128 g/L，PLT 365×109/L。C反應(yīng)蛋白22.07 mg/L，降鈣素原0.152 ng/mL。糞便檢查：鏡檢紅細(xì)胞(+++)，隱血試驗(yàn)(+)。腸道彩超：回腸末段、回盲部、結(jié)腸腸壁廣泛增厚并周圍脂肪組織水腫，血供豐富。小腸CTE+腹主動(dòng)脈CTA(圖1)示：①回腸末段、回盲部及結(jié)直腸腸壁廣泛增厚、異常強(qiáng)化；②腸系膜血管增多、增粗。血EBV病毒定量、巨細(xì)胞病毒定量、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、術(shù)前四項(xiàng)、胸部CT、TB-SPOT、腸黏膜Xpert等未見異常。排除禁忌癥后于2021年5月19日行膠囊內(nèi)鏡示：小腸多發(fā)糜爛。電子結(jié)腸鏡(圖2)示：回末黏膜點(diǎn)狀糜爛，多為1～2 mm，回盲瓣充血水腫、糜爛，盲腸、結(jié)直腸黏膜均明顯充血水腫，散在糜爛、淺潰瘍，散在附著褐色、血色黏液，偶有接觸性出血，未見增生改變。腸黏膜病理示：回腸、乙狀結(jié)腸黏膜慢性炎伴急性活動(dòng)及局灶淋巴組織反應(yīng)性增生，乙狀結(jié)腸另見隱窩膿腫。2021年5月21日患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，Tmax39.2 ℃，CRP 44.46 mg/L，PCT 0.997 ng/mL，胸片(-)，血培養(yǎng)、腸黏膜NGS、血NGS均未發(fā)現(xiàn)致病菌，考慮“不明原因感染、炎癥活動(dòng)？”，予經(jīng)驗(yàn)抗感染及對癥治療后患者體溫降至正常。

圖1 2021-05-18小腸CTE+腹主動(dòng)脈CTA影像 回腸末段、回盲部及結(jié)直腸腸壁廣泛增厚、異常強(qiáng)化，腸系膜血管增多、增粗

診斷方面，考慮到患者腸道病變表現(xiàn)為較為典型的小腸、大腸節(jié)段性、局灶性糜爛、淺表小潰瘍，潰瘍周圍黏膜無纖維化改變，診斷“炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)”依據(jù)不充分。經(jīng)多學(xué)科討論，考慮到既往免疫抑制治療有效，需進(jìn)一步排查有無“其他自身免疫性疾病累及消化道”可能，進(jìn)一步完善免疫相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)cANCA(+)，CANCA-PR3 36.6 U/mL(ELISA法正常值<5.0 U/mL)。盡管該患者沒有感染證據(jù)，但為排除感染時(shí)可能出現(xiàn)的分子模擬機(jī)制導(dǎo)致的ANCA陽性，在患者體溫和炎性指標(biāo)恢復(fù)正常后多次復(fù)查了ANCA相關(guān)指標(biāo)，均提示cANCA(+)，CANCA-PR3持續(xù)高滴度。根據(jù)2017ACR/EULAR血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為 AAV的亞型之一—肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis，GPA)。予甲潑尼龍40 mg/d、環(huán)孢素75 mg/d、補(bǔ)鈣、護(hù)胃等治療后，患者腹痛、血便緩解。2021年11月激素減量至8mg，用藥期間患者無腹痛，血便等不適。2021年11月22日復(fù)查電子結(jié)腸鏡未見異常(圖3)，cANCA、CANCA-PR3、腎功能、胸片等未見異常，治療上予甲潑尼龍8 mg/d、環(huán)孢素75 mg/d維持緩解。

圖3 2021-11-22電子結(jié)腸鏡檢查 回末及所見大腸黏膜未見明顯異常(A回末，B盲腸，C橫結(jié)腸，D降結(jié)腸，E乙狀結(jié)腸，F(xiàn)直腸)

2 討論

AAV是一種主要累及小血管(小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管)的壞死性血管炎，無明顯免疫復(fù)合物沉積[4-5]。除AAV外，IBD、自身免疫性肝病等其他自身免疫病，以及惡性疾病、感染性疾病及藥物誘導(dǎo)性血管炎等，均可出現(xiàn)ANCA 陽性，但其主要靶抗原并非MPO和PR3[6]。AAV包括顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)、肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis，GPA)和嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA)3種亞型。GPA是累及小動(dòng)靜脈和毛細(xì)血管的肉芽腫性壞死性血管炎，血清PR3?ANCA陽性，主要累及呼吸道和腎臟[4]。5%～11%的GPA患者出現(xiàn)胃腸道癥狀[7-9]，尸檢發(fā)現(xiàn)高達(dá)24%的病例存在胃腸道血管炎的組織病理學(xué)證據(jù)[7]。GPA的消化道病變以小腸和大腸最常見，輕者表現(xiàn)為短暫腹痛和消化道潰瘍，重者出現(xiàn)血性腹瀉和腸穿孔[8-9]。胃腸影像學(xué)表現(xiàn)通常是非特異的，表現(xiàn)為多灶性或彌漫性腸壁增厚、腸系膜血管充血、腹水等[5]。內(nèi)鏡下可見多發(fā)潰瘍，內(nèi)鏡下活檢常為淺表組織活檢，敏感性低，很少有助于診斷[3]。GPA患者無論胃腸道癥狀是否嚴(yán)重，均予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療[3]。

該患者易誤診為IBD的原因及鑒別分析如下：①以消化道癥狀(腹痛、血便)為初始癥狀，無呼吸道、腎臟病變，使消化?？漆t(yī)極易將臨床思維局限于IBD。②該患者小腸、大腸均受累，可見散發(fā)小潰瘍，易誤診為克羅恩病(Crohn′s disease，CD)。③該患者結(jié)腸散在糜爛、淺潰瘍，腸黏膜病理見隱窩膿腫，易誤診為潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)。IBD的主要診斷依據(jù)是結(jié)腸鏡檢查并黏膜活組織檢查[10]。CD的腸道病變一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性分布，典型病例可見縱行深潰瘍、鵝卵石樣外觀；UC病變多從直腸開始，逆向進(jìn)展，呈連續(xù)性、彌漫性分布[10]。隱窩膿腫是腸黏膜的一種非特異炎癥，可作為UC活動(dòng)性分級(jí)的參考指標(biāo)，但對UC診斷不具有特異性[11]。腸纖維化是IBD常見的的并發(fā)癥， UC的腸纖維化一般只限于黏膜下層，而CD的腸纖維化常累及腸壁全層[12-14]。該患者病程1年余，病變特點(diǎn)為小腸、大腸均受累，呈節(jié)段局灶性糜爛、淺表小潰瘍，未見腸纖維化改變，不支持IBD內(nèi)鏡下改變。經(jīng)多學(xué)科討論發(fā)散臨床思維后，最終明確患者的消化道病變系“AAV累及消化道”所致，予激素、免疫抑制劑治療后消化道病變明顯緩解。

近年來，血管炎首先累及消化道的病例報(bào)道少見，相關(guān)報(bào)道多以腹痛、便血為初始表現(xiàn)，隨后迅速出現(xiàn)肺和(或)腎功能損害[15-18]，提示單器官血管炎可能進(jìn)展為多系統(tǒng)病變，在治療和隨訪時(shí)對患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估是必要的。

血管炎的胃腸道病變通常作為全身受累的一部分而非孤立受累，并且很少是最初的表現(xiàn)器官。當(dāng)消化?？漆t(yī)生遇到小腸、大腸均受累的多發(fā)淺表小潰瘍時(shí)，應(yīng)考慮到AAV的可能。本報(bào)道有助于加深臨床醫(yī)生對消化道血管炎的認(rèn)識(shí)，減少誤診，提高臨床診治水平。