醫(yī)院疫情期間閉環(huán)管理中的心理服務應用

李小平，陳涵，顧文英，程文紅，何燕玲*

1 引言

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情大流行波及全世界，民眾生活受到影響。我國遵循“將保護人民生命安全和身體健康放在第一位”的原則（中共中央黨史和文獻研究院, 2020），逐步形成了一套有序的防控管理模式——防疫與人文關懷并進（奚建武, 2020）。

疫情期間閉環(huán)管理是指對發(fā)現(xiàn)陽性病例的區(qū)域實施封閉式管理的措施（黃詠磊, 2021）。在所劃定的管理控制區(qū)域內，減少人員外出，降低疫情傳播風險。閉環(huán)期間，心理工作者提供心理援助，幫助被封閉管理的人員減輕心理壓力。本文中的疫情期間閉環(huán)管理簡稱“閉環(huán)管理”。2021 年1 月21 日，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院在常規(guī)核酸檢測中發(fā)現(xiàn)陽性病例，依防疫政策要求運行閉環(huán)管理。本文兩位第一作者作為上海市心理危機干預隊成員，接受派遣于1 月25 日入駐該院開展心理服務工作，于2 月9 日完全解除閉環(huán)管理后撤離。本文旨在總結實踐經(jīng)驗，并探討醫(yī)院閉環(huán)管理中的心理服務工作模式，以期為相關心理服務工作提供參考。

2 閉環(huán)管理中人員的心理服務需求

2.1 心理特征

個體面對閉環(huán)管理等突發(fā)事件時的心理反應，可分為情緒、認知、生理和行為等4 個方面（董惠娟 等, 2007; 李茹 等, 2004），如表1。本次閉環(huán)管理中，一些應激反應癥狀持續(xù)時間較短，個體自我調整后可以自行緩解，可視為正常反應。若應激反應持續(xù)存在，癥狀無法改善，則易產(chǎn)生心理問題，如對感染新冠的過度焦慮、恐懼，出現(xiàn)失眠、強迫性清洗等行為反應時，需要對個體進行干預。

表1 疫情期間閉環(huán)管理中常見心理行為反應

2.2 心理服務需求

（1）進行心理健康教育。需讓閉環(huán)人員了解相應的心理知識，以區(qū)別應激狀態(tài)下的正常心理反應與病理心理問題。

（2）主動識別閉環(huán)人員的群體心理需求。社會認知影響個體認知，在相對封閉的臨時小集體中，小道消息可能造成不安、不公平感。盡可能信息公開、透明，有序安排各項保障事宜，避免出現(xiàn)群體性恐慌和內部矛盾激化（李茹 等, 2004）。

（3）關注重點人群（孫景海 等, 2008）。既往有精神障礙者，存在自傷自殺傾向的個體，年老、重病等易感人群的抗壓能力相對較弱，需要給予更多關注以幫助其適應閉環(huán)管理。

陳涵，上海市精神衛(wèi)生中心臨床心理科副主任醫(yī)師，心理治療師，主研究方向為心身醫(yī)學。

3 在閉環(huán)管理中組織和開展心理服務

3.1 組織架構

組建心理服務領導小組和工作小組。領導小組由疫情防控指揮部成員和轄區(qū)分管心理保障的領導組成，指導整體工作，制訂有利于疫情防控和緩解群體恐慌的舉措，確認心理服務工作方案，協(xié)調資源。工作小組由心理專家、心理熱線接線員、心理志愿者、工會及社工部的員工關愛人員等組成，起草和落實心理服務工作方案，告知相關政策和權威信息，降低民眾的恐慌心理（姚艾昕 等,2020）。建立清晰的人員組織框架對于有序開展網(wǎng)格化閉環(huán)管理有積極作用。具體見表2。

表2 疫情期間閉環(huán)管理中心理服務工作小組成員構成

3.2 工作流程和工作模式

心理服務工作組組建后的工作流程如下：

第一步，與心理服務領導小組的領導溝通，明確任務安排，盡快融入工作環(huán)境。

第二步，建立心理服務工作制度。分工協(xié)作，互相支持，明確任務的輕重緩急。

第三步，因地制宜地推進心理服務工作，包括運用多渠道普及心理知識，對需干預的個體或團體提供心理支持、危機干預。

第四步，總結反饋，與領導小組保持信息互通，把重點干預對象的處理結果及建議反饋給領導小組，便于指揮部做進一步地決策，如處理閉環(huán)管理期間藥物外購政策；優(yōu)化臨時改造病房的環(huán)境。

針對患者、非患者及家屬人群的心理服務工作方式如圖1。

圖1 疫情期間閉環(huán)管理中心理服務工作模式圖

工作小組人員通過不定期遠程視頻會議與當?shù)鼐駥？漆t(yī)院專家組建立聯(lián)系，獲得專業(yè)建議和心理支持。

3.3 分類分層分段網(wǎng)格化全覆蓋

針對閉環(huán)管理中各類人群的心理需求和客觀狀況，按重點人群分層，按實施閉環(huán)管理后的心理反應期分段，形成條塊結合的網(wǎng)格化管理。

需要分層管理的重點人群可分為（1）存在心理應激、焦慮、抑郁、失眠等癥狀者，有精神疾病史者，有輕生意念的住院患者，此部分人群最多；（2）存在上述狀況的在院患者陪護家屬；（3）存在心理應激、焦慮、抑郁、失眠等癥狀的在院醫(yī)務人員；（4）可能需要延長封閉管理期限的人群；（5）轉運出院進行隔離觀察的人員。

分段管理是實施閉環(huán)管理后在群體性的休克期、防御期和適應期等不同階段，工作重點和方式需有所側重。

網(wǎng)格化管理以職能部門和工作屬性為條；以個體、小團體、病區(qū)、科室、樓宇為塊，條塊結合全院覆蓋。

4 心理咨詢技術在閉環(huán)管理中的運用

4.1 適用心理理論

突然被納入閉環(huán)管理，個體既往的生活平衡被破壞，生理需要和安全感受到影響，這對個體而言是應激事件。心理服務可依據(jù)應激理論和馬斯洛需求層次理論，從滿足基本生理需求和安全需要入手，以危機干預理論中強調的重建心理平衡為目標開展工作。根據(jù)應激與心理危機理論（理查德·K.詹姆斯，伯爾·E.吉利蘭, 2017），在應激或危機發(fā)生后，人的心理通常會經(jīng)歷三個時期：休克期、防御期、適應期。在不同時期心理服務的重點也有所不同。

4.2 干預方式

鑒于閉環(huán)管理的特殊性，需靈活開展心理服務工作。例如對于住院患者進行聯(lián)絡會診；對閉環(huán)人員提供線上支持、心理熱線等遠程心理服務；針對需要減壓或接受心理援助的重點人群進行個體訪談、團體訪談；通過病區(qū)走訪等方式了解特定群體的心理狀況，收集必要的信息，并開展心理健康教育。

聯(lián)絡會診：通過面對面的臨床訪談和量表評定，評估閉環(huán)人員精神狀況，必要時進行心理危機干預。由主管醫(yī)師向醫(yī)務科申請與駐點精神科醫(yī)師、心理專家進行聯(lián)絡會診。處理好在院醫(yī)患關系，必要時開展巴林特小組工作。本次閉環(huán)管理期間開展的巴林特小組工作共15 名成員，包括護理人員、管理人員、院領導等。報告案例者為一位護理人員，她照護的一位腫瘤患者在閉環(huán)管理期間離世，患者家屬未能入院見患者最后一面，該護理人員在與家屬電話溝通后續(xù)事宜時深感內疚。在小組中，她分享了與該患者長期相處的生活點滴，成員們報以理解、共情，通過分享“如果我是這位患者/我是患者家屬/我是當班護士的話，我的感受如何”給予了該護理人員支持和鼓勵，疏解了其壓抑的情感。討論中院領導也分享了自己的感悟，表達了對臨床工作人員的敬意，也表示將更加重視腫瘤科一線人員的心理工作。據(jù)悉，該院于2021 年成立了心理醫(yī)學科，引入精神醫(yī)學和心理學人才，大力發(fā)展與腫瘤診治相關的臨床心理學科。

心理熱線：為主動來電者提供心理支持，緩解壓力。本次閉環(huán)管理中采用該院既有的腫瘤心理熱線，將服務對象拓展到此次受閉環(huán)管理影響的各相關人群，服務近百次。熱線接聽人員與閉環(huán)區(qū)域內的心理專家直接、及時聯(lián)系，匯集重點人員信息，與心理工作小組聯(lián)動跟蹤。

個別訪談：本次閉環(huán)管理中，對個別有需要的人員進行了單獨訪談，共計十余次。因防疫要求，穿隔離防護服面對面訪談。例如，一位護士在工作中被污染的針頭扎傷，感到強烈的恐懼和悲觀，并且十分自責，不斷哭泣。心理工作者首先安慰了她，對其情緒進行正?；忉專膭钚?；然后進行認知干預，帶領她從理性角度出發(fā)分析感染的概率，隨后安慰她“你做的都是正常的操作，并沒有做錯什么，這樣的意外失誤是無法完全避免的”；最后表達這位護士所做的是值得尊重的。半個多小時后，這名護士的恐懼和焦慮程度明顯降低，認識到是由于自己對當下疫情的關注將事情放大了，最終回到了工作崗位。

團體訪談：由有資質的帶領者來開展周期性的團體活動。因閉環(huán)管理要求，此次的團體訪談（包括線下的團體、線上員工EAP 支持性團體）大多數(shù)只進行一次。帶領者首先進行團體準備，了解入團成員基本信息、當前需求、預期目標等，謹慎考慮入組成員（如對充滿憤怒敵意、有煽動性的個體，宜先進行單獨訪談，視情況決定是否納入團體）。與一般的團體咨詢相比，閉環(huán)管理的團體咨詢時間、規(guī)模差異較大，時間短的持續(xù)30 分鐘，長的可達120 分鐘；規(guī)模上，人數(shù)最少的是5 人的小團體，最多達30 人。30 人的團體匯集了醫(yī)院各類人員，通過情緒表達、共情、支持等方式促使團體回歸理性，參與者也表示首次與這么多同事聚在一起分享，是特別的體驗。對特殊病房、安寧療護病房、重癥監(jiān)護病房的醫(yī)護人員開展團體心理疏導工作，側重于處理喪失、生命意義、自我價值感等主題，達到宣泄情緒、緩解職業(yè)倦怠的效果。

病區(qū)走訪：以心理工作者的視角，實地了解病區(qū)目前整體運行狀況，觀察工作人員、患者及家屬的心理狀態(tài)，評估他們的情緒、睡眠等指標，并及時處理各種突發(fā)狀況。例如，一住院患者在閉環(huán)管理的第三天認為目前所處環(huán)境不好，情緒激動，并對醫(yī)護人員進行言語攻擊。心理工作者了解到患者實際上是由于家中無人照顧備戰(zhàn)中考的孩子而感到焦躁，當患者無法處理自己的焦慮時就表現(xiàn)出激惹性增高。當心理工作者表達出對此行為足夠的理解和接納后，患者的負面情緒便很快緩解。

心理健康教育：利用講座、海報、微信線上推送向各種人群提供科普內容。對工作負荷大的人員開展心理健康宣教工作；對后勤、行政、導醫(yī)及其他第三方人員，進行角色轉變的心理科普宣傳；動員有意向的人員轉變?yōu)樾睦碇驹刚?。如臨近閉環(huán)結束，部分患者因面臨手術而出現(xiàn)術前焦慮、恐懼等心理，心理工作者及時開展了“術前心理調適”主題的線上講座。

其他線上支持：建立心理支持微信群，每日在網(wǎng)格化組長群內推送心理相關內容，如減壓訓練、正念冥想、放松音樂、心理科普等內容，提供心理自助資源。這是本次疫情閉環(huán)管理中較為有效率的方式。

4.3 重點人群和特殊節(jié)點的干預預案

在特殊節(jié)點針對重點人群的心理服務非常重要，具體預案如下：

（1）出現(xiàn)新增陽性病例時，需延長封閉管理期限。此時，受影響的人群可能會存在預期失望心態(tài)和比較心態(tài)，需準備心理安撫預案。其內容包括：發(fā)揮病區(qū)科主任、護士長的領導作用，避免形成集體性對立和不滿意見；保證科學客觀地傳遞信息；針對個別難以接受者進行線上、線下、熱線電話等多渠道的心理疏導工作；工會及社工部及時收集信息，滿足人員合理需求。

（2）對于轉運出院進行隔離觀察的人群，可能存在因信息溝通不對稱、轉運安排不到位而引起的焦慮、憤怒、失望等情緒，可通過加強溝通，及時收集需求信息；對有需求人群進行心理疏導，告知可獲得的心理支持資源。

（3）對在外隔離人員隔離期滿重回工作崗位可能引發(fā)的應激和職工內部矛盾，科室領導可發(fā)揮帶頭作用，工會、宣傳科和社工部需提供積極環(huán)境，為有需求的人員提供情緒表達和宣泄的渠道。

（4）閉環(huán)管理結束后的心理告別儀式。尊重每位經(jīng)歷者在度過這段封閉管理時期以自己的方式完成心理告別儀式。

5 總結與思考

閉環(huán)管理是疫情期間社區(qū)治理的一個重要方式（常彩云 等, 2021）。作為閉環(huán)管理的醫(yī)院，尤其在還要保證醫(yī)院正常運行的條件下，進行精準防控疫情非常重要（賀茜 等, 2020），對閉環(huán)人員的心理狀況必須要關注。個體在閉環(huán)管理情況下，容易產(chǎn)生不安全感和不確定感，可能會對管理方產(chǎn)生不滿乃至憤怒。猜測和謠言的影響，高水平的焦慮等都可能對正常醫(yī)療及健康保障措施產(chǎn)生影響（Rubin & Wessely, 2020）。心理服務工作應與疫情防控、物資供應保障等一起，以建設性、有組織性的方式加入到整個閉環(huán)管理工作中。

醫(yī)院可依據(jù)其自身特點，未雨綢繆，制定出閉環(huán)管理期間的心理干預預案，預判可能發(fā)生的心理狀況及需要心理干預的情境，配備相應的干預措施，方便閉環(huán)管理。

在閉環(huán)管理期間，筆者的工作心得有：（1）組建以心理專家為中心的心理工作團隊，發(fā)揮網(wǎng)格化的作用，傳播心理學知識，不忽視任何個體。（2）作為外派人員需盡快適應新角色，尊重醫(yī)院并梳理其已有心理資源，與醫(yī)務部、護理部、后勤保障部、工會、宣傳科、社工部等緊密配合，搭建和諧的心理工作同盟，在閉環(huán)內消融疫情不安帶來的恐慌感，構建安全感。

本次心理服務工作以應激反應的理論、馬斯洛需求層次理論作為支撐，理論與實際相結合，因地制宜地發(fā)揮心理學的作用。如：對普通大眾，首先科普應激反應的階段特點，將應激反應正?；黄浯我陨畋Ｕ蠟榛?，滿足大眾的飲食和睡眠等基本需要；最后不斷增加人與人的交流，構建安全感和穩(wěn)定感。

針對閉環(huán)管理的具體心理服務內容和心理干預，從評估角度開展工作，有針對性地對重點人群和不同類型人群進行多層次、分階段、多視角心理疏導和心理干預，提供聯(lián)絡會診、心理熱線、個別訪談、團體訪談、線上支持等多種心理干預方式。閉環(huán)管理期間的心理工作需要考慮實際狀況，量表評估是一個比較快捷有效的方式，但需謹慎使用；干預技術需進行改良，以適應實際狀況。

心理工作者除了提供心理服務外，還可以承擔多種角色的工作，如收集各方的需求信息，聯(lián)系可解決問題的支持系統(tǒng)提供實際性的幫助。另外，心理工作者需進行自我照料，尋求支持系統(tǒng)，避免自身的職業(yè)耗竭。此期間筆者接受原醫(yī)院的支持，醫(yī)院從情感支持、工作指導、困難狀況的心理干預討論等方面均給予了建議，提供了強有力的支持系統(tǒng)。